text
stringlengths 7
8.21k
|
|---|
¡Muy buenas chicos y chicas! Esto es Medicina con Cabeza, yo soy Carlos y la verdad me gustaría que este podcast nunca lo hubiera tenido que hacer, pero me gusta ser honesto y como estoy con la preparación del MIR y aquí aprendemos medicina, pero también comento un poco cómo está siendo la preparación, estamos hoy a día 31 de diciembre, sí, he tenido que mirarlo, mirad como de cansado, desconectado estoy del mundo real, ¿no? 31 de diciembre, queda menos de un mes para el MIR y la verdad es que hasta hace una semana la preparación para mí estaba siendo súper llevadera, estaba estudiando todos los días súper contento, súper motivado, que eso, sigo estándolo, pero la verdad, cero estrés. Yo me levantaba, me ponía a estudiar, me ponía a hacer las preguntas y mi día a día iba perfecto. Hace una semana, no sé cómo, esto cambió y empecé a ver mal. Yo tengo miopía magna y estaba haciendo las preguntas y de repente dejaba de ver las preguntas. No conseguía enfocar. Y eso me produce muchísimo agobio, mucho estrés, etc. Acabé yendo a urgencias y me dijeron, mira tú, la verdad es que estás perfecto. Ves bien, tienes una muy buena agudeza visual. Evidentemente con gafas. Y ahí se quedó la cosa. Me dijeron que probablemente lo que estaba teniendo eran auras de migraña, porque yo tengo migraña con auras visuales y que probablemente estaba teniendo auras visuales de las migrañas. Y es verdad porque me dolía un poquito la cabeza, pero nunca me llegaba a doler como me suele dar la migraña en sí, ¿no? Y eso fue la semana pasada, pasaron un par de días y ya empecé a notar que esto se repetía, que me daban taquicardias sin venir a cuento, iba conduciendo y de repente me empezaban a dar taquicardias, palpitaciones y un día tuve que salir de la carretera, relajarme y respirar y dije, wow, ¿pero qué me está pasando? O sea, me me estoy volviendo loco yo hace dos semanas estaba por ahí tan tranquilo diciéndole a todo el mundo que me encontraba por la calle pues mira la verdad es que la preparación del MIR super bien porque me encanta estudiar estoy aprendiendo mucho tengo el podcast que me está yendo genial tengo nuevas ideas con el podcast de hecho en algún momento sacaré algún tipo de proyecto empresarial de aquí y tal. Y una semana después estoy que tengo que bajarme del coche porque me está dando una taquicardia. ¿Pero qué es esto? O sea, ¿qué está pasando? Pues sí, me ha pasado. Y quería contarlo porque son cosas que a veces se dejan ahí y que no se cuentan y que a lo mejor se las cuentas a tu novia, a tus mejores amigos o a tu familia. Pero como esto es un podcast que oye mucha gente, gracias a Dios, quiero también contar esta parte, ¿no? La parte de que estoy a falta de un mes de dormir, en mi casa las cosas van bien, con mi novia las cosas van de maravilla, mis amigos genial, estoy estudiando bien, los simulacros me están saliendo bastante bien, todo va bien. Y la pregunta es, si todo va bien, ¿por qué estoy peor que nunca? Y digo peor que nunca porque mentalmente nunca he estado tan mal. Todas las mañanas, a mitad de la mañana más o menos, me empieza un poco de ansiedad y empiezo a acostarme a ver las preguntas, se me duerme a veces los brazos, bueno, suelo dormirseme una mano o incluso la boca. ¿Y por qué? O sea, ¿por qué? Pues es el estrés. Y el estrés es así. Hay veces que piensas que no está, que para ti el estrés no existe, que es lo que me pasaba a mí. Yo estaba, me levantaba a las 7 y media, me iba al gimnasio, luego llegaba a las 8 y media, me ponía a estudiar, estudiaba toda la mañana, intentaba adelantar parte de lo de la tarde, comía, comía en 15 minutos y en vez de descansar las horas que me decía la academia, me ponía a estudiar y adelantarlo de la tarde para luego a última hora de la tarde escribir un par de capítulos, incluso grabar algún podcast, etc. Y esa era mi rutina todos los días, todos los días desde que empecé con la preparación del MIR. Cuando no fue hacer el TFG, cuando no fue presentar el TFG en el congreso al que lo llevé voluntariamente, etcétera, etcétera, siempre estaba haciendo cosas, vivía en una nube de estrés, pero yo no lo notaba, ¿y qué pasa? Pues probablemente todo ese estrés se haya ido acumulando dentro de mi cuerpo, y en este momento ha decidido explotar, y es curioso una cosa, la cosa que yo creo que es muy curiosa, es que cuando he parado ha sido cuando he explotado, y a qué me refiero, el viernes ese ritmo de 8 de la mañana a 11 de la noche haciendo cosas, ves un episodio de Modern Family y te vas a dormir y al día siguiente igual, igual, no puedes salir de esa rutina, es un ciclo, o sea, lo único que haces es dormir, ¿vale? Y trabajar. Y en el momento que paré fue cuando exploté, fue cuando exploté y necesitaba seguir estudiando. Llegó el momento que llegó el viernes y yo quería estudiar. Y decía, pero a ver, no puedes estudiar, estás hecho un cristo. O sea, te vas a morir. O sea, ves mal. Ahora tengo un acúfeno en el oído izquierdo que fui al otorrinio y me dijo que no, que seguramente sea estrés y que me desaparecerá. Perfecto, otra cosa más, ¿sabes? ¿Por qué me pasa esto? Pues por parar. Porque estaba con tantísimo estrés que en el momento que pare, exploté. Y entonces ahora lo que estoy intentando hacer es controlar mi estrés, manejarlo, darme cuenta que estoy estresado y obligarme a ir a dar un paseo por la mañana, ir a nadar un paseo por la tarde, llamar más a mis amigos, que los tenía un poco que te con queda, afianzar cosas y un par de conceptos que no tenía muy claros y que a lo mejor se caen, pero el gordo ya está vendido, el pescado ya está vendido, ahora lo importante es afianzar lo que ya tienes y pequeños conceptos que puedas introducir pues de maravilla, pero yo soy consciente de que no va a cambiar mucho lo que haga este mes lo que sí que va a cambiar es si me vuelvo loco en este mes o no entonces mi balance de la preparación del MIR maravillosa o sea he aprendido muchísimo estoy súper contento haré otro podcast el día antes seguramente del MIR pero he aprendido mucho lo he llevado muy bien toda la preparación. Los 17 meses. Yo soy el que a mis amigos les ha estado motivando. Les ha estado escribiendo más. Aunque ellos a mí también, claro. Pero era ese tío, ¿no? El que te motiva. El que dices, pero este tío como siempre está haciendo cosas. Y está contento. Ese era yo.
|
Porque claro, como no es una cosa que se hable abiertamente con la gente, piensas que el problema es tuyo, pero luego vas al médico y te dicen, no, no, pero sí, tú tranquilo, que he tenido a tres estudiantes del MIR esta semana que también se les está yendo la pinza. Y dices, ah bueno, ¿sabes? Entonces que sepáis que incluso las personas que aparentemente, como yo, estoy haciendo cosas de medicina con cabeza, estoy, tengo otras cosas a mayores en casa, ayudo pues en bastantes cosas en tema laboral, etc. Incluso las personas que a priori están muy bien estructuradas y lo están llevando genial, colapsan, colapsan y ya está, somos todos humanos, te va a pasar a ti, bueno mejor dicho, te puede pasar a ti, esperemos que no te pase, pero simplemente afróntalo, date cuenta de que es puntual, es una situación de estrés, cómo puedes manejarla, que es lo que estoy intentando hacer yo, pues estoy empezando a hacer más meditación, todos mis amigos que la hacen me lo han recomendado y no les he hecho ni caso porque voy a perder 15 minutos haciendo esto, en 15 minutos grabo un podcast y lo edito, que maravilla, ¿sabes? Pues sí, tengo que meditar, tengo que pasear, tengo que volver a hacer deporte que en la última temporada lo he dejado, tengo que cuidarme a mí mismo para que el día del MIR esté yo al 100% y así pueda sacar mi conocimiento a relucir, porque por mucho que me Y todos podemos colapsar. Lo importante es controlar lo que puedas controlar, darte cuenta de que estás colapsando y sobre todo intentar mejorar. Y es lo que voy a intentar hacer yo durante este mes. Así que la semana que viene habrá un capítulo nuevo no sé cuál es que los tengo programados y el día antes del MIR grabaré un capítulo para ver si este mes he conseguido controlar mi estrés controlar la ansiedad controlar mi somatización y contaros pues cómo me veo para el MIR nada más un abrazo muy fuerte os quiero mucho feliz año y que ya hemos llegado a los 100.000 reproducciones, que me había olvidado, es verdad. Imagínate, he llegado a las 100.000 reproducciones, que es una locura, para mí es un número enorme, pero enorme, enorme, enorme y tampoco me produjo alegría cuando al principio cuando tenía 20 reproducciones al día era como wow 20 personas me han escuchado y ahora mismo tengo tanto estrés que es que me dices oye mira que ha venido aquí yo que sé la mayor farmacéutica del mundo y dice que tu podcast es maravilloso y que quiere llevarlo a nivel internacional en 370 idiomas si es es que existen 370 idiomas. Y probablemente no me alegraría, porque no estoy al 100%. Así que un abrazo muy fuerte, espero que estéis genial, vosotros que podéis. Ánimo para los exámenes, ánimo para el MIR, ánimo para lo que sea. Y sobre todo que disfrutéis con la familia, que empecéis genial el año, que tengáis unos propósitos muy buenos y sobre todo que los cumpláis, que es lo más importante y nada, nos vemos la semana que viene con un capítulo nuevo. Un abrazo.
|
Hacemos la insurrección de la USA para ayudarte a salvar. Aprovecha los salarios cuando cubres tu casa y tu viaje. Descubre cómo ayudamos a los miembros a salvar en medicina que están disponibles para todos los profesionales de la salud y todo el personal en formación de la residencia médica en Colombia. Cuáles son los peros, qué cosas son buenas, qué cosas son malas por quedarse en Colombia. Ya hemos hablado de todo eso con varios residentes. Lo que no hemos hablado es el paso que va antes de la residencia, que es el servicio social obligatorio o o el rural y como estudiante de medicina yo siempre tuve dudas acerca de esto. Quienes lo hacían, cuántas personas lo hacían, cuál era mi probabilidad de hacerlo exactamente, qué era, era bueno, era malo, me pagaban o no me pagaban, qué tan difícil era, qué tan preparado estaba yo. Así que decidimos hablar con uno de nuestros residentes de medicina interna de la Fundación Cardioinfantil, quien es Pablo Sarri, para hablar sobre el rural. Entonces comenzamos a hablar de muchísimas cosas, desde si es bueno hacerlo, malo hacerlo, si él lo recomendaría, cómo ha cambiado durante el tiempo y muchísimas otras cosas más. Como siempre dejaremos los links de cada sección del video en la descripción. Si les gusta este video, si les gusta que habláramos con otras personas acerca del rural, déjenos un comentario, un like, suscríbanse y sin más, comencemos. Pablo, qué honor tenerte aquí en el canal, qué alegría. Para los que no te conocen, me gustaría que pronto comenzaras presentándote, quién eres, dónde estás en este momento. Bueno Santi, yo soy Pablo Daniel Sarria Mosquera, soy en este momento residente de segundo año de Medicina Interna en la Universidad del Rosario. Soy médico egresado en la Universidad del Rosario en el año 2015 en diciembre. Perfecto. Entonces ya R2 y pues a diferencia de muchas entrevistas que ya tenemos montadas en el canal, esta entrevista va a estar más orientada al paso antes de la residencia, que es el rural. Entonces acerca del rural hay muchísimos mitos y uno cuando está apenas en la carrera uno tiene como la imagen, uno no sabe muchas cosas, hay muchas cosas como conf sabe si todo el mundo tiene que hacerlo uno no sabe dónde le va a tocar porque uno siempre tiene esto de que a los de Bogotá no les toca a los de otras partes sí pero uno no sabe cuánto uno no sabe qué tan pesado va a ser entonces intentamos resolver esas dudas de poquito lo es, para de pronto los que no saben mucho al respecto, ¿pudieras explicarnos más o menos qué es el rural? ¿Qué es? Claro, Santi, el rural es un año que se hace después de que uno se gradúa como médico. La idea de hacer el rural acá en Colombia es que te entreguen la tarjeta profesional y uno pueda ejercer dentro del país. Ese es un requisito. Es un requisito y en mi época realmente muchas personas hacíamos rural. Te hablo de mi promoción, tal vez el 10% quedó exonerado del rural. Los demás quedamos con plazas rurales asignadas en todo el territorio colombiano. Actualmente sé que porque hay muchos médicos que se están graduando, digamos las promociones son de más médicos, hay más personas que están quedando exoneradas del rural. Entonces esas personas exoneradas son personas que obtienen, digamos, directamente la tarjeta profesional y el médico rural, después de terminar ese año, hace los trámites ante la Secretaría de Salud del departamento donde realizó el rural y para que valíen el tiempo que se hizo de rural y posteriormente te entreguen la tarjeta profesional y puedas ejercer. Ok, pero para aclarar, si uno, por ejemplo, queda eximido el rural, que vamos a entrar un poquito más adelante en quién lo exime y quién no, ¿uno ya inmediatamente le entrega la tarjeta o hay alguna otra cosa que uno tenga que hacer? No, cuando sale el listado y sale quiénes están exonerados, te indican unos documentos que debes adjuntar y en la página del Ministerio de Salud es como el diploma, el acta de grado, tu cédula y ellos expiden la tarjeta profesional, pero eso demora un tiempo casi de unas tres a cuatro semanas en que te entreguen la tarjeta profesional. La tarjeta te la pueden entregar en domicilio o puedes irla a reclamar al Colegio Médico Colombiano. Ok. Entonces, como tú decías, esto ha ido cambiando. Antes la gran mayoría se ha ido en rural y ahora, por lo menos yo con mis compañeros que ya se han ido graduando, yo he visto que en realidad es todo lo contrario ahora. Casi que el 10, 15% es lo que termina siendo rural. Pero, por lo que tengo entendido, eso no es así en todas partes. Depende de uno dónde estudió, depende de uno, también creo que si uno es de Bogotá o de otros municipios, ¿podrías de pronto elaborar un poquito de eso? Si tú no tienes, digamos, la posibilidad de tener a alguien que trabaje en una de esas y que te ayude a ingresar a hacer el rural, debes ingresar al sorteo del ministerio. En el sorteo del ministerio lo que tú garantizas es que todas las plazas que ellos están ofreciendo son plazas que tienen ese código único para cada rural que va a ingresar al sorteo y que te van a validar todas las plazas que ellos están ofreciendo son plazas que tienen ese código único para cada rural que va a ingresar al sorteo y que te van a validar tu año. ¿Listo? Eso digamos a qué va supeditado. Si cuando uno arranca a inscribirse en el rural, uno debe ingresar primero cinco hospitales en el territorio colombiano donde uno quisiera realizar el rural. Entonces, primero Hospital Fontibón en Bogotá, segundo Hospital Engativa en Bogotá y así llenas cinco espacios. Posteriormente, el segundo paso es ubicar los departamentos de Colombia, los 32 en el orden de tu preferencia y cada departamento tiene unas plazas rurales con sus números únicos de plaza y la fecha de ingreso de cada rural. Es importante que, digamos, los rurales de Bogotá, esos rurales tienen relación para las madres, cabezas de familia, para la población vulnerable y para, digamos, la población indígena. Si uno es, pues si uno vive acá en Bogotá y quiere ser rural, realmente va a ser muy complicado. Ok. Ok. Entonces, te tocó el rural. Mi primera pregunta viene siendo, ¿te sentías preparado? Porque a uno siempre le meten como miedo antes de cuando uno ya está cerquita de graduarse y uno comienza a darse cuenta de todas las cosas que uno no sabe, todas las cosas que uno de pronto no domina. ¿Esos pensamientos pasaron por tu cabeza o crees que con la formación que tenías ya estabas hecho? Santi, lo que pasa es que el rural es una experiencia completamente nueva y completamente diferente a todo lo que uno vive como estudiante de medicina y posteriormente como interno. El rural es una experiencia donde te vas a forjar el carácter, vas a tomar las decisiones tú mismo, vas a tener tu propia autonomía y vas a tener tú la responsabilidad sobre un paciente. Cuando uno se forma como médico, primero como estudiante de medicina y después como interno, las decisiones igual las va a tener el profe, las va a tener el residente, esas decisiones fuertes, digamos, para impactar sobre un paciente, las tienen ellos. Uno puede proponer y otras cosas, pero pues realmente que uno tome una decisión, uno empieza a tomar esas decisiones fuertes y que impactan cuando uno es médico rural. Si yo te hablo, si me sentía preparado al 100%, realmente no.
|
Digamos, hay algo muy importante y es que uno cuando se forma o le gusta mucho la clínica o te gusta la parte quirúrgica y en eso es en lo que mejor te desempeñas. Pero en el rural hay algo muy bonito y son los compañeros. Los compañeros te complementan eso que tú no sabes. Entonces uno no va al 100%. Te puedo decir que uno puede ir a un 40, un 50, incluso en un buen caso al 60%, pero ese 40imiento que tenemos, siempre va a estar la llamada de un amigo, siempre están los profes y ellos son realmente, digamos, ese espaldarazo que uno también puede necesitar en un rural y que te va a ayudar a forjar ese carácter y a tener la toma de decisiones. Sí, eso es algo muy bueno por oír porque yo escucho frecuentemente eso, que todo el mundo dice no me siento preparado, como que se me va a salir de las manos, pero pues al final de cuentas, como te dices, uno no va a estar solo. Aunque me surge la pregunta de ¿existen plazas en donde uno esté más solo que otras? Por ejemplo, ¿existe plaza en donde uno esté uno y la enfermera versus uno y sus dos, tres otros médicos? Bueno, te voy a contar desde mi experiencia. Mi rural fueron nueve meses en Puerto Leguizamo, nueve meses con ocho compañeros rurales, dos médicos generales, uno de ellos ejerciendo como coordinador médico y pues uno se siente muy acompañado, uno realmente se siente muy acompañado porque si te llega algo que no sabes, golpeas la puerta de un consultorio de un compañero, preguntas y pueden resolverlo o lo que te comentaba anteriormente, llama a un profe y puede resolverlo. Pero mis otros tres meses fueron en una vereda en Puerto Ospina, una vereda a las orillas del río Putumayo donde estaba yo y estaba el auxiliar. Y éramos los dos contra todo y habían 10 días al mes que él tomaba de vacaciones y yo me quedaba completamente solo. Entonces, sí puede pasar, sí puede pasar que uno quede completamente solo, que uno quede en disponibilidad de 24-7. Pero Santi, uno realmente en esos momentos, uno siempre tiene algo para hacer. A uno realmente las cosas y lo que uno aprendió durante la carrera como que se ilumina en ese momento y uno puede empezar a resolver esas situaciones. Obviamente hay situaciones que van a trascender a lo que uno sabe y eso puede llegar con cierta frecuencia. Entonces, pues la activación de las remisiones, siempre comentarle a algún superior lo que uno está viviendo para mirar cuál es la mejor manera y la mejor ruta para ese paciente que, digamos, trasciende a lo que uno sabe y a lo que uno puede manejar. No solamente, digamos, en esas plazas es que uno no tenga el conocimiento de manejarlo, sino que no tienes los insumos para manejarlo. Entonces, digamos, también eso es algo que esos pacientes se benefician de unas remisiones tempranas. por lo menos hablando desde la Universidad del Rosario, Meder y Fundación Cardioinfantil, son dos de los hospitales que más insumos van a tener de lo que uno pueda pedir. Entonces, ¿nos podrías dar como algunos ejemplos? Como de algo que tú durante tu carrera tú podías pedir o un medicamento y estaba disponible y de pronto en el rural como que ya no. ¿Tienes algún ejemplo en donde eso fue como clave? Bueno, te voy a contar desde Puerto Ospina, porque digamos cuando yo estuve en Puerto Leguizam, mi medicamento más fuerte era ceftriaxona. Entonces, pues digamos que uno con ceftriaxona puede cubrir varias cositas y quedan bien cubiertas. Adicionalmente, había veces que teníamos ampollas de banco, entonces pues tú ahí ya estabas montado. Pero lo que pasaba en Puerto Espina era realmente diferente. Era pues una vereda donde los medicamentos que yo tenía era todo vía oral y el medicamento más fuerte venía siendo amoxicilina, tenía cefalexina, entonces pues ahí se te quedaban por fuera pues varios cubrimientos. Recuerdo mucho una vez que sobre las horas de la madrugada golpearon en la ventana. Yo ahí dormía en el puesto médico porque era una disponibilidad 24-7 y era un muchacho que venía con fiebre, estaba taquicárdico y tenía dolor en la fosa ilíaca derecha. Y dije, este muchacho va a tener una apendicitis. Este muchacho tiene una apendicitis y toca remitirlo ya. Y a esa hora, pues que contesten de remisión es complicado. Y las remisiones desde allá salían en lancha. Entonces yo realmente no tenía nada para ofrecerle a él sino esos medicamentos. Pero cuando yo me fui para allá, mis compañeros de Puerto Leguizamo me dijeron, como usted allá no va a tener nada, llévese entonces estos medicamentos para usted. En caso de que le dé una gastroenteritis, de que le dé algo, usted tiene que irse cubierto. Entonces recuerdo que ellos me empacaron unas pastillas de metronidazol, nada en ampolla, solo vi a oral, pero me empacaron unas pastillas de metronidazol y pues yo ese metronidazol que era mío se lo di a él y le dije como había llevado también unos analgésicos para mí, se los dejé a él y le dije como no, o sea, pues hay que remitirlo, le comenté lo que era, posteriormente me contestaron del sitio de remisión, la lancha la enviaban a las 8 de la mañana, entonces pues yo tuve al muchacho toda esa madrugada en el puesto de salud y me quedé con él, le di su antibiótico, le di mis analgésicos a él, porque pues realmente allá no contábamos con mucho más. Pero claro, o sea, eso pasa, que uno tenga que trabajar incluso con las uñas. No sé ahora qué tan frecuente sea, porque esta experiencia te la cuento de hace cuatro años, pero sí sucedía. Ok. ¿Y hubo algún momento, ya sea por insumos o por alguna otra cosa, que tú sentiste que se te estaba salota la rinitis y ese era un lugar donde la temperatura, la sombra era de 42 grados centígrados y la humedad era altísima. El aire acondicionado se dañaba y cuando yo prendía el ventilador se me caían todos los papeles de las remisiones, las papeles de la historia clínica, entonces pues obviamente eso a uno empieza a colmarle la paciencia. Adicionalmente, en esa vereda en Ospina, yo no tenía agua, sino que yo me bañaba con el agua llovida, entonces yo dependía de que lloviera para poderme bañar, para poder cocinar y demás cosas. Entonces como que todo eso te juega y obviamente hay momentos en el que uno se levanta y pues no se levanta del mejor genio por todo eso que trasciende alrededor tuyo, ¿listo? Pero algo muy importante es que para eso, esa es una experiencia que para uno es pasajera y las personas del rural tienen que vivir eso día a día. Entonces uno siempre debe entregar lo uno, porque como sea, tú eres un pasajero de la vida y estás ahí por un corto tiempo. Entonces, darles a ellos siempre lo mejor. Me acuerdo mucho de una experiencia. Yo sé que muchos no habrán escuchado esta vereda, pero se llama una vereda Aguas Negras. Esa es una vereda que quedaba río arriba, 30 minutos de Puerto Ospina, y ellos llegaban todos los fines de semana que el médico los viera. Entonces eran pacientes que realmente muchos de ellos vivían de los cultivos de coca. Y llegaban al médico y no llegaban uno o dos, llegaban en lanchas.
|
Y yo recuerdo que ya una vez cerrando el puesto de salud, porque yo quitaba el candado y ponía el candado. Entonces, llegó un señor que venía tomado. El señor le pegaron un machetazo y el pulgar, se lo bajaron completamente, el quedó sin pulgar y llegó al puesto de salud con el pulgar en una bolsa y con la mano llena de sangre. Entonces, pues uno, ¿qué más puede hacer con eso que limpiar la herida, afrontar los puntos, disminuir el sangrado, darle amoxicilina o cefalexina porque yo no tenía nada más en ese momento y poderlo remitir. Entonces esas son cosas que a uno se le salen de las manos. O sea, uno ahí no tiene más campo de acción que hacerlo lo que te digo. Secar la sangre, afrontar los puntos, lavar la herida, cubrirlo con antibiótico y poderlo remitir. Ahí no hay otra cosa que uno pueda hacer. Realmente no hay nada más. Ok. Y creo que me gustaría por un segundo hablar de lo que comentaste brevemente, de que como el estilo de vida, o sea, ¿cómo cambió tu estilo de vida? Tú estudiaste en el Rosario, ¿correcto? Aquí en Bogotá versus irte allá. O sea, pues ya nos comentaste que te tocaba cocinar, para recoger el agua te tocaba esperar a que lloviera. ¿Qué otras cosas cambiaron en ese estilo de vida drásticamente? Yo le agradezco mucho este rural a una muy buena amiga que es Camila Aguirre, ella es residente familiar de la Universidad Javeriana y ella fue la que me impulsó a mí a tomar el rural. Yo no lo iba a hacer. Tú buscas Puerto Leguizamo en Google y te sale el selva, te sale que había matanzas de la guerrilla, te sale pobreza, te sale hambre, te sale desnutrición, te salen cosas a las que uno, digamos, nunca se ha enfrentado y que a mí me daba miedo, me daba miedo, me daba ansiedad de estar en un lugar tan lejos y mi vida empezó a cambiar desde que salió Puerto Leguizamo porque yo tenía telefonía Tigo en ese momento y allá solo entraba Claro. Entonces, el momento en el que yo dije, como no, me toca cambiar de celular, me toca empezar a hacer cosas, yo tenía que hacer cosas ¿Pero te tocó llegar en lancha y esa lancha demora en llegar al Eguizamo 7 horas. En la mitad del camino, cuando llegas a Puerto Espina, te bajas, almuerzas y estiras las piernas y continúas la otra mitad del trayecto. Esas son las dos maneras de viajar. Si tú escoges la lancha, uno debe viajar con bufanda, debe viajar con un saco, ojalá con capota, porque la lancha viaja a una buena velocidad, el frío es impresionante. El frío es impresionante, la posibilidad de que te entre algo en el ojo también está, entonces pues uno o con gafas y gorra, o gafas y capota eran las maneras de viajar. Yo pues como me iba a vivir un año, mandé dos maletas por satena de 20 kilos y pues yo realmente me fui en avión, Santi, o sea, yo decía como para mí es muy tenaz, 15 horas en bus y después 7 horas en lancha, eso no puede ser, es mucho. Pero mi compañera Camila, ella sí lo hacía así, Camila es muy, muy guerrera y ella lo hizo así. Me decía, esa es una experiencia muy bonita, pero para mí era realmente algo incómodo. Yo nunca tomé el viaje de Puerto Asís, de Bogotá a Puerto Asís en bus, ni tampoco lo tomé todo ese trayecto en lancha. Ok. Eso me cambió la vida, me cambió la vida el calor, me cambió la vida la humedad, me cambió la vida, ¿sabes qué? En Puerto Ospina la bebida que había era avena. Entonces tú desayunabas carne, arroz y avena o almorzabas también pollo, arroz y avena, pero todo era con avena y tú tenías 40 grados, humedad y tenías la avena y entonces pues era avena o avena. Un año comiendo avena. Claro, claro. Sí, sí, sí. En eso, en eso pues claro, yo tenía a mis compañeros, Y ya que me cuentas esto de los cines, ¿tú cómo pasabas el tiempo ahí cuando no estabas en guardia? Entonces nos íbamos al gimnasio, primero íbamos caminando, luego empezamos a trotar y pasábamos en el gimnasio casi que tres horas. Entonces, claro, llegábamos al gimnasio seis y media, estábamos hasta las nueve y a esa hora pues nos devolvíamos caminando. Entonces llegábamos a las diez de la noche casi a la casa, nueve y media, comíamos y cada uno se acostaba a dormir. Esa realmente era la rutina que hacíamos siempre. De pronto era un poco más difícil los fines de semana que uno tiene libres porque pues uno como sea en la consulta o en urgencia se distrae, pero pues cuando uno está libre, pues digamos uno como que qué más hace. Entonces nosotros, pues eso realmente lo fomentó fue Camila, mi compañera, era como viajemos por aquí cerca, vámonos a Cecilia Cocha en lancha, por allá salen los delfines rosados. Entonces empezamos a cuadrar como varias expediciones. Yo realmente era, digamos, el menos guerrero de cualquier cosa. Ellos se iban descalzos, se subían a las lanchas, llevaban sus cuerdas, sus sombreros, y yo después aprendí a hacer eso. Después yo aprendí a hacer eso, y claro, y entonces cada fin de semana se convertía en la oportunidad de salir a algún lugar cerquita y conocer. Pero entonces, no es de acá que uno va a conocer el centro comercial o vamos a aquel restaurante, no. Allá íbamos, vamos a ver los de fines rosados. Vamos a ver el árbol de no sé qué. Entonces íbamos todos como un grupo y eran muy bonitas esas expediciones que hacíamos. Es un plan muy distinto a lo que uno puede hacer en la universidad. Completamente diferente. Es completamente diferente. Es una vida completamente diferente. Pero todos los rurales, pues entendiendo que los de Bogotá claramente no, pero ¿tú crees que en todos los rurales, hablando de manera general, existe esa posibilidad? ¿O hay algunos un rural así como guerrero, como llaman. Hay varios rurales. Hay varios rurales y cuando yo me puse a revisar esos 32 departamentos, yo lo primero que hice, Santi, fue ubicar en los primeros puestos Bogotá, Cundinamarca, Boyacá, cosas cerquitas, porque yo no soy, digamos, o pues yo no era muy amigo del calor, ni de la humedad, ni de los bichos, ni de nada de eso. Pero bueno, ahí aprendí. Ahí aprendí. Sé de varias historias de compañeros míos con rurales fuertes, como fue en Arauca, en Calamar, en Guaviare, hay rurales en Chocó que también son bastante guerreros, algunos también en Florencia también tienen ese estilo, en Amazonas, en Leticia. Sí, realmente hay varias partes donde puede haber un rural así. Ok. Y algo que no te pregunté, era, tú antes de meter estos puestos, ¿tú querías ser rural o eso no estaba en tus planes? Bueno, yo te voy otra vez a comentar.
|
Pero cuando yo fui interno, tuve la gran oportunidad de conocer a un profe mío que se llama Julián Arenas, él es ahorita urólogo, y él sí me comentaba que muchos de los errores de nosotros los médicos era ir tan rápido en la vida. O sea, como la vida no es una carrera contra nada, en la vida hay que vivir cada día, hay que disfrutar cada experiencia porque cada experiencia te va a aportar algo. Entonces a mí esas palabras del doctor Arenas me quedaron muy, muy claras. Y algo que él me decía es como usted tiene que hacer rural y disfrutar el rural. Me dijo como usted el rural le va a permitir forjar el carácter, aprender la toma de decisiones, volverse una persona autónoma y volverse una persona completamente responsable de sus pacientes? Porque allá no va a estar el profe, allá no va a estar el R grande, allá realmente tú estás con tu conocimiento, eres dueño de tu propia firma y la responsabilidad que adquieres es una responsabilidad grande. En ese momento yo dije, voy a ser rural, voy a ser rural y realmente hay varias universidades que te dicen cómo es que realmente si uno no hace rural es como seguir siendo un interno pero ahora de 13. Yo que te cuento que hice rural, me parece que eso es así, me parece que en el rural todos cambiamos mucho, tanto como personas como profesionalmente. Y eso sirve mucho para el resto de la vida realmente. Esa es una experiencia muy bonita que vale la pena que se haga. Yo sé que un año puede ser mucho tiempo, pero como les decía, cada etapa tiene su final y somos pasajeros. Somos pasajeros en un pueblo y somos el alivio de muchas personas en ese momento. Ok, sí. Y yo también he visto mucho lo que tú dices. Uno sí ve la diferencia entre un R1 que hizo el rural y un R1 que no lo hizo. No tanto en términos de conocimiento, sino en conocimiento. Hagámoslo. Claro, es la confianza. Es esa, sí, hagámoslo de una, pidámoslo, no sé qué. Claro, es tener esa gallardía de la toma de decisiones. Eso te lo da el rural. Ok. Con eso en mente y teniendo en cuenta que los rurales creo que han cambiado un poco. Antes, por ejemplo, creo que se podía hacer seis meses en lo que llamamos zona roja. Zona roja. Ahora creo que todos son un año. ¿Qué recomendación le darías de manera general a los médicos? ¿todos deberían ser rural? o si esta es tu meta ¿cuáles serían tus palabras? Mira yo Santi pienso que todos deberíamos ser rural todos deberíamos ser rural porque eso es una experiencia de vida. Creces profesionalmente y creces personalmente. Cuando uno mira de frente y tiene la posibilidad de vivir lo que las personas de los rurales viven a diario, uno realmente lo que quiere es sacar lo mejor de uno para que esa población esté lo mejor que se pueda estar. Eso te lo dan los rurales. Hacer un rural en Bogotá es completamente diferente. Sigues viviendo en tu casa, tienes tus comodidades, estás en hospitales donde tienes lo que tú quieras. Si te duele la barriga, tienes el tag de abdomen contrastado, te resonan. Cuando te vas a esos lugares, tienes la semiología, tienes lo que aprendiste o lo que aprendimos en los del pensum anterior en quinto semestre con el doctor Domínguez, lo que vimos en sexto semestre después. Y uno esas herramientas debe utilizarlas. La semiología, digamos, no se debe porque cambiar por los exámenes. Eso es fundamental y eso te lo va enseñando el día a día en esos lugares. Cada día es una experiencia nueva para aprender. ¡Gracias! ¡Suscríbete al canal! Adicionalmente, tú en esos rurales te vas a enfrentar a cosas en las que en Bogotá no te vas a enfrentar. Un accidente ofídico, digamos acá llegan los pacientes en dengue grave, pero pues llegan remitidos. Pero allá tú haces el enfoque desde un paciente entonces que tiene ictericia y que tiene petequias y entonces como tú tienes que enfocar el paciente, tú tienes que mirar por qué puede ser dengue o cuáles son los diferenciales de esa ictericia y esas petequias. Entonces realmente uno, digamos, ponerse la camiseta como se dice coloquialmente, es lo que te enseña el rural y esa toma de decisiones te la da el rural. A mí me parece que esa experiencia es muy bonita y no se debería perder. Yo sé que ahorita hay muchos compañeros y muchos internos que han rotado conmigo y que me han dicho como yo quiero hacer rural, pero muchas veces ellos terminan y salen sin rural. Entonces, bueno, digamos que son cosas que ahorita se están perdiendo, pero si uno tiene la posibilidad de hacerlo, es mejor hacerlo. Esa es una experiencia realmente inolvidable. Ok. Me imagino que deben haber muchas experiencias memorables de eso. Porque siempre, siempre que yo hablo con alguien surural, puede sacar unas cinco cosas que le pasaron, que alguien le regaló una gallina, o que alguien le regaló una vaca, o que trajo la serpiente que lo mordió. A mí me regalaron un cerdo. Me regalaron un cerdo, sí. En Puerto Espina me regalaron un cerdo. Me llevaron el cerdito con una cuerda y fue como, doctor, mire, estamos muy agradecidos con usted y le traemos este cerdo. Será un cerdo grande. Y yo, ¿ahora yo qué hago con el cerdo? De esos de... Sí, grande. Grande, grande ese cerdo. Y yo decía, pero ¿y yo ahora con este cerdo, yo con qué lo alimento, yo dónde lo tengo, cómo se cuida un cerdo, empezando por ahí. Y claro, ellos eran como, para que usted lo engorde, doctor, y cuando quiera lo mata, se lo come, hacemos una marranada, como se decía allá, y pasamos un rato. Bueno, esa es una anécdota bien divertida porque yo decía, ¿y ahora yo qué hago con este animal? Pero quiero saber, ¿tú te quedaste con el cerdo? Yo tuve el cerdo como tres días y yo dije, bueno, ¿y ahora yo qué hago con este animal? Porque yo dije, si yo lo devuelvo, ellos pueden pensar que está siendo grosero de mi parte, que yo no quiero tenerlo. Entonces yo realmente lo que hice a los tres días fue llevármelo con un vecino y le dije yo quiero que usted cuide aquí al cerdo, que le dé comer, si quiere yo le pago el sustento del cerdo y cuando usted me diga qué podemos hacer con él, pues usted toma la decisión y perfecto. Entonces pues tuve el cerdo allá donde el vecino. El cerdo vivió hasta los tres meses que yo duré en Puerto Espina. El cerdo vivió ahí. Ya después yo me fui, me fui a despedir del animal. Y uno termina cogiéndole cariño porque entonces yo desayunaba, yo desayunaba donde el señor. Y decía voy a pasar a ver a mi cerdo. ¿Te pusiste nombre? El cerdo se llamaba Paco. Se llamaba Paco el cerdo. Entonces, bueno, esa es una anécdota bonita. Ya después yo me fui para Leguizamo nuevamente. Creo que el cerdo se lo comieron hacia diciembre. Y bueno, esa fue una anécdota bonita.
|
Entonces yo decía, bueno, unas por otras, 21 días en sol, humedad, estando solo con el auxiliar y siete días me voy a Bogotá, veo a mi familia, me recargo, súper bien. Pues imagínate que nos faltaba tal vez una hora para llegar a Puerto Espina en el río Putumayo y la lancha se varó. Se varó la lancha. Y esas lanchas tenían unos horarios de subida, o sea, río arriba y unos horarios de bajada. Y nosotros no estábamos como en ningún horario para que pasara otra lancha. Estábamos en medio del río y en medio del río no funcionan los celulares. Ah, o sea, se borró la lancha en pleno viaje. En pleno río. Como al final de... Claro. No, no, no. En pleno río se borró la lancha. Estábamos a una hora del destino. A las orillas del río realmente pues lo que había era pura selva. Entonces pues nos quedamos ahí a la deriva en la lancha. Nadie tenía señal de celular. Y entonces yo dije, bueno, ¿y ahora qué hacemos? Entonces, pues, todo el mundo estaba muy tranquilo porque ellos son, pues, ellos son de allá. Estas son personas de allá y ellos saben que esas cosas pasan, saben que en algún momento se soluciona. Pero yo tenía ansiedad. Yo estaba por perder la cabeza y decía, ¿cómo así? Estamos perdidos en el río y entonces ahora ¿para dónde vamos? ¿Qué hacemos? ¿Para dónde cogemos? Y todos eran, pero tranquilo, acá no pasa nada. El caso es que una hora después pasó la ambulancia, la lancha ambulancia que iba para el hospital, entonces pues la paramos, les dijimos que por favor enviaran una lancha que para que pudiéramos nosotros, pues, continuar el viaje. Y una hora después tal vez llegó la lancha. Entonces, claro, pues, todo mundo pasándose en mitad del río a la otra lancha, pero, o sea, ni siquiera las pegaban, no las juntaban. Las lanchas estaban separadas, que te digo yo, tal vez un metro, dos metros. Y todo mundo pasando su trasteo otro lado, y yo con esa maleta grandota, alzándola, ni siquiera la podía alzar, me tocó pedir ayuda para poderla pasar, y luego yo tirándome a la otra lancha, saltando eso, yo, no, Dios mío, yo ya estaba ahí como bien jarto, bien aburrido, yo decía, Dios mío, esto me va a acabar, o sea, esto va a poder terminar. Llegamos como tal vez dos horas y media o tres horas después a Puerto Espina, que era lo que teníamos presupuestados. Y claro, pues yo llegué con esa desazón de me varé, me tocó pasar la maleta a la otra lancha, pasarme yo. ¿Qué tal si nos hubiéramos varado más de noche, entonces, ¿qué hacemos? Entonces, claro, esa es una experiencia, esa es otra anécdota bien, bien interesante, el hecho de uno tener que bañarse con agua de lluvia, eso implica que día que no llueve, uno tiene que esperar que al otro día llueva, lo que no llovió ese día. O sea, tú solo te bañabas los días que llovía. O sea, yo tenía un tanque grande, ese tanque tal vez era de unos 5 litros, yo creo, y ahí a veces llovía durísimo, llovía tan duro que ese tanque se alcanzaba a llenar. Entonces, pues yo con ese tanque lleno, lo que hacía era poner encima como una malla para que no le cayera nada sucio y poderme bañar con el agua, pero yo sí me acuerdo mucho una vez que no llovía, no llovía y estaba seco y yo al otro día tenía solamente para ese baño y no más y me bañé y no llovió y yo tenía el vuelo para Bogotá como tres días después y yo dije miércoles, entonces yo ya llevaba como tres días, yo dije tres días sin bañarme, ¿cómo voy a hacer? Y me comentaron unos habitantes de ahí de Ospina, como doctor, por acá hay unos caños, si quiere los llevamos y ahí es donde se baña la gente. Y yo dije, pues bueno, pues hagámosle. Nos fuimos a los caños a bañarnos y el agua cristalina, muy bonita, me quedaba un poco lejos, quedaba tal vez a unos 25 minutos. Yo no entendía por qué eran caños, porque yo dije, no, pues un caño debe ser un agua. Porque un caño es el agua. Claro, un desagüe, un desagüe, pero no. Ellos les decían los caños para que gente como yo no fuera a sus lugares a quitarles el agua a ellos. Entonces, claro, ellos me llevaron, ahí pude bañarme, realmente estuvo bien. Realmente lo que pasaba en esos caños era que habían tablones que eran unos peces que producían electricidad y en ese momento a mí me pasó muy cerca uno y yo como que, uy, o más bien que llueva o no me baño más. O me baño, me electrocuto. Exactamente, sí, esa fue otra experiencia que fue allá bien bonita. Allá, digamos, había un señor que recogía la basura y era un viejito, ese señor tendría tal vez unos 70 años y él pasaba recogiendo la basura puerta a puerta. En un momento el señor se enfermó terriblemente, terminó en Puerto Asís y nadie recogía la basura. Entonces terminamos quemando la basura. Yo pues nunca había quemado basura, no tenía ni idea uno que podía quemar, que no podía quemar. El caso es que yo cogí como toda la basura, la tiré en un rincón que teníamos allá del puesto de salud y la quemé y había un aerosol. Yo no me di cuenta de ese aerosol, obviamente eso estalló. Y claro, pues todo el mundo llegó al puesto de salud a ver a mí qué me había pasado y qué era lo que había explotado. Entonces ellos fueron como, doctor, nosotros nos encargamos de quemar su basura, usted no haga eso porque mire que hizo explotar eso. Yo no me di cuenta del aerosol, pero pues desde ahí ellos me ayudaron con todo eso. Esas experiencias de Puerto Espina realmente son anécdotas muy bonitas. Ya en Puerto Leguizamo éramos más médicos, un centro de salud, digamos, con muchas más cosas que en Puerto Espina. Y pues el hecho de no estar acompañado, eso ayuda bastante. Allá también habían anécdotas, anécdotas del tipo que yo hice turno el 31 de diciembre porque yo dije yo voy a extrañar mucho a mi familia, yo prefiero estar con la cabeza ocupada, estar trabajando, entonces me ofrecí hacer turno el 31 y sí recuerdo que una señora, llegó primero un señor con un dolor en el pecho y venía cubierto en una cobija y es que me duele el pecho y desde hace cuánto le duele, no, que 10 minutos y me duele aquí, se me Y no dijo nada. Y el señor, al otro día se fue. Eso sí, estuvo estable todo el tiempo, hablaba, se movía, pero pues era, señor, por favor, quédese quieto. Pero bueno, ese fue también una anécdota bonita. ¿Todas las remisiones eran en avión? No.
|
Siete horas a puerto así. Usualmente maternas, usualmente esos pacientes que pensamos en apendicitis, ellos se iban de una en lancha. Pacientes con cuadros sugestivos de colesistitis se iban también en lancha. Obviamente ahí también está que uno como médico debe interceder por los pacientes. Yo me acuerdo ahorita un caso de una paciente. Ella estaba en lancha y ella estaba pescando y tenía el cabello largo. Y me dijo como yo me acerqué un momento al motor de la lancha y tenía el cabello suelto y las aspas de ese motor le agarraron el cabello y le arrancaron el cuero cabelludo. Mira, la señora realmente llegó con la calota expuesta al puesto de salud y con su cuero cabelludo en una bolsa. Entonces, pues uno hay que hacer, o sea, pues uno lava, realmente la lavamos súper bien, se cubrió con antibiótico, se le puso un vendaje en la cabeza y pues iniciar trámites de remisión para que la viera cirugía plástica. Yo me acuerdo que de esa señora nos dijeron de la EPS, como pues envíenla en lancha porque pues ella está bien. Sí, sí. Realmente no. Entonces, pues ahí hablamos, intercedíamos para que la señora la mandaran en avión. Y a la señora la mandaron en avión, se fue en avión a Pasto. Ella se fue remitida a Pasto. Nosotros por avión remitíamos a Bogotá, a Pasto o a Cali. Según nos aceptaran las remisiones. ¿Y tú cuándo remitías? Porque yo hablando con unos amigos que ya están en rural. cuando ellos remiten, por ejemplo, una ambulancia, ¿se van ellos en la ambulancia? ¿Cómo se manejaba eso? ¿, por acompañar el viaje en lancha. Cuando se remitían en avión, realmente ya no, o sea, en avión, ellos venían en ambulancias medicalizadas y se iban con el médico de la ambulancia. Nosotros lo que hacíamos era acompañar el trayecto del aeropuerto desde el hospital al aeropuerto. Ok. Ok, ok. Entonces, me contaste ya varios ejemplos como fuera de casos clínicos y el del señor apuñalado y la... ¿Hay algún otro caso que sea raro que uno vea aquí en Bogotá o que a ti te llamó la atenciónita que nosotros teníamos de reanima mientras llamábamos al conductor de la ambulancia porque ya nosotros no teníamos rayos X, sino que nos tocaba llevarla al hospital naval a tomarle los rayos X. medio, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que tenía un problema de estómago, que ya toca intubarla, toca, mejor dicho, hacer todo. Y en ese momento nos llamaron del hospital Naval a que usáramos los rayos X. La señora no cabía acostada en la camilla de la ambulancia. Entonces tocó bajar la camilla de la ambulancia, adecuar el piso de la ambulancia, subir a la señora ahí y el conductor de la ambulancia no contestaba, y no contestaba, y no contestaba, y no contestaba, y el gerente me dijo, ¿cómo usted sabe manejar carro? ¡Gracias! En cada par de botas de Tecovas, puedes esperar calidad de la mano, confort de la primera mano y estilo occidental sin tiempo. Las botas de Tecovas siempre son hechas de bovina premium y leathers exóticos, y con resuelos ocasionales que durarán un vida. La mejor manera de comprar botas es en tu local store de Tecovas, donde te verás con el olor de leathers frescos y un sonido amigable. Vete, agarra una fría, él me ayudó en ese momento. Él fue conmigo, nos fuimos al hospital. Yo le dije, váyase usted con la señora. Se fue con unos auxiliares. Yo manejé la ambulancia hasta allá. Tenía hemotórax bilateral, bilateral la señora. La devolvimos al hospital y entonces él quería ser cirujano en ese momento. Él ahorita es residente de cirugía en la nacional. Y entonces fue como, bueno, no, esta señora entonces nos toca pasarle los tubos de tórax y reanimarla. Y la señora era tan gordita que nos tocó acostarla en dos camillas. Y entonces dijimos, pues, usted páselo de un lado y yo lo paso del otro. Y entonces los auxiliares nos ayudaban a tenerle pues todo ese tejido adiposo que era bastante abundante. Y ese tejido adiposo atrás venía y se nos caía, nos ocluía los tubos. Y entonces fue como, no, y un auxiliar, ellos allá son una nota, son muy buenos y eran como, nosotrosemos pedazos de cinta de enmascarar doctores y retraemos todo ese tejido para que ustedes pasen los tubos así lo hicimos cuatro personas ahí y con cinta de enmascarar y la cinta se pegaba a las patas de la camilla para poder pasar los tubos de tórax de ambos lados. Eso fue bien difícil. Menos mal, eso pasó temprano porque esa señora esa misma mañana se fue para Cali. Yo me acuerdo que de Cali nos llamaron esa noche a decirnos que quienes la habíamos atendido y nos dijeron, ¿cómo ustedes le salvaron la vida a esa señora? Porque esa señora, si no se le hacía eso, la señora se moría. Entonces Entonces esa fue también una anécdota bonita. Algo que también pasaba allá era que allá habían bichos por todo lado. Entonces cuando uno iba a intubar un paciente, lo primero era como, no hay bichos, cerremos las ventanas, porque hubo una vez que intubando pacientes, habían tantos cucarrones en el bombillo que eso te empezaba a letear en la cara y entonces pues uno como pasaba estuvo así. Entonces, claro, son situaciones difíciles. Eso uno no lo va a vivir en Bogotá, no lo va a vivir tampoco en lugares acá cercanos, pero esas experiencias son chéveres de contar. Eso realmente es una anécdota bonita, como te decía.
|
Claro, y eso pasaba, entonces tú veías a veces la sala de reanima llena de bichos y pues ahí tocaba hacerlo, porque pues uno no iba a pasar el paciente a entubarlo en otro lado porque ahí habían cucarrones y pues claro, tocaba con la luz prendida y esos bichos pues empezaban a revolotear y cómo se pasaba el tubo. Entonces ahí siempre se tenía la ventana cerrada de reanima por la posibilidad de eso, de entubar los pacientes y pues en un ambiente libre de cucarrones. No. Y creo que tú una vez me habías comentado también a propósito de la intubada que tú estabas intubando y creo que justo en ese momento... Se fue la luz. ¿Nos puedes contar eso? El momento donde se fue la luz. En Leguizamo la planta de luz era muy vieja, muy, muy vieja y la luz se podía ir, ¿qué te digo yo? Si nos iba bien una vez por semana o no se iba, pero cuando se iba frecuente se iba una vez al día. ¿Al día? Sí. Y esa vez se fue la luz y entonces uno como, ¿y ahora? No, pues ahora es que toca prender los celulares y pasarlo. Y eso yo no recuerdo, tal vez recuerdo esa vez, no recuerdo que nos haya pasado más veces, pero claro, o sea, uno con esa experiencia tiene suficiente. Prender el celular, prender las luces, que todos prendan las luces para que uno pueda ver y poder intubar. Pero yo creo que al final de cuentas todas esas, o sea, como ponerlo extra difícil, ese elemento extra difícil, al final de cuentas ya cuando tengas condiciones controladas en el hospital, en tu residencia, lo hace muchísimo más fácil. Yo me acuerdo que una vez estábamos en un turno y te tocó intubar y creo que precisamente tú por eso me contaste la historia. Sí, claro. tubos de todas las dimensiones que uno quiera utilizar. Acá si uno no puede, entonces lo intenta el profe de medicina interna. Si él no puede, lo hace el residente de anestesia o el anestesiólogo. Uno pues tiene toda esa espalda detrás de uno. Pero claro, después de que uno se enfrentó a intubar a alguien, cuando se fue la luz y que tocó hacerlo con las linternas de los celulares, pues es diferente, realmente es distinto. Y por eso es que yo te digo que la experiencia del rural a uno le aporta la vida personal y profesional, eso aporta muchísimo. ¿Hubo cosas, hubo casos que se salieron por completo del entrenamiento que tenías? O sea, que tuviste... Nunca me enseñaron a hacer esquelet claro, yo me acuerdo que de lo que menos claro tenía yo era el manejo de eso. Y en mi primera semana yo me fui y me llevé varios apuntes como para estar estudiando y estar repasando, pero pues es que uno estudiar o uno qué más va a aprender si uno ya lo que tiene es que enfrentarse. Entonces, claro, cuando yo me acuerdo que llamaron y dijeron como doctores que acá de la vereda Sencilla va remitido un paciente por accidente ofídico y va sangrando. Y yo como Dios mío, entonces pues yo lo primero que hice fue preguntarle a los auxiliares del hospital dónde queda Sencilla, cuánto tiempo se demorará el paciente. Doctor, eso queda como a tres o cuatro horas en lancha. Y yo dije, bueno, listo, tengo tiempo de cuadrarlo. Entonces empecé como a buscar en las guías, empecé como a hacer mis órdenes en un papelito de qué era lo que iba a pedir, cómo lo iba a hacer. Y luego dije, ¿cómo mejor la seguridad que la policía? Y llamé a una profe que fue toxicóloga nuestra en el pregrado y le dije, profe, mire, está el caso de tal paciente y yo voy a hacer esto. Y ella fue como, bueno, listo. Sí, me parece bien y hay que hacerle seguimiento y no sé qué cosas y pues valdría la pena remitir el señor temprano. Eso era en la noche. Pues te cuento que yo tenía las órdenes listas y el señor nunca llegó. Nunca llegó y al otro día, pues preguntando, pues se llamó al auxiliar de allá a preguntar qué había pasado. Y el Señor dijo, cómo no, es que el Señor se murió a mitad de camino. El Señor se murió en la lancha a mitad de camino y pues nada, nos tocó devolvernos. Entonces, pues digamos, esa era una situación que si yo te digo que a mí me llegara ese señor ya mismo en accidente ofídico grave, yo no tenía, digamos, en ese momento la pericia del manejo, no la sabía. A mí me dio fue ese tiempo, me dio fue para estudiar, ver qué iba a hacer, confirmarlo con la doctora y pues estar listo. Como eso se empieza a volver frecuente, uno ya más o menos empieza a saber qué es lo que tiene que pedir, cómo lo tiene que abordar, cómo son las órdenes. También una vez que llegó un paciente intoxicado por órganos fosforados fue lo mismo. El señor estaba tomando cerveza, confundió la lata de cerveza con el envase del órgano fosforado, se lo tomó y llegó pues al hospital completamente malo, tan malo que cuando yo llegué él ya estaba en paro y pues intentamos, intentamos sacarlo, el señor pues finalmente no salió, el señor se murió y esa fue la primer necropsia que me tocó hacer a mí. Esa necropsia me tocó hacerla a mí porque no sabía, esto que te cuento de que se tomó eso de forma involuntaria, pues lo supimos fue después porque el Señor pues llegó en un bici, en un mototaxi, en un mototaxi y pues reanimándolo y después como no sabemos a este señor qué le pasó, sino que este señor se murió. Finalmente pues nos dijeron como el señor toca hacerle necropsia, a ver bien qué fue, no sé qué. Después fue que la familia nos comentó que había sido eso. Esa fue una necropsia que me tocó hacer en el cementerio. Nosotros allá, digamos, no teníamos un lugar dispuesto para hacer necropsia, sino el cementerio. Entonces, en el cementerio había como un saloncito y ahí entrábamos y hacíamos las necropsias. Entonces, pues yo siempre me iba con algún compañero como, venga, ayudémonos. Realmente era un grupo muy bonito. Era un grupo muy bonito donde nos ayudábamos bastante bastante, porque pues claro, se hace enfrentarse a una necropsia, ahora uno solo, uno la vio en medicina legal, tuvo sus clases de medicina legal, pero ya es diferente a que tú tengas que abrirlo, yo me acuerdo que yo estaba abriendo el cráneo con una cegueta que estaba vieja, oxidada, y mi compañero que ya llevaba más tiempo me dijo, no, eso es como una motosierra, eso tocas mejor con eso, pero toca entonces que llamemos a alguien que nos ayude. Y bueno, eso fue así. Y además en el cementerio. ¿Cómo? Y además en el cementerio. Claro, claro, en el cementerio. Entonces, pues uno, ahí se te va mucho tiempo. Entonces, uno empezaba a las 3 de la tarde, terminaba a 7 y media, 8 de la noche y salir del cementerio. Entonces, uno era como, ay Dios. Sí. Tenaz. Hacíamos también sexológicos, valoraciones de lesiones personales, todo eso hacíamos allá también.
|
¿Cuál sería como tus top tres consejos para alguien que quiere llegar bien preparado al rural? ¿Cómo defenderse? Bueno, lo primero es que uno allá tiene que, digamos, tomar la responsabilidad de que el paciente es de uno y empezar a tomar decisiones. Nosotros, digamos, nos formamos bastante bien como médicos de la Universidad del Rosario y sabemos cómo abordar varias situaciones. Entonces, digamos, lo primero es creernos eso y enfrentarnos a esas situaciones, perderle el miedo. Uno tiene que tratar de perderle el miedo a esas cosas y empezar a tomar decisiones. El que decide es uno y hay que creerse eso. Uno tiene que creerse el cuento que uno es el médico rural de ese sitio. Y así como hay lugares como el que me tocó a mí, también hay lugares pues digamos donde los rurales digamos son un poco o pues están subordinados a otros especialistas, a digamos a gente con más experiencia, pero lo que yo les digo es si están en un rural donde ustedes recién llegan y les va a tocar como me tocó a mí, créanse el cuento que nosotros vamos con muy buena formación y lo importante es empezar a tomar esas decisiones. Si uno no sabe, pide ayuda, que siempre va a haber alguien que sepa, digamos, lo que uno no tiene claro. El número de los profes, eso es fundamental. Llévense el número de un pediatra, de un ginecólogo, el de un internista. Eso es muy importante, inclusive el de un cirujano general. Eso es muy importante. Uno debe siempre tenerlo ahí a la mano. Y la otra cosa importante es que uno no se la sabe todas. Uno, digamos lo que yo les decía anteriormente, uno lleva un conocimiento, pero uno termina de construir ese conocimiento con las demás personas. No les dé miedo pedir ayuda. No está mal no saber. Lo que sí está mal es no saber y quedarse en que uno no sabe y no lo resolvió. Hay que buscar siempre a alguien que le ayude a uno cuando uno no está seguro de lo que hay que hacer. Creo que básicamente sería eso, Santi. ¿Alguna otra cosa que te gustaría compartir a personas que de pronto les gusta la idea, pero están indecisos, tienen esa mentalidad que todo mundo pasa durante la carrera? ¿O hay alguna otra cosa que te gustaría compartir con las que van a ver este video? Sí, yo lo que les quiero compartir es que la carrera médica, digamos, no tiene que ser una carrera contra el tiempo. Tomémonos el tiempo de vivir cada etapa, de vivir cada momento, que cada momento nos enseña algo diferente para nuestra vida, nos ayuda a crecer personal y profesionalmente. No estemos pensando de estudiantes ya en el internado, ni de internos pensando entonces ya en el rural o en la residencia, porque uno es residente, entonces tiene la cabeza en el fellow y uno tiene siempre la cabeza en otra posición diferente a donde uno está. Entonces, tomémonos esa oportunidad que nos da la vida de vivir esas situaciones realmente es muy bonito todo lo que le deja los pobladores de esas veredas a uno para la vida entonces pienso que el rural es algo que les va a enseñar a tomar decisiones a tener carácter y a ser muy responsables de lo que están haciendo tengamos en cuenta que siempre durante la formación vamos detrás de la bata del profe, de la bata del residente y ese es el momento que tenemos para empezar a mostrar lo que somos como médicos a partir de nuestras decisiones y de lo responsables que seamos con los pacientes. Es una linda experiencia y yo les recomiendo que la hagan, no se la pierdan, realmente no se van a arrepentir de esto. Pues, Pablito, qué alegría haberte tenido en el canal. De verdad, me gustó mucho el video. Las anécdotas estuvieron buenísimas. Gracias por haber sacado el tiempo y esperamos que le sirva mucho a la gente que este canal siga creciendo. ¡Gracias! Gracias.
|
¡Gracias! Te invitamos a adquirir nuestros diplomados de medicina que están disponibles para todos los profesionales de la salud y todo el personal en formación de la salud. Los encuentras en nuestra plataforma de educación virtual www.medilerners.com Hola amigos, bienvenidos al canal. Yo soy Santiago Costa y hoy vamos a hablar de cuáles son las tres herramientas que han modificado por completo la manera en la que yo estudio medicina. Verán, hace no tanto tiempo yo estudiaba como todo el mundo estudia. Yo cogía mis libros, por ejemplo el libro de Medicina Interna de Harrison y me ponía a leerlo mientras tomaba apuntes a mano. Y era un método tremendamente dispendioso. Yo sentía que el tiempo que le invertía y el esfuerzo no se traducía en resultados. Que las cosas me olvidaban, que no las dominaba tan bien como yo quería. Ahora ya tres a cuatro años después el método ha cambiado por completo y una gran parte de eso han sido una mejor elección de recursos. Entonces en el video de hoy vamos a hablar precisamente de eso. ¿Cuáles son estos tres recursos clave que me han permitido reformular por completo la manera en la que se estudia medicina y volverla mucho más eficiente. Lo otro que haremos en este video, al puro final, es dar un giveaway, porque como ustedes ya podrán ver abajo en sus pantallas, el canal ha superado los 20 mil suscriptores. Es una meta que estamos tremendamente emocionados, Andy y yo, y queremos retribuir un poco el apoyo que ustedes nos han dado a nosotros, en forma de un regalo. Así que quédense, al puro final del video les vamos a contar qué tienen que hacer para participar, es sumamente sencillo y pues qué es lo que pueden ganar, entonces estén pendientes de eso. Lo último que vale la pena mencionar es que si ustedes están interesados en saber cómo yo integro estas tres herramientas de estudio en un método fácil y sencillo de seguir, les dejo aquí mi video en el canal personal en inglés hablando sobre cómo integro todas esas herramientas y cuáles son esos tips o trucos para hacerlo mucho más productivo. Pero ahora sí, sin más, comencemos el video. Ok, entonces la primera herramienta que les quería mostrar es UpToDate. UpToDate es esta base de datos gigante en medicina que básicamente resume toda la evidencia científica disponible acerca de X enfermedad o X tema. Creo que con esto es importante decir la manera en la que ellos hacen estos artículos, porque esto es realmente impresionante. Ellos contactan a algún experto internacional, o sea, detalle internacional en el tema. Alguien que tenga publicados más de dos artículos en el último año, que trate X número de pacientes al año con esa enfermedad en particular. O sea, alguien que sabe lo que está hablando. Y él va y hace ese artículo. Después, ese artículo lo revisa un grupo de editores que también son expertos en el tema y ahí ya sale la versión final. O sea, lo que ustedes están leyendo sale de los más top, de los más top, de los más top. Ahora bien, yo considero a UpToIt literalmente como la Biblia en medicina porque no importa uno qué enfermedad esté buscando, aquí va a aparecer absolutamente todo lo que uno tiene que saber. La fisiopatología, la epidemiología, presentación clínica, diagnóstico, manejo, pronóstico. Y lo realmente chévere de esta herramienta es que todo lo que uno está leyendo aquí, uno puede estar confiado de que está respaldado por evidencia científica. O sea, que no es algo que los autores sacaron de sus pelos y es algo común que ellos hacen y nadie más. Porque, por ejemplo, algo que pasa mucho con los libros es que los libros mencionan X datos, como por ejemplo un hallazgo en el examen físico, ellos dicen este hallazgo en el examen físico que es patognomónico y uno va up to date y resulta que no, que no es patognomónico, que en el estudio que hicieron con tantos pacientes resultó que el hallazgo solo tiene una especificidad del 60%, entonces todo lo que uno lee en los libros así como clásicos, muchas veces la evidencia no lo soporta y aquí todo eso parece muy bien explicado porque en cuántos pacientes se hizo el estudio en cuándo se hizo cómo se hizo cuáles son limitaciones todo absolutamente todo eso lo otro chévere que ellos hacen es que ellos van un paso más allá y añaden a la plataforma herramientas que uno no consigue fácilmente en otros artículos o en otras bases de datos por ejemplo ellos hacen algoritmos a veces los algoritmos son tal cual calcados de las guías de práctica clínica pero en ocasiones no en ocasiones sobre todo en esos temas donde no hay mucha evidencia científica disponible ellos intentan resumir todo lo que hay y proponen un algoritmo que está muy asociado pues muy muy a la mano de toda la evidencia científica disponible esos algoritmos son excelentes a veces literalmente eso es todo lo que uno necesita saber sobre una enfermedad, si uno se aprende muy bien ese algoritmo eso es lo importante, no solo eso sino que ellos también tienen un banco muy grande de imágenes, por ejemplo tienen imágenes de simbiología a la lata o sea ellos tienen de todo, uno puede encontrar si uno busca bien, sobre todo los artículos que son de presentación clínica, así los titulan, uno puede encontrar 6, 7, 8 imágenes para poner en sus presentaciones, para uno aprender bien eso, cómo se ve en la vida real, porque a veces los libros fallan en hacer esto, incluyen una imagen y esa imagen casi que ni se ve, aquí se ve súper bien, uno las puede copiar y pegar en sus presentaciones, entonces es excelente. Y hacen exactamente lo mismo con imágenes diagnósticas, por ejemplo, yo aprendí una gran parte de radiografía de tórax solo leyendo artículos de UpToDate, porque en UpToDate tienen un artículo de derrame pleural y tienen un artículo de neumotórax, tienen un montón de imágenes de radiografías al respecto sobre eso, entonces son excelentes y lo último que a mí me gusta como extra que ellos hacen es poner un resumen al final de cada artículo, y a veces los resúmenes son tan bien hechos que si uno realmente se lee eso y lo entiende bien y coge los algoritmos o como las imágenes uno puede armarar una presentación muy decente. Ah bueno, y acá se me olvidé decir, ellos tienen una sección de farmacología donde hablan, donde uno puede poner el medicamento que uno quiera y le aparece todo. El mecanismo de acción, la dosis para los diferentes tipos de indicaciones de ese medicamento, los eventos adversos, las contraindicaciones, cómo ajustarlo, la función anal, absolutamente todo. Ah, y bueno, y lo otro que es supremamente útil es que tiene una versión de aplicación en el celular. Uno la puede instalar en el celular, lo único que uno tiene que hacer es hacer inicio de sesión desde el computador y luego ya le deja acceder desde el celular. Los únicos dos problemas que yo le veo grandes a App2Date, uno es que es demasiado extenso en algunas enfermedades. Hay algunas enfermedades donde son un par de artículos, ahí no hay problema, pero hay algunas otras enfermedades como síndrome coronario agudo, en donde uno puede encontrar literalmente 30 artículos al respecto y muy específicos como un artículo de antiagregación en STEMI, otro artículo de antiagregación en no STEMI. Entonces siento que el estudiante que no es muy experimentado en saber cómo decidir sus recursos y que solo piensa que, dado lo bueno que es UpToDate, para ser muy buenos en el tema van a leer solo de aquí, puede caer en el error de intentar leer 30 artículos por tema y por ende sacrificar el tiempo que podría estar estudiando un montón de otros temas. El segundo problema con UpToDate es que cobra. La suscripción al plan de UpToDate no es barata. Entonces, bueno, eso es un problema. Hay algunas universidades que tienen convenios con UpToDate, entonces uno puede acceder a través de ellas completamente gratis.
|
La segunda herramienta que me gustaría contarles son los artículos de revisión. Los artículos de revisión, como es el nombre, son artículos que a uno le revisan como todo lo importante del tema, que lo llevan a uno por el paso a paso de todo lo que uno tiene que saber. A mí me encantan por muchas cosas. Lo primero es que un buen artículo de revisión a uno perfectamente le puede dar el 95% de todo lo que uno tiene que saber en un formato muy conciso y al punto. O sea, uno no está perdiendo tiempo leyendo cosas que realmente uno nunca le va a preguntar, como pasa con muchos libros, sino que uno realmente está leyendo lo que es. Uno está leyendo el enfoque que importa, uno está leyendo los diferenciales que importan, los exámenes que sí hay que pedir. O sea, es lo que es. Para buscarlo, realmente lo único que uno tiene que hacer es poner en Google el nombre de lo que uno está buscando y al ladito Review. Es por todo esto que los artículos de revisión se han vuelto en mi recurso principal de estudio en medicina. Ellos son como el eje por el cual yo comienzo a estudiar y si necesito información adicional voy metiendo otros recursos como Up to Date. Pero lo importante como si yo puedo leer solo un artículo voy a leer un artículo de revisión. Pero hay un par de puntos importantes con estos artículos. El primero de ellos es que hay demasiados artículos. O sea, si uno pone, por ejemplo, hard failure review en Google, le aparecen un montón, un montón de artículos. Entonces, ¿cómo puede hacer para elegir un buen artículo? Porque la idea no es ponerse a leer 10 artículos a la vez. La idea es uno, máximo dos. O sea, realmente es mejor elegir un par de buenos artículos que leer 10 a la loca. Entonces, ¿cómo elegirlos? Pues nada, lo que les digo, en inglés, búscalos en inglés. Usualmente son los mejores, no siempre, pero en general, como regla, la literatura en inglés es un poquito más superior. Y lo otro es irse con journals que se conocen por hacer buenos artículos de revisión yo les voy a dar aquí alguna lista en donde ustedes lo que tienen que hacer es buscar por ejemplo hard failure review y ponen el nombre de unos artículos al ladito y verifican si alguno de esos tiene un artículo de revisión publicado si lo tiene y es un artículo reciente menos de cinco años de fue publicado, probablemente es un artículo bueno y vale la pena leerlo. Y lo otro importante que hay que saber es que, aunque estos artículos son muy buenos, la gran mayoría piden un pago. O sea, si uno se mete a la página, uno le dice, para acceder a este artículo se tiene que pagar tantos dólares. Y si ustedes quieren pagarlos, pues muy bien por ustedes, pero hay una manera sumamente sencilla de conseguirlos y descargarlos gratis, el que sea que ustedes encuentren. Y esa manera es utilizando una página llamada Scihop. Les voy a dejar el video de mi canal personal aquí, donde explico en menos de un minuto cómo se pueden descargar estos artículos. Y listo. La última herramienta que les quería mostrar es Ambos. Ambos es una base de datos médicos que la mayoría de la gente la ubica como un recurso de preparación para el USMLE, porque lo es, pero ambos van mucho más allá, porque creo que es el único recurso que fue diseñado no sólo con el objetivo de preparar a alguien para el USMLE, sino para enseñar medicina, y ya les voy a mostrar por qué. Entonces, pues tiene mil cosas, realmente yo ni siquiera sé por dónde comenzar, pero comencemos por la librería médica. La librería médica tiene más de 22 mil temas sintetizados para ustedes y lo que más me encanta de eso es que no es como cualquier libro como el First Date en donde simplemente ponen la información que pregunta el examen, sino que esta es información que está respaldada por evidencia científica. Todo lo que ustedes van a leer aquí tiene un artículo del que fue sacado y esos artículos ustedes incluso los encuentran ahí mismo a medida que van leyendo y al puro final en caso de quieran citar alguno de ellos lo otro es que es muy flexible entonces si no por ejemplo quiere prepararse únicamente para el ios emily uno puede activar una opción en donde sólo muestra las cosas importantes si no quiere aprender como un poquito más general uno puede quitar esa opción y si no quiere aprender un montón más uno puede activar una opción que se llama clinician y la opción de Clinician le aparecen muchas más cosas que realmente ninguna vez van a aparecer en los steps, pero que ya en el hospital sirven mucho más. Lo otro que es genial de ambos es toda la multimedia asociada que ellos tienen. Ellos tienen una librería gigante de imágenes que realmente uno no encuentra en ningún otro lado. Por ejemplo, el otro día yo estaba buscando una buena imagen que me hablará entre la interacción entre los células presentadoras de antígenos y los linfocitos y busqué por todas partes hasta que encontré en ambos y encontré estas imágenes que fue pucha o sea realmente en ningún otro lado encontré unas imágenes tan bien detalladas también tiene unos vídeos muy buenos por ejemplo para auscultación tienen un artículo entero donde uno le muestestra, en videos, de cómo se escucha, cada tipo de soplo, cada tipo de sonido, cada tipo de agregado, o sea, uno puede escuchar, absolutamente, todo lo que uno, quiere saber, ahí, tiene unas placas, histológicas, entonces, por ejemplo, si uno está en básica, si uno aprende, está aprendiendo, algunas cosas de histología, aquí tiene una función, donde uno puede, ver la placa, y hacer zoom, lo más que uno quiera, y devol, como navegar de manera libre. Y así como de último, de multimedia, también tiene unas imágenes diagnósticas excelentes. Entonces, por ejemplo, si ustedes apenas están aprendiendo cómo leer una radiografía, es excelente que ustedes lean artículo, por ejemplo, no sé, de derrame pleural. Entonces uno se va al artículo y si uno pone una opción, con un clic uno le muestra exactamente qué es lo patológico, uno cómo diferencia eso de algo no patológico. Incluso tienen como algunas herramientas acopladas para ver tomografías y navegar por la tomografía mientras uno va estudiando. Entonces es realmente genial. Entonces eso es como la primera librería. Pero lo otro que no tiene UpToDate y ninguno de los otros que hemos hablado es un banco de preguntas. Entonces tiene un banco con más de 5.000 preguntas y respuestas que le van a permitir a uno aplicar todo lo que uno está aprendiendo. Otro que es genial del banco de preguntas es que a medida que va haciendo las preguntas y resolviéndolas, si uno quiere irse directamente al artículo, uno simplemente con un clic puede dirigirse al artículo importante. Uno lee lo importante y después ya se vuelve a sus bancos de preguntas y sigue resolviendo preguntas entonces es supremamente fácil de utilizar y finalmente lo último que me gusta de ambos es el add-on que tienen con Anki nosotros ya tenemos en el canal un video de Anki donde básicamente es una aplicación para hacer flashcards que es una técnica que ellos tienen una herramienta que uno simplemente le añade y con eso cada vez que uno mueve su cursor por una palabra le aparece esa palabra, cuál es su definición y si uno quiere uno puede ir directamente al artículo respectivo de esa palabra.
|
Yo en estos momentos no me tengo que salir de ninguna de esas tres herramientas artículos de revisión up to date y ambos para saber lo que sea de medicina siempre que alguien me escribe me pregunta alguna cosa ya sé que en esos tres recursos en algunos de esos tres ahí estará la respuesta y no me salgo de ahí y así me estudio muchísimo más eficiente realmente el único problema con ambos es que tiene un costo es que si uno quiere acceder a todas estas herramientas uno tiene que pagar un precio ese precio va a variar por ejemplo ustedes quieren acceder al plan de un año tienen que pagar 365 dólares si no estoy mal lo cual equivale a un dólar al día pero lo bueno es que en este vídeo vamos a hacer un giveaway de una suscripción de tres meses de ambos plus por un valor de 149 dólares completamente gratis para algunos de ustedes lo único que tienen que hacer si quieren participar es seguir las reglas oficiales del concurso. Las reglas oficiales del concurso son 1. Estar suscritos al canal. 2. Seguirnos en Instagram, donde estamos como arroba tutorías medicina interna. 3. Darle like a este video. 4. Dejarnos un comentario en este video donde nos digan qué harían si se gana la suscripción a ambos. Pueden ser tan normales o tan locos como ustedes quieran. Si quieren poner que se la van a ganar y van a estudiar para el Estepuan, pongan eso. Si quieren poner que se la van a ganar y van a volver con su novia, pongan eso. Si quieren poner que se la van a ganar y van a robar un banco, no pongan eso. Lo único que tiene que estar sí o sí en el comentario que ustedes dejen es algún dato de contacto. Nosotros recomendamos alguna cuenta de Instagram o algún correo personal. De tal forma que una vez se elige el comentario, el ganador, nosotros cogemos ese comentario, cogemos el dato de contacto que ustedes dejaron ahí y por ahí les mandamos un mensaje de Instagram o un correo personal y después cuadramos cómo les vamos a entregar esta suscripción. El concurso va a estar abierto para que ustedes dejen tantos comentarios como ustedes quieran desde el momento de que sale al aire el video hasta el 20 de enero, que es un miércoles, a las 6 p.m. Ese día, por nuestra cuenta de Instagram, vamos a hacer un live y en ese live a las 6 p.m. hora Bogotá vamos a mostrarles en vivo cómo se elige, cómo el software elige al ganador. Va a ser totalmente aleatorio. Cualquier persona puede ganar. Lo único que tienen que hacer es comentar cuántas de ustedes quieran. Mientras más comenten, pues más probabilidades tienen que ganar. Así que nada, anímense a participar. Dejen tantos comentarios como ustedes quieran. Esperamos que les haya gustado este video. Denle un like si les gustó y nos vemos en el próximo. ¡Gracias! Gracias.
|
¡Gracias! Te invitamos a adquirir nuestros diplomados de medicina que están disponibles para todos los profesionales de la salud y todo el personal en formaciónremos el ultra resumen de la nueva guía de EPOC de la GOLD 2022. Lo primero que tenemos que recortar es que EPOC se define como una enfermedad obstructiva cuya característica fundamental es, como dice el nombre, una limitación del flujo aéreo. Esta limitación del flujo aéreo, recordemos que es una limitación para sacar el flujo aéreo, no para inhalarlo. Y además que es una limitación cuya característica fundamental es que es persistente. Es persistente, es decir, después de broncodilatar al paciente, sigue todavía con la broncoobstrucción, con la limitación para el flujo aéreo. Para diagnosticar a sus pacientes, yo tengo que tener en cuenta tres cosas. Uno, la historia clínica o la presentación clínica, los síntomas, los factores de riesgo y la espirometría. Se confirma con la espirometría, pero estas dos cosas necesitan estar para llevarlo a este punto, a la espirometría. Entonces, la presentación clínica de estos pacientes suele ser disnea más tos crónica. Son las dos características fundamentales. La disnea, recordemos que es crónica, no aguda, progresiva y la tos clásicamente es productiva aunque puede tener cualquier patrón de producción de moco o falta de producción de moco. En cuanto a los factores de riesgo, el más frecuente sin duda alguna es el tabaco, pero hay otra serie de factores de riesgo incluyendo el huésped como infecciones en la niñez o ocupacionales, incluso exposición al ambiente, a contaminación o a humo de leña, a biomasa, etc. Una vez yo tengo ambas cosas, el paciente con los síntomas y el paciente con los factores de riesgo juntos, ahí voy a confirmar el diagnóstico con espirometría y lo que me voy a fijar fundamentalmente es en el FEV1 sobre FBC, sobre la capacidad vital forzada, que después de broncohidratación este marcador post broncohidratación sea menor al 70%. Cuando tengo un paciente que tiene la clínica, los factores de riesgo y esto, confirmo el diagnóstico de POC. El siguiente paso que tengo que hacer después es clasificar al paciente y para eso voy a utilizar dos herramientas que les estoy haciendo zoom en este momento. La primera herramienta es netamente funcional, es simplemente clasificar el grado de obstrucción dado por la FEP1. Si está mayor de 80, 50-80, 30, 50 o más de 30, lo va a clasificar como GOLD1, 2, 3 o 4. Y dependiendo de cuántos síntomas tiene el paciente y cuántas exacerbaciones va a clasificar en grupo A, B, C o D. Es una clasificación clínica, clasificación funcional. La clasificación clínica se basa primero en preguntarle la historia de las exacerbaciones y tiene muchas exacerbaciones definidas como por lo menos una que lleva a hospitalización o dos o más que no lleven a hospitalización, lo va a basar en estos grupos, ya sea COD, y si tiene muchos síntomas dados ya por un MMRC mayor de 2 o un CAT mayor de 10, basará en este grupo de aquí. Y simplemente tabula los resultados para ubicarlo en alguno de estos grupos. El mismo manejo en realidad va a ser determinado por esto. Entonces aquí ellos mismos nos dicen que para todos los grupos está recomendado el cese del tabaquismo. Si el paciente desarrolló EPOC no por tabaquismo, sino por exposición a otro tipo de contaminante, pues intentar evitar la exposición a ese tipo de contaminante, por ejemplo humo de leña. También la rehabilitación pulmonar o la actividad física. La actividad física está recomendada para todos. Ellos dicen que de manera inicial la rehabilitación pulmonar solo para los grupos B, C y D, pero sin embargo en el seguimiento de los pacientes la mayoría terminan aquí con rehabilitación pulmonar. Además acordémonos que todos tienen que vacunarse de manera anual para influenza. Todos tienen que tener la vacuna de 23 valencias cuando son menores de 65 años, por lo menos una vez. Algun guías dicen cada 10 años, la vacuna de pertussis si no la han recibido, la vacunación de COVID-19 de acuerdo a las guías locales, actualmente son tres dosis las recomendadas, aquí además la vacuna de 3 o 0 valencias a los pacientes mayores de 65 años, si no han recibido, si el paciente mayor de 65 años no ha recibido la B23, se da primero la B23. Y ya, esa parte sería lo de las vacunas. En cuanto al manejo farmacológico, acordémonos que está la parte de oxigenoterapia a largo plazo, también el manejo de la hipercapnia y además los broncohilatadores. En cuanto a la oxigenoterapia, fundamental recordar que los criterios son 1 de 2. Ok que yo tenga una presión arterial de oxígeno menor a 55 o una saturación menor a 88, ese es un criterio, o que yo tenga una presión arterial de oxígeno entre 55 y 60, pero que ya tenga marcadores de hipoperfusión o de hipoxemia, como lo son la falla cardíaca derecha, el cor pulmonale o la eritrocitosis. Si tengo cualquiera de esos dos, le doy al paciente oxígeno domiciliario. Acordémonos que el beneficio real del oxígeno domiciliario se observa cuando lo prescribo por más de 15 horas al día. También acordémonos que la guía recomendó que en pacientes especialmente después de una exacerbación que tienen hipercapnia diurna por una PCAO2 de mayor a 52, se puede recomendar de manera ambulatoria la ventilación mecánica no invasiva con presión positiva. Continuemos ahora a la parte del manejo farmacológico con los broncohilatadores. Acordémonos que depende del grupo del paciente. Si el paciente pertenece al grupo A, puede utilizar cualquier broncohilatador. Si el paciente es del grupo B, puede utilizar un broncohidratador pero tienen que ser de larga acción ya sea lava anti betagonista o anti muscarinico si es grupo c automáticamente me tengo que ir con anti muscarinico de larga acción y si es grupo d pues tengo tres opciones puedo iniciar simplemente con un anti muscarinico de larga acción puedo iniciar con terapia combinada especialmente si el paciente es muy sintomático, por ejemplo con una escala CAT mayor a 20. O puedo iniciar de entrada con corticoides desinhalados más un betagonista, especialmente si los eosinófilos son mayores a 300 y lo más severo del paciente son las exacerbaciones. Para el seguimiento del paciente, yo voy a titular la terapia dependiendo de cuál es el problema principal. Si el problema principal, lo que está mal controlado es disnea, lo primero que yo debería hacer si no se ha hecho ya es pasar a un medicamento de larga acción, ya sea betagonista o antimuscarínico. Si eso no funciona, yo paso a terapia combinada con betagonista más antimuscarínico, ambos de larga acción. Y si eso no funciona, lo que yo voy a intentar es buscar otras cosas que pueden estar mal con el paciente, diagnósticos diferenciales, tratarlos de manera acorde y si no hay nada por ese lado, simplemente buscar otras moléculas que aunque comparten el mismo mecanismo de acción, son presentaciones distintas, son medicamentos distintos. Si el problema son las exacerbaciones, tengo varias opciones. Lo primero que yo siempre tengo que considerar es si el paciente es candidato a corticoides inhalados. Entonces, ¿cuál es el mejor candidato a esto? Pacientes de nuevo con teosinófilos mayores a 300.
|
Y especialmente si el paciente no tiene eventos adversos como, por ejemplo, neumonías recurrentes. Si no tiene eso, el paciente es un buen candidato y me puedo ir por este lado. Si el paciente no es un buen candidato, me voy más por este lado de terapia combinada de antimuscarinicos y betagonistas de larga acción. El paso siguiente, si las exacerbaciones no mejoran y el paciente es candidato a corticoides inhalados, sería la terapia, la triple terapia. Que recordémonos que una de las cosas nuevas de esta guía es que al parecer se ha descubierto que hay un beneficio en la mortalidad con esta triple terapia. Adicional a eso, si esta no funciona o no es una alternativa viable, yo me puedo ir ya sea con los inhibidores de fosfio de esteraza 4 o con los macrolidos como la acetromicina. Los criterios puntuales para el roflumilaste, el inhibidor de fosfio de esteraza, es una FEV1 menos-50% con un paciente con bronquitis crónica. Recordemos que la bronquitis crónica se define como la presencia de tos productiva por más de 3 meses durante 2 años consecutivos. Si yo tengo eso, el paciente tiene un FEP 1-50%, muchas excepciones, me voy con reflumilast. Si no tiene eso, pero el paciente ya no fuma actualmente acetromicina podría ser una alternativa y si ninguna de esas es una alternativa recordémonos que la guía da la recomendación o dice que se podrían llegar a utilizar los mucolíticos como la enacetilsisteína sin embargo no dan una recomendación formal para su uso bien en cuanto a las terapias avanzadas, recordemos que tenemos como cuatro grandes. Como tal, la terapia de reducción de volumen pulmonar, que es quirúrgica, la parte quirúrgica. Tengo la bulectomía también. Tengo el trasplante. Y tengo además las terapias broncoscópicas. Aquí lo importante, si el paciente tiene una bula grande, más del 30% del volumen torácico y el resto de los pulmones parecen estar más bien conservados, el paciente puede ser candidato a esto. Acordémonos que aquí estamos hablando fundamentalmente de EPOC avanzado. La terapia de reducción pulmonar funciona o está recomendada puntualmente para los que tienen un enfisema bastante avanzado, especialmente si llega a ser un enfisema heterogéneo. Solo una parte del pulmón está comprometida, bastante comprometida, llega y se puede cortar esa parte. Las terapias broncoscópicas están de primera línea por lo menos ahora para cuando el enfisema es homogéneo, homogéneo como nos estamos mostrando aquí, y la terapia puntual va a depender de si tiene ventilación colateral o no, y eso lo explicamos un poco mejor en la revisión total de la guía. Los pacientes que son aptos para trasplante son la gran, gran, gran minoría. Tienden a ser pacientes mucho más jóvenes, con menos comorbilidades, con una expectativa de vida un poco más larga. Y eso es básicamente el resumen del manejo intervencionista. Y con eso acabamos este ultra resumen. Espero que les solution. Utilize cutting edge AI. Imagine creating all that in under 30 seconds. Well, we did to create this ad. To learn more about AI in the audio industry, download the white paper from audiostack.ai. Bring excitement to your landscape with Proven Winners Color Choice Shrubs. These flowering shrubs and evergreens have been trialed and tested by experts to make sure they look better. ¡Gracias!
|
Una guía de práctica clínica a la vez. Bienvenido a tu espacio favorito para repasar los temas más importantes de la medicina en español. Esto es Medicina Clases en 15 minutos de simbiosis académico y yo soy tu compañero, tu guía en estos resúmenes que hacemos en esta mega serie en la cual nos referimos específicamente a las guías de práctica clínica mexicana. Yo soy Héctor Guzmán Aquino y bueno pues el día de hoy vamos a iniciar con una semana, más bien con dos semanas de repaso de cardiología. Bienvenido si es la primera vez que estás aquí con nosotros, toma asiento, vamos a tener un tema bastante interesante y muy importante, como has visto el día de hoy, vamos a hablar de infarto agudo al miocardio. Y no me quiero entretener más en la introducción porque tenemos un tema muy relevante, una guía muy interesante. Te voy a empezar a compartir algunos comentarios que tengo yo al respecto del tema y particularmente de la guía que estamos revisando el día de hoy. Es una de las guías más completas que yo he revisado de las guías de práctica clínica mexicanas y lo amerita por supuesto porque el tema de infarto a miocardio pues es un tema muy relevante en el tema, en el aspecto de salud pública. Entonces la verdad es que va a ser un reto hacer un resumen de esta guía porque hay muchas cosas que me parecen muy interesantes tocar. Sin embargo, pues obviamente hay que hacerlo todo más concreto, más resumido. Es lo que voy a intentar el día de hoy. Incluso me veo tentado a tener dos capítulos de este tema, pero vamos, dependiendo de cómo se vea yo la evolución de este resumen, lo podemos hacer de esa manera. Lo que sí te voy a recomendar es que revises muy bien, creo que es una de las guías que vale mucho la pena que revises con detalle, que te vas a demorar algunos días tal vez y que tienes que regresar evidentemente para repasar y para ver cosas muy puntuales. De verdad el ejercicio de revisar esta guía ha sido una cosa maravillosa y yo te recomiendo que lo hagas. Bien, no se diga más, vamos a ver el tema de hoy. La guía de práctica clínica que estamos revisando lleva por nombre Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST. Es una guía del 2021, la estamos revisando ahorita, 2024, marzo, pero creo que tiene bastantes cosas que hay que rescatar. Obviamente, cardiología, tú debes de saber en este punto que estamos empezando, te digo, a partir de hoy, dos semanas, si nos sigues al día, pues estamos empezando con estos temas. Y los temas de cardiología se caracterizan en lo que a mí respecta, porque como son de los más relevantes a nivel mundial, pues tienen muchas actualizaciones. Tenemos la Asociación Europea de Cardiología, la Asociación Americana, que año tras año tienen nuevas actualizaciones de sus guías. Sin embargo, pues esta en particular resalta los trabajos que se han hecho, sobre todo con código infarto, código infarto que ha sido una estrategia del IMSS para tratar enfermedades cardiovasculares, me parece un acierto muy relevante en materia de salud pública y de hecho yo considero que debería hacerse como regla llevar código de infarto en todas las instancias que tengan algún servicio de urgencias, llámese instituciones públicas, no está de más decirlo, pero también instituciones privadas. En fin, vamos a empezar. Definición de infarto agudo en miocardio. Se trata de una enfermedad que se evidencia por el daño miocárdico. Hay daño miocárdico y esto se evidencia con elevación de troponinas cardíacas mayor al percentil 99 del límite superior de referencia. Entonces aquí ya tenemos muchas cosas. Obviamente esto en el contexto compatible con isquemia miocárdica. Es una urgencia. Y pues aquí estamos señalando algo del diagnóstad de Alzheimer es necesario para que la enfermedad de Alzheimer se pueda evitar. falta de oxígeno en una región del miocardio y en general podemos decir que puede ser parcial, momentánea o total y de acuerdo a ello vamos a tener la presentación clínica. Un infarto eso por sí mismo define que hay muerte celular por falta de oxigenación. En el caso de infarto agudo miocardio estamos hablando de la muerte del miocardio y obviamente el síntoma pivote va a ser el dolor torácico persistente y otros que señalaremos a continuación. También en el Zika es importante recordar rápidamente que incluye número 1 angina de pecho que puede ser inestable o estable en las que no hay alteraciones bioquímicas ni electrocardiográficas. Nmero dos, infarto agudo sin elevación del segmento ST, acuérdate que de aquí estamos hablando, nos estamos refiriendo a evidencias electrocardiográficas, elevación del segmento ST. Y en el caso del infarto sin elevación, obviamente no hay alteraciones en el electrocardiograma, pero sí bioquímicas. Y las alteraciones bioquímicas, la elevación de las famosas enzimas cardíacas, que principalmente son las troponinas hoy en día, se hace notar que hubo una muerte, una destrucción de los miocitos, que estas enzimas salieron al torrente sanguíneo y por eso podemos decir que ya hubo muerte celular. Por eso es muy importante la determinación de enzimas o pruebas bioquímicas para decir que hubo un infarto al miocardio. Y obviamente el infarto con elevación del segmento ST ya se refiere a aquel que presenta muestras o más bien presenta alteraciones tanto a nivel bioquímico pero también en el electrocardiograma. Ahora, ¿es más grave alguno de ellos, de estos tres que te acabo de mencionar? Pues mira, no me atrevería a decirte que sí en el sentido de que las estadísticas muestran que hay igual riesgo de muerte a cinco años tanto para angina de pecho como para infarto con elevación del ST. Sin embargo, obviamente a la práctica, si quisiera que te quedes con que el hecho de que haya un infarto con elevación del ST es más grave, pues tanto que tuvo la capacidad de generar cambios electrocardiográficos. Hubo una muerte celular tan grande que generó un daño en la conducción eléctrica que se ve reflejada en el electrocardiograma y eso también lo tienes que tener presente porque si hay una alteración en la conducción eléctrica del corazón va a haber una alteración en la mecánica y eso va a conllevar muchas cosas. En el caso de esta guía, como escuchaste al principio, pues lleva el nombre de la elevación del segmento ST porque por estadística es lo más relevante, es lo más importante en cuestión de riesgo de morbilidad y mortalidad. Entonces nos vamos a estar refiriendo a infarto, agudermio 2019 la perdieron por un problema cardiovascular. Pero mira, mejor vámonos al año más reciente, en el 2016. Que aquí nos refieren cifras de que en el 2013 se presenta una tasa muy elevada de muertes intrahospitalares por infarto. 27.5 defunciones por cada 100 egresos. ¿Qué significa eso? Que cada 100 personas que entran con un infarto agudo de miocardio a un hospital, 27.5 fallecen. Entonces, en ese momento hay un registro muy grande por institución, un total de 16.293 repartidos en la Secretaría de Salud, el IMSS, en aquel momento existía el IMSS Prospera y el ISTE. Y el 58% de estos pacientes se atendían en el IMSS. Ahora, ¿por qué es importante mencionar todo esto?
|
Y aquí esta palabra reperfusión ya nos está hablando de cuál es el objetivo de tratar a un paciente con infarto. Obviamente ahorita vamos a hablar rápidamente de teología, un poquito de fisiopatología, pero tú sabes que un infarto, pues estamos diciendo que se queda sin oxigenación, eso es porque se queda sin circulación, sin perfusión sanguínea. Entonces lo que necesitamos evidentemente es recuperar esa circulación sanguínea y a eso le llamamos reperfusión. Entonces el objetivo de tratar a los pacientes con infarto es lo más pronto posible buscar la reperfusión de ese miocardio que está sufriendo por falta de sangre, por falta de oxígeno. Entonces eso se logra a través de intervención coronaria percutánea y acá hay muy importante datos, datos claves que se busca que sea dentro de los primeros 90 minutos después del diagnóstico o bien a través de terapia fibrinolítica y esto se busca a través de que sea dentro de los primeros 30 minutos diagnósticos. De aquí vamos a revisar los algoritmos. Aquí vale mucho la pena revisar todos los algoritmos. Primero yo te sugiero que revises toda la guía y en su momento cuando la quieras repasar te vas a los algoritmos y los repases muy muy bien. Entonces mira qué relevancia tuvo este código infarto que después de establecerse, de ver todas estas estadísticas, la mortalidad se redujo de un 21% hasta un 9%, prácticamente más de la mitad de las muertes generadas por infarto al miocardio. Entonces pues vamos a seguir hablando de cómo se genera la presentación clínica y obviamente diagnóstico y tratamiento. Etiología, pues en la mayoría de los casos se trata de una obstrucción coronaria por ateroesclerosis, que esesclerosis como sinónimo, sin embargo no es así. Clínica Mayo nos dice, arterioesclerosis es cuando los vasos sanguíneos se engruesan y endurecen, es un proceso incluso se puede decir propio de la edad, pierden la elasticidad de los vasos sanguíneos, mientras que la arteroesclerosis es la acumulación de lípidos, precisamente la placa ateromatosa, ¿de acuerdo? Entonces no hay que confundirlo. Otros mecanismos menos frecuentes pues son desequilibrio entre suministro y demanda miocárdica de oxígeno y después de procedimientos intervencionistas, percutáneos, quirúrgicos y aquí se hace relevante mencionar la famosa, la llamada cuarta definición universal del infarto que es estos trabajos, la cuarta definición universal del infarto es como con un consenso que surge de trabajos de la Sociedad Europea de Cardiología. Particularmente la última que tenemos es esta cuarta definición, quiere decir que hubo antes otras tres, la última fue del 2018 y ahí en la guía tienes los cuadritos, específicamente el cuadrito donde te habla acerca de esta definición. Entonces, ¿qué me gustaría resumir aquí en esta parte de la definición, de la cuarta definición universal de infarto del miocardio? Pues que hay en esencia cinco tipos de infartos de acuerdo a la causa. 1, 2, 3, 4, que el 4 se divide en A, B y C y el quinto. Por supuesto, el primero es la rotura o erosión de la placa ateromatosa y formación de un trombo que ocluye las arterias coronarias. De ahí el tipo 2 es secundario a desequilibrio isquémico. Tipo 3 es una muerte sin posibilidad de contar con biomarcadores a lo que llamaríamos muerte súbita. Tipo 4A relacionado a intervención coronaria percutánea. El 4B relacionado con trombosis de stent una vez que se generó la terapia. Tipo 4C relacionado con reestenosis del stent o reestenosis después de angioplastia con balón. Si te das cuenta el tipo 4 se refiere a que hubo un infarto después de tratar un infarto primario. Me explico. Y finalmente el tipo 5 está relacionado con cirugía de derivación arterial coronaria. Ahí está toda la explicación. Yo te sugiero ampliamente que revises ese cuadrito, la famosa cuarta definición universal del infarto. ¿Sale? Vámonos a fisiopatología solamente recordar algunas cosas. En lo que respecta a la principal causa, que es la enfermedad ateromatosa, pues así como que es muy claro y debemos entender cómo se, por qué se obstruye, por qué se genera un coágulo en las arterias coronarias que llevan el propio suministro de oxígeno sangre al propio corazón. Primero, pues obviamente es un factor de riesgo que haya una gran cantidad de lípidos en la circulación sanguínea, principalmente LDL, ¿de acuerdo? Quédate con LDL. De ahí, estos lípidos, ¿por qué? ¿Por qué se hace relevante? Pues porque infiltran el subendotelio en las coronarias, pero puede suceder en cualquier arteria. Y después hay una infiltración de células inflamatorias que quieren deshacerse de esos lípidos que no deben estar ahí abajo del subendotelio. Entonces, esta inflamación genera que cambie obviamente la estructura endotelial de ser un tubo bien abierto con adecuada circulación sanguínea pues se empieza a estrechar y luego además puede romperse o erosionarse el endotelio que finalmente esta lesión va a provocar como en cualquier lesión el reclutamiento de plaquetas y formación de un trombo pero si el trombo está en las coronarias pues obviamente aquí tenemos un problema no este proceso se conoce como aterotrombosis luego si ya tenemos ese trombo se va a obstruir todavía más el flujo sanguíneo al corazón y esto pues genera obviamente la hipoxia, seguido de isquemia de miocardio que puede llegar finalmente a la muerte o infarto celular y esto es lo que va a generar todo el cuadro clínico. Aquí es importante señalar que si no hay muerte celular, pues no hay liberación de marcados bioquímicos y aquí es donde se hace referencia o la diferencia entre un infarto y una angina, ¿no? Que angina me parece curioso el término porque angina pues te recuerda a las amígdalas, ¿no? Y es que de hecho la palabra angina se refiere a estrechamiento y pues es lo que sucede en un cuadro anginoso. Las arterias coronarias no se ocluyen, pero se estrechan, se estrechan por diversos procesos y eso es lo que hace que se haga presente el cuadro clínico. Por eso se le llama angina, porque se estrechan el paso de la sangre. Bien, rápidamente, factores de riesgo de infarto. Renazca, que es uno de los estudios, Renazca IMSS, de los más importantes que te mencionaba al principio, pues te menciona factores de riesgo más frecuentes y hasta con porcentaje de presentación, que eso me parece muy valioso. Número uno, hipertensión. 65% de los infartos el paciente tiene hipertensión, seguido de tabaquismo con un 46.8%, diabetes 45.5%, dislipidemia 35.3% y síndrome metabólico que básicamente pues engloba a varios de estos con un 39.1%. Entonces ve la relevancia de que se controle un paciente con hipertensión, que se controle un paciente diabético y pues todas las consecuencias que tienen estas enfermedades crónico-degenerativas.
|
Esto se explica un poquito más en el cuadro 1 que está ahí en la guía. Te sugiero que lo revises de manera detallada. Bien, entonces clínica. Obviamente un paciente que llega al área de urgencias, ya dijimos que es una urgencia, evidentemente hay que tener en cuenta factores de riesgo. Todo lo que acabamos de mencionar. Si es un paciente en edad avanzada, la guía te hace mucha referencia a pacientes mayores de 20 años. ¿Un infarto pudiera aparecer en pacientes mayores de 20 años? Por supuesto que sí, en medicina todo se puede, pero entre más avanzada sea la edad, pues hay mayor riesgo por obvias razones. Entonces, mira, yo aquí, sobre todo si eres estudiante que por primera vez revista este tema, yo te quiero decir, mira, las novelas, la televisión en su momento, y lo digo no porque lo vea en este momento, sino porque de niño me tocó ver escenas en las clásicas novelas en las que había una situación de drama y el señor grande de la familia se enojaba muchísimo y se agarraba el pecho repentinamente, hacía cara de susto y se caía al suelo. Eso, la verdad, y se desmayaba además, ¿no? Eso, la verdad, difícilmente sucede y ahorita te vas a dar cuenta con los porcentajes que te voy a dar de la presentación de los signos y al decir nosotros me refiero a la población general, de detectar un infarto y de llevar a tiempo al paciente y si tuviéramos las posibilidades de estar capacitados en RCP, que ya hablaríamos de una parada cardíaca, que es otra cosa, pero van a veces muy relacionados, pues las muertes en casa, las muertes lejos de hospital, pues quizá, y el diagnóstico sería mucho más rápido y las muertes se prevendrían de mejor forma, ¿no? No pasa así. Un paciente infarto no lo vas a ver así. Difícilmente lo vas a ver perdiendo el conocimiento. Entonces aquí te van los síntomas, el cuadro clásico, presentación clásica de un infarto. ¿Sale? Hay que sospechar un infarto en todo paciente con número 1 dolor torácico típico. 59% de los pacientes con infarto tienen dolor torácico típico. Entonces imagínate si presentar dolor típico no es una regla. O sea, 6 de cada 10 pacientes van a tener el dolor torácico que se caracteriza por que sea retroexternal, opresivo, intenso, prolongado, debe de durar más de 20 minutos, acompañado o no de otros síntomas. Imagínate, si 6 de cada 10 tienen este dolor, pues los otros síntomas todavía son más raros. El siguiente más frecuente es la disnea, 37.8% de los casos, seguido de síntomas neurovegetativos que son 38.8%, quizás ese lo pondríamos arriba de disnea, pero en realidad como suman varios, por eso lo puse abajo, mira. Estos síntomas neurovegetativos te incluyen náuseas, vómito, sensación de evacuar y diaforesis, ¿sí? Ahí se agrega después fatiga que no tiene porcentaje descrito y lipotimia o síncope, que el paciente se desmaye va hasta el final, 5.1% de los casos se presentan así, con lipotimia y síncope. Entonces, yo te invito a que te quites ese sesgo de ver a un paciente infartado así con mucha gravedad como lo vemos en la televisión. No es así. Ahora, hay que mencionar síntomas atípicos que son más frecuentes en mujeres. Esto también está bien interesante. Dolor en brazo y hombro izquierdos, así como irradiación a cuello, mandíbula, maxilar inferior, tórax posterior, náuseas, debilidad y fatiga son más frecuentes en mujeres. Esto me pareció un tip muy interesante. Y además, puedo dejar de mencionar que en pacientes diabéticos prevalecen síntomas aún más típicos como dolor en epigastro. Mucho ojo, he escuchado anécdotas más de una vez en que el paciente llega al área de urgencias, paciente mujer diabética mayor de 60 años con dolor en epigastrio y no se le descarta un infarto. Mira, a mí me encanta pecar de prevenir y pacientes que me han llegado con esas características, no lo piensas. Tomas un electro porque tienes que descartar infarto. Ok, bien, eso es. ¿Qué pasa con el movimiento? A veces son osteocondritis, en fin, que una persona que da mucho ejercicio, esta contractura de los músculos pectorales, en fin, hay muchas cosas que con la práctica eso sí, definitivamente se ven. Entonces, pasamos al diagnóstico. Obviamente, en todo paciente que sospechemos con este cuadro clínico, hay que realizar estudios primero de gabinete y de laboratorio. El electrocardiograma es fundamental, pero también contamos con el cardiograma. Vamos a tomar una radiografía, etcétera. Y de laboratorio las pruebas bioquímicas. Tenemos CPK, CKMB, pero aquí no. Fíjate que no lo dice la guía porque creo que lo puede dar por sentado, pero de ahí podemos profundizar mucho de las enzimas cardíacas, que en cuánto tiempo se elevan y lo que tú quieras. Pero aquí quiero que te quedes con lo importante. Troponinas, troponinas. ¿Qué vas a buscar en un paciente que sospechas de infarto? Troponinas. No te va a interesar mucho la CPK, la CKMB, nada de eso. Troponinas. Y lo voy a repetir 20 veces, troponinas, para que no te quede duda. Y obviamente en el electrocardiograma hay que interpretar tan pronto como sea posible, realizar este paciente que te llegue con dolor, a urgencias, con estas características, primerito tomar un electrocardiograma dentro de los primeros 10 minutos que se tiene el primer contacto entre paciente y médico. Y aquí hay muchos criterios diagnósticos, mucho es de visualizar los cambios en el electrocardiograma Entonces es muy importante aquí ver cómo lo vas a diagnosticar Y pues obviamente por eso se hace muy relevante el tener talleres para interpretación de electrocardiograma Entonces aquí hay que preguntarnos cuáles van a ser los hallazgos en el electrocardiograma con un infarto con elevación del segmento ST? Primero, obviamente es muy importante, electrocardiograma bien calibrado, 10 milímetros por milivoltio. Eso significa que 0.1 milivoltio se equivale a un milímetro en eje vertical. Eso lo tienes que identificar perfectamente. Y de ahí la guía te dice criterios de diagnóstico en electrocardiograma. Aquí nos remitimos al cuadrito número 3 de la guía que te dice, mira, elevación del segmento ST igual o mayor a un milímetro en al menos dos derivaciones electroanatómicas contiguas. Medidas en el punto J en ausencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo o bien bloqueo de rama izquierda de las de His o bien elevación del segmento ST en las derivaciones B2 y B3 en hombres menores a 40 años igual o mayor a 2.5 milímetros, en hombres de 40 años o más elevación igual a 2 milímetros y en mujeres igual o mayor a 1.5 milímetros, en hombres de 40 años o más, elevación igual a 2 milímetros y en mujeres igual o mayor a 1.5 milímetros.
|
Insisto, es muy visual, hay que saber lo fundamental del electrocardiograma, pero no es nada del otro mundo. Saber identificar ese signo de banderita o de jorobita, de camello, lo dicen algunos autores, etcétera. Sale muy, muy importante y es lo fundamental que cualquier estudiante, cualquier médico deberíamos aprender a identificar una elevación del ST. hablar del tratamiento, de las cosas que podemos hacer en primer nivel, del protocolo general que se realiza para este infarto en los niveles de atención elevados y hablar un poquito también de los algoritmos. Así es que te espero por allá en el otro episodio. No me despido, nos escuchamos en el siguiente capítulo. Chau, chau. Chao.
|
Una guía de práctica clínica a la vez. Bienvenido mi querido escucha, mi querido estudiante de medicina, mi querido colega a este tu espacio, medicina clases en 15 minutos de simbiosis académico. Es el lugar donde repasamos de forma concreta los puntos claves de las enfermedades más importantes que tienes que aprender y repasar en la carrera de medicina. Estamos en una recta final hacia los 100 capítulos de esta mega serie que llamamos Enarm Flash, donde nos enfocamos en guías de práctica clínica mexicanas, justo con la finalidad de que tengas un repaso para, en el caso de que te estés preparando para el examen nacional de residencias. Sin embargo, no dejo de lado este material. Te puede ser de utilidad en todo momento desde tus ciclos clínicos si estás estudiando o incluso si eres médico ya de profesión y te encuentras en tu práctica clínica, también te va a ser de utilidad para repasar. El día de hoy, como te has dado cuenta, vamos a revisar uno de los temas más importantes en endocrinología. Empezamos con este capítulo de las enfermedades endócrinas. Ya pasamos por ahí en las últimas semanas. Empezamos con gastro, nos seguimos con cardio. La última vez vimos neumología y estas próximas dos semanas vamos a ver endocrinología. Temas de lo más relevante para la práctica clínica. Quiero que te quedes con lo mejor. Así es que como has visto en el capítulo o en el título de este capítulo, hoy vamos a hablar de hipotiroidismo. La guía de práctica clínica que estamos revisando lleva por nombre Diagnóstico y tratamiento de hipotiroidismo Primario y Subclínico en el Adulto. Es una guía del año 2016. Bien, empecemos con la definición. Hipotiroidismo recuerda que es una enfermedad muy común. Es una de las enfermedades endócrinas luego de la diabetes. Es la enfermedad endócrina más común y es causada por una inadecuada acción de las hormonas tiroideas, principalmente por disminución en la síntesis y secreción de estas y ocasionalmente por resistencia periférica a las hormonas tiroideas. Existe hipotiroidismo primario e hipotiroidismo secundario o central. El primario justo nos habla de que está fallando la glándula tiroides y básicamente es el 90 al 99% de los casos. Y el otro restante es justo el hipotiroidismo secundario o central, que es por deficiencia de la hormona tiroestimulante por alteraciones ya sean hipotalámicas o hipofisarias. Recuerda que vamos a mencionar un poquito el eje hipotálamo hipófisis tiroideo porque aquí debes de tener muy claro, no voy a profundizar, pero debes tener muy claro cómo se lleva el sistema de retroalimentación, sobre todo para poder interpretar las pruebas de funcionamiento tiroideo. Bien, ahora hay hipotiroidismo clínico, esto también es muy importante. Obviamente aquí ya hay signos y síntomas característicos y también hay hipotiroidismo subclínico, que hay síntomas, el paciente no presenta síntomas pero hay alteraciones bioquímicas y estas pueden ser leves o severas. La importancia de estudiar hipotiroidismo es como te decía es la segunda enfermedad endócrina más frecuente luego de la diabetes mellitus hablando de hipotiroidismo primario y es una condición permanente por lo que el tratamiento también va a ser permanente, es un tratamiento de por vida y por supuesto causa cambios metabólicos, fisiológicos y bioquímicos que tienen afección multisistémica, entonces es muy importante para sobrellevar una vida, una calidad de vida. De hecho, me gustaría mencionarte en el podcast de Medicina para Llevar del Doctor Humano. Búscalo. Está aquí en Spotify. Bueno, la verdad no sé si... Él tiene un podcast muy interesante que habla de datos históricos, epidemiológicos, etc. Y tiene una forma narrativa muy padre. Pero yo recuerdo que hace algún tiempo compartió la historia del hipotiroidismo. De hecho, para el siglo XVIII, el hipotiroidismo era mucho más, XVIII y XIX, era mucho más relevante que la diabetes. La gente moría por hipotiroidismo. Era muy, muy frecuente. Y posteriormente, a lo largo de la historia, se fueron haciendo las políticas de cuidado del yodo, de la ingesta del yodo, por ejemplo. Y de aquí que la sal ya, actualmente, la sal de mesa es yodada. En fin, está muy interesante esa parte, yo te sugiero que lo cheques, a mí me parece muy interesante. Por eso es importante, porque es muy común, porque en su momento generaba muertes, literalmente, y particularmente hay que prestar mucha atención en embarazadas, porque una paciente embarazada con hipotiroidismo obviamente va a tener consecuencias en el producto, entonces puede causar un hipotiroidismo en embarazo, puede causar un coeficiente intelectual bajo y problemas con el desarrollo normal del bebé. Bien, epidemiología, puntos importantes, la prevalencia mundial va del 0.1 al 2% y la incidencia anual 3.5 por cada mil mujeres. Es mucho más frecuente, por supuesto, en mujeres. En hombres se da 0.6 por cada mil. Básicamente, de cada mil mujeres, cuatro van a estar enfermas o van a presentar hipotiroidismo. La prevalencia en México se dice que es del 1% y te decía yo, es 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres. La edad aumenta del 7 al 10% en mayores de 60 años y conforme a esto, pues entre más edad se tenga, es más la probabilidad. La prevalencia mundial en mujeres embarazadas es de 0.2 a 0.5 por ciento. Y en lo que respecta a esto anterior a hipotiroidismo clínico como tal y en hipotiroidismo subclínico, la incidencia mundial es más o menos similar 3 al 9 por ciento hay un aumento del 10 por ciento cuando la mujer llega a los 55 años y de un 20 por ciento cuando rebasa los 65 y en el caso de México el hipotiroidismo subclínico va de un 3 a un 8 por ciento en cuanto a incidencia y de prevalencia mundial en mujeres embarazadas es más frecuente que el hipotiroidismo clínico. El hipotiroidismo subclínico en el embarazo va del 2 al 2.5 por ciento. Bueno, basta ya de cifras. Lo importante es que es muy muy frecuente. Ahora vamos a pasar a la etiología rápidamente. Hay que mencionar, te decía yo, que la primera causa de hipotiroidismo a nivel mundial hoy por hoy sigue siendo la deficiencia de yodo. Esto sobre todo porque se genera un promedio de todas las naciones y sigue habiendo naciones donde la ingesta de yodo en la dieta es insuficiente. Sin embargo, en México la causa número uno de hipotiroidismo no es el yodo porque esta necesidad se cubrió, se cubre actualmente con las políticas de sal yodada. En México la causa número uno de hipotiroidismo es tiroiditis de Hashimoto. Repito, tiroiditis de Hashimoto, que te vas a acordar que es una enfermedad autoinmune, vamos a hablar de ella. 90% de los pacientes entonces van a tener anticuerpos antiperoxidasa tiroidea que están relacionados, eso es un marcador de tiroiditis de Hashimoto.
|
Entonces, luego de estar en un hipertiroidismo, estos pacientes se trata, se controla el hipertiroidismo y muchas veces, pues ahora tenemos un hipotiroidismo post tratamiento. Bien, fisiopatología. Decíamos, si las dos causas más importantes, una a nivel mundial, la deficiencia de yodo y otra la tiroiditis de Hashimoto, pues vamos a revisarlas rápidamente nada más para que recuerdes y hagas anclas mentales. La glándula tiroides, pues obviamente tú sabes que es la principal responsable del control metabólico esencial para el funcionamiento de todos los tejidos corporales. Yo cuando estudiamos esto en el salón de clase a mis alumnos les digo, si la glucosa es como la gasolina, si comparamos al cuerpo humano con un carro, yo podría decir que la glucosa es la gasolina. Si no tienes gasolina, pues el carro no avanza. ¿De acuerdo? Eso sería para la diabetes, por ejemplo. Entonces, si la glucosa es igual que la gasolina en un carro dentro de la célula, pues las hormonas tiroideas yo lo veo como o les hago la analogía de que fuera el aceite, el aceite que permite que funcione el carro, porque un carro sin aceite pues se desviela, no trabaja a pesar de que tuviera gasolina y también refuerzo esa analogía con el hecho de que por ejemplo cualquier mecanismo sin aceite como lo sería el carro pues va más lento, es difícil que el engranaje, todas las partes móviles funcionen, irían más lento, entonces con eso logramos un poco hacer la analogía de todas las manifestaciones clínicas. Y es que tienes que recordar simplemente que las hormonas tiroideas trabajan a nivel de la regulación genética para muchas, muchas funciones en todo el organismo que van a conllevar a la producción de proteínas, de señalizadores intracelulares, de moléculas que van a propiciar el metabolismo. Entonces, si hay un hipotiroidismo, hay una baja de esta regulación, de esta síntesis proteica y por lo tanto todo esto se va a ver reflejado en la disminución metabólica. ¿De qué células? Básicamente de todas las del cuerpo y por eso es tan variada la clínica y bueno pues solamente tienes que recordar entonces algunos otros aspectos como definiciones y recordar las moléculas bioqu hormona que se libera en la adenohipófisis, tiene el control sobre la tiroides a través del mecanismo de retroalimentación. Antes de eso, recuerda que el hipotálamo fabrica una sustancia que es liberadora de la tirotropina. Entonces puede haber una desregulación aquí. La tiroides por su parte fabrica trillodotiroinina, que es la T3, que es una hormona que tiene una actividad mucho más potente. Y la tiroxina o T4, que aunque tiene una actividad menos potente que la T3, la tiroxina va a ser importante porque es la que se detecta en la sangre. Entonces esta junto con la TSH nos van a ayudar al diagnóstico, ¿sí? Y específicamente la T4 libre porque es la hormona biológicamente activa. Solamente por mencionar la calcitonina, que es una hormona secretada por la tiroides para el metabolismo del calcio, pues también puede verse alterada, pero eso sobre todo en otros casos con relación justo al metabolismo del calcio. Entonces, si hay deficiencia de yodo en la dieta, lo que pasa es que básicamente el yodo se necesita para la síntesis de las hormonas tiroideas T3 y T4. Entonces, hay una disminución en las hormonas tiroideas en su síntesis y lo que va a suceder es que por retroalimentación o por ausencia de una adecuada retroalimentación, la TSH liberada en la hipófisis se va a aumentar. ¿Por qué? Porque la hipófisis, al detectar niveles bajos de hormona tiroidea, quiere propiciar a la tiroides, quiere estimular a la tiroides para que fabrique más hormona. ¿Y cómo lo hace? Aumentando los niveles de TSH. Pero, pues, desafortunadamente esto no sucede y por lo tanto hay una estimulación de crecimiento de la tiroides y que tiene como fundamento tratar de captar más yodo. Y por lo tanto la tiroides crece. Por eso hay bocio. Y este bocio va a ser característico. En los libros de semiología vas a ver mucha diferencia con hipotiroidismo e hipertiroidismo. En el caso de este, ahorita vamos a mencionar el caso de deficiencia de yodo, puede ser un bocio blando, pero lo dejamos ahí ahí no te vayas a confundir y este finalmente la deficiencia de yodo pues si el la tiroides puede crecer pero aún así no puede captar suficiente yodo porque no hay en la dieta y finalmente pues se manifiesta el hipotiroidismo en lo que respecta a tiroiditis de Hashimoto recuerda es unaad autoinmune, se va a dañar por células de la inmunidad a la glándula tiroides, va a haber una destrucción de células mediada por citotoxicidad por linfocitos TCD8 positivos, va a haber una producción local de citocinas, principalmente factor de necrosis tumoral alfa e interferón gamma, lo que va a propiciar el reclutamiento de macrófagos. Y pues esto ya te estarás imaginando que va a empezar a lesionar las células de la tiroides. También hay anticuerpos, decíamos, contra tiroglobulina y contra peroxidasa tiroidea, que estos tienen que ver con el metabolismo de las hormonas tiroideas. Sin embargo, estos anticuerpos en realidad no medían la destrucción de la tiroides, simplemente tienen un papel secundario y lo importante de ellos es que son marcadores de la autoinmunidad. Si nosotros detectamos antitiroglobulina y antiperoxidasa tibidea, podemos decir que hay enfermedad de Hashimoto. Luego de esto, pues obviamente hay una infiltración linfocítica que va a generar inflamación crónica de la tiroides y aquí empieza a haber fibrosis. Y esto también es importante porque si hay fibrosis, el bocio, el aumento de tamaño de la tiroides va a ser duro, es característico de la enfermedad de Hashimoto un bocio duro. Muy bien, hasta ahí lo dejamos con la fisiopatología. Factores de riesgo hay un montón, quédate con historia personal o familiar, enfermedad tiroide autoinmune o alguna otra enfermedad endocrina autoinmune como diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia adrenal, insuficiencia ovárica o enfermedades autoinmunes no endocrinas como vitíligo, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjogren. De hecho, cualquier persona que tenga, por ejemplo, vitíligo, aquí te resalto, tiene que hacerse estudios para determinar si hay alguna autoinmunidad como lo puede ser una enfermedad de Hashimoto. También se relaciona con síndrome de Turner, síndrome de Down, enfermedades psiquiátricas, algunos medicamentos que pueden alterar la función tiroidea como litio, amiodarona o interferón alfa, debes tenerlos presentes. Y una persona, por ejemplo, que tuvo una radiación a cabeza o cuello por alguna tumoración, obviamente puede tener lesionado. Y ya decíamos, por ejemplo, también se puede lesionar la tiroides y causar hipotiroidismo o un tratamiento previo para el hipertiroidismo. En fin, hay varias más. La lista es grande de los factores de riesgo. Chécalo, revísalo con calma en la guía de práctica. Clínica. Vamos a pasar a la clínica.
|
Es muy clásico pensar e incluso comparar. Esta es una de las enfermedades que sí me gusta comparar con su contraparte, ¿no? El hipotiroidismo con el hipertiroidismo. Básicamente, hipotiroidismo tenemos metabolismo disminuido, metabolismo enlentecido. Entonces, con esto puedes recordar los síntomas. Y se destacan, y aquí me gusta que esta guía lo habla en porcentajes porque esto lo hace más objetivo, ¿no? ¿Qué síntomas y signos son más comunes? Intolerancia al frío en un 39% de los pacientes, voz ronca en un 21%, constipación en un 20%, alteración en la memoria en un 39%, piel se seca. Esas son las más características. Y pues obviamente hay algunas otras, por ejemplo, manifestaciones clínicas condicionadas por acumulación de matriz en el espacio intersticial, tales como cabello y piel gruesa, facies abotagada, macroglosia e incluso la ronquera misma tiene que ver con esto. También hay que mencionar que como el metabolismo está lento, también los movimientos van a estar lentos y esto se puede manifestar con lenguaje lento, constipación, bradicardia, muy importante las alteraciones cardíacas, retardo en la relajación de reflejos osteotendinosos y aumento de peso, que también es muy característico. Entonces, si te das cuenta, pues hay que hacer una exploración completita, desde el cabello hasta la punta del dedo gordo del pie derecho. Entonces, no lo puedes perder de vista. La verdad que a pesar de esto, o sea, hay que tenerlo presente y bueno, pues como son manifestaciones que pueden ser muchas veces muy generales, la verdad es que pueden pasar por desapercibidos. Entonces hay que ser muy crítico en la exploración clínica. Ok, y por supuesto no dejar de lado que debemos explorar la glándula tiroidea como tal. Bien, vamos al diagnóstico. Recomendación de tamizaje con TSH. O sea, si hay un punto donde hacemos la medición de las hormonas tiroideas sin que haya manifestaciones clínicas. Primero, en poblaciones con factores de riesgo, con las que ya mencionamos anteriormente, pero también a partir de los 60 años debería ser protocolario que a partir de los 60 años, especialmente en mujeres, hay que tomar pruebas de función tiroidea. TSH es la principal que nos va a dar el diagnóstico, pero pues obviamente no le vas a mandar a un paciente a que se tome una prueba sanguínea TSH solita. Actualmente y comercialmente se estila hacer el perfil tiroideo que incluye, entre otras cosas, TSH, T4 completa o total más bien, T4 libre, T3 total y T3 libre y algunas otras. Y bueno, regresando al tamizaje, si esta paciente mayor a 60 años sale normal, hay que repetir la prueba cada 5 años. Muy similar a los protocolos que hiciéramos para cáncer cervicuterino, por ejemplo. bueno en ese caso es el periodo es más corto laboratorios entonces hormona tiroestimulante triyotironina y tetrayotironina o tiroxina t4 si cuando se hace el cual es lo normal quédate con esto también es muy importante que lo tengas de memoria la hormona tiroestimulante o TSH debe estar en 0.45 a 4.5 y se mide en miliunidades internacionales. Si esta está elevada, si se encuentra elevada, es donde sospechamos de hipotiroidismo. Entonces, lo normal es TSH al 0.45 a 4.5 y T4 libre sin alteraciones. Eso es lo que esperaríamos. Si tenemos alteraciones en cualquiera de esas, principalmente en TSH, hay que sospechar de hipotiroidismo. Algo que me gustaría destacar, y por ahí hay un artículo muy padre que nos encontramos en relación al tratamiento en situaciones particulares. En el adulto mayor, mayor a 80 años y de hecho a partir de los 65 años la TSH fisiológicamente es más elevada. En un adulto no tan grande 4.5 es es el límite superior. Sin embargo, en un adulto mayor, el límite superior se considera de 7.5. Entonces, esto todavía es normal. Incluso, algunos clínicos sugieren que hasta llegará a 10 mil unidades por litro. Pudiéramos considerar en estos pacientes que puede haber un hipotiroidismo subclínico y no se trata hasta por arriba de 10 en pacientes adultos, por arriba de 10. Y bueno, otras cosas, inmunoensayo, útiles para confirmar diagnóstico de autoinmunidad, predicción y progresión del hipotiroidismo clínico. Y aquí es donde está la detección de anticuerpos anti-TPO y anti-tiroglobulina. Estudios de gabinete, te podrás imaginar ultrasonido tiroideo, pero solo en caso de que haya un nódulo tiroideo o una tiroides aumentada de tamaño, que no siempre lo va a haber en el hipotiroidismo. Y la gamografía, que también es un estudio que se menciona mucho en la enfermedad tiroidea, en este caso en hipotiroidismo no se recomienda ok entonces con los diferentes esquemas te voy a dejar claro esta parte de cuándo es hipotiroidismo subclínico y cuándo es hipotiroidismo clínico como tal bien y por tiroidismo clínico lo vamos a hacer con niveles elevados de tsh y niveles bajos de T4 libre. Eso es hipotiroidismo clínico y obviamente acompañado de los signos y síntomas. Pero en el caso de hipotiroidismo subclínico es cuando se manifiesta TSH alta pero T4 libre normal. Estos pacientes que tengan T4 libre normal, que su tiroides todavía está funcionando, eventualmente se espera que haya manifestaciones clínicas. A eso se le llama hipotiroidismo subclínico. Y en esos pacientes se puede considerar iniciar tratamiento. Esa diferencia de clínico y subclínico lo debes de tener muy claro. Entonces ya en el tratamiento, en el hipotiroidismo primario clínico hay que iniciar tratamiento con levotiroxina. Y nada más te menciono rápidamente la dosis va de 1.6 a 1.8 microgramos por kilogramo por día se hace una revaloración cada 6 a 8 semanas para ajustar dosis hasta alcanzar tsh normal y las metas de tsh sin el embarazo van hasta de 0.45 a 4.12 en los adultos mayores de 70 años se espera de 4 a 6 y ya que tenemos valores normales hay que revalorar en 4 o 6 meses y posteriormente una vez al año y los ajustes esto es muy importante esto lo veríamos en una en una de nuestras sesiones de talleres este deamiento. Hay que hacer ajustes de dosis en cambios importantes de peso corporal, en embarazo y poco a poco. La titulación en el tratamiento de hipotiroidismo y embarazo aquí por ejemplo se considera hipotiroidismo clínico si la tsh está por arriba de 10 unidades mil unidades internacionales independientemente del valor de t4 libre se considera en el embarazo hipotiroidismo subclínico si la tsh es mayor a 2.5 mil unidades internacionales y por supuesto si hay anticuerpos antiperoxidasa positivos. El tratamiento muy similar nada más que la dosis empezamos con 1.2 microgramos por kilogramo por día y si hay hipotiroidismo preexistente o que la mujer quiere embarazarse, una mujer con hipotiroidismo quiere embarazarse pues igual hay que buscar metas de tsh que van a 2.5 mil unidades por litro y aumentar dosis de levo en un 25 o 30 por ciento al momento de la evaluación prenatal esto con la finalidad de que durante el embarazo haya una función tiroidea adecuada. Gracias.
|
Entonces, la terapéutica creo yo que nos debe quedar claro desde el momento en que estamos en una rotación clínica. Obviamente esto se va puliendo a lo largo de los años, pero el fundamento lo debes tener. Eso lo vamos a abordar en algunas otras pruebas. Te digo, insisto, estamos haciendo, estamos armando el taller de terapéutica que vamos a tener en línea. Bien, hasta aquí el tema de hoy. Muchas gracias por llegar a este punto. No te olvides dejarnos una recomendación o una calificación en tu plataforma de streaming, suscribirte y por supuesto suscribirte y visitarnos en nuestras redes sociales. Estamos en Facebook, Instagram, TikTok y bien, pues ahí compartir con las personas que creas que le va a ser de utilidad esta clase. Yo soy el doctor Héctor Guzmán, me despido el día de hoy, nos escuchamos en la próxima. Chau, chau.
|
El señor y la señora Smith, van a amar esta casa. ¿Es esa una tienda en la cocina? No hay manual de campo para encontrar la casa correcta. Pero cuando lo haces, la insurrección de los propietarios de la U.S.A. puede ayudarte a protegerla de la manera correcta. Las restricciones se aplican. Te invitamos a adquirir nuestros diplomados de medicina que están disponibles para todos los profesionales de la salud y todo el personal en formación de la salud. Los encuentras en nuestra plataforma de educación virtual www.medilearners.com ¿Cómo es que me dice? Sí, sí, ya se la mando. Ah, es que mi celular está ahí. Ya la tengo, ya se la mando. Listo, empecemos entonces. Hoy vamos a hablar ya de anomalías de electrocardiograma. La vez pasada entendimos cómo se formaba un electrocardiograma normal y el por qué un electrocardiograma normal se ve la forma en que se ve bajo los parámetros que hablamos, ¿cierto? ¿Cuántos milímetros por segundo y cuántos milivoltios por milímetro. ¿Cuántos milímetros? ¿Cuántos milímetros? ¿Y velocidad? Entonces, son 25 milímetros por segundo, ¿cierto? Y es un milímetro por cada, es 10 milímetros por cada milivoltio, ¿cierto? Entonces, bajo estos pará hablábamos de un electrocardiograma normal. Para que no te dan en cuenta y pues de conforme a eso guiamos absolutamente todo lo que habíamos hablado. Hoy vamos a hablar más o menos de esto, vamos a hablar de la última parte de lo que sería el electrocardiograma normal, que es determinar el ritmo sinusal, después vamos a ver las alteraciones del ritmo cuando el que está mandando no es el nodo sinusal, es el ritmo del oído y el ritmo del ventricular, y posteriormente sí vamos a ver como tal los trastornos de la conducción del impulso nervioso a través del corazón, que es el bloqueo auriculoventricular, el bloqueo sinusoidal, que es algo de lo que muy poco se habla cuando uno ve electrocaliorama, pero es importante, los bloqueos de rama, que son súper taquillos y hay que conocerlos, y una cosa, una mención muy chiquita sobre la ACLS, digamos que el taller va encaminado hacia la parte de interpretación electrocardiograma, no de terapéutica, pero básicamente las únicas arritmias que uno debe saber manejar son las que están acá, en el ACLS. Digamos que las otras ya les competen más a un internista, a un cardiologo, algo así, pero como médico general mínimo uno debe conocer cómo manejar las bradyarritmias que se presentan en el ACLS. Entonces vamos a recapitular brevemente lo que dijimos la vez pasada de cómo sería un electrocardiograma normal. Entonces habíamos dicho que electrocardiogramas se componían de segmentos e intervalos. ¿Cuálál era la diferencia entre segmento e intervalo, Natalia? El segmento no incluye la onda. Entonces, exactamente, el segmento es solo el pedazo de la línea isoeléctrica, mientras que los intervalos incluyen ondas y segmentos como tal. Y entonces había varias ondas y varios segmentos que analizábamos. Estaba la onda P, que era la despolarización auricular, que la onda P podía ser negativa en AVR y en B1 podía ser isobifásica, por lo que hablábamos al inicio de la despolarización hacia abajo y posterior, ya hacia el lado izquierdo como tal. Y lo mismo, la progresión de la onda R, calcular la frecuencia y demás. ¿Listo? Entonces, Valeria, ¿cuál es la frecuencia de ese electro? ¿Sabe? Está perfecto. Entonces, hay un dicho que está entre 3 o 5, ¿cierto? Entonces está entre 3 y 5, ¿cierto? Porque es 1, 2, 3 cuadros grandes, entonces está normal. Ya saber cuánto es, era más como por la parte académica y si sería como 92, más o menos, ¿listo? Para tenerlo en cuenta ahí. anatomy of an ad subconsciously trigger emotions through music perfect define an opportunity imagine talking to millions of people Y lo otro que vimos es... Imagina crear todo eso en menos de 30 segundos. Bueno, lo hicimos para crear esta ad. Para aprender más sobre la AI en la industria del audio, descardo o está extremadamente desviado? Está bien. ¿Está bien? ¿No es cierto? Porque 1 es positivo y ABF es positivo. ¿Cierto? Y por último, en A1, Juan Andrés, por el método isobifásico, ¿cuál utilizaría usted y cuánto elevaría el E? ¿El 3? El 3 es el más isobifásico, ¿cierto? Está clarísimo. Vimos que cuando era isobifásico la onda está yendo hacia el electrodo, alejándose del electrodo o perpendicular al electrodo. Perpendicular. Perpendicular, ¿cierto? Entonces buscábamos la perpendicular de E3, ¿qué cuál es? AB. ¿AB? R. ¿Cierto? ¿Y AR cómo está? Está completamente negativo. ¿Cierto? Y AR que miraba exactamente a cero, o sea, que estaría direccionado, o sea, hacia un número 180, perdón, estaría direccionado hacia cero. Entonces tenemos un electrocardiograma bien adecuado. ¿Cierto? ¡Gracias! Y ya, eso es como lo rápido que hayamos analizado el tema. o visite masslawhelp.com. Eso es masslawhelp.com. ¿Cómo se prueba? Imagina crear todo eso en menos de 30 segundos. Bueno, lo hicimos para crear esta ad. Para aprenderusal sea un impulso eléctrico desencadenado y generado en el nodo sinusal, lo único que nos importa es que la P sea sinusal? Y por eso si ustedes ven, por ejemplo, los videos que les recomendó Santi de Strong Medicine, del profesor Aya Stanford, él dice que la única forma de decir que un ritmo sinusal es este, que uno tenga una onda P sinusal. ¿Listo? Si uno tiene una onda P sinusal, quiere decir que es la P con la morfología que hablamos en toda la charla pasada. ¿Cierto? Pero, ¿qué es lo que pasa? Muchas personas, pues, o sea, si uno sigue estrictamente a eso, que sea un impulso deadenado nodo sinusal, esto sería correcto. Pero en la gran mayoría de los sitios en donde ustedes roten cuando les pregunten si un electrocardiograma está en ritmo sinusal, no les están preguntando únicamente si el impulso se desencadena en el nodo sinusal, les están preguntando si el electro está completamente normal. Entonces, por eso, en muchos otros lados cuando uno lee electrocardiograma, cuando habla de las características del ritmo sinusal incluye todas las otras características que es de un electrocardiograma normal. Es decir, si yo me ciño únicamente por esto, un bloque auriculoventricular es un ritmo sinusal. ¿Cierto? Porque el impulso se está generando en el nodo sinusal, solo que no está conduciendo a través del nodo auriculoventricular. Pero para yo responder en una revista, yo no puedo llegar a decir que eso es un ritmo sinusal, a uno le pegan. ¿Sí? Pues uno dice que es un bloque auriculoventricular. Pero para yo responder en una revista, yo no puedo llegar a decir que eso es un ritmo sinusal, a uno le pegan.
|
Entonces, a mí me parece mejor saber cómo las otras demás características que se incluyen dentro de la otra bibliografía que uno puede leer. ¿Qué es eso? Que cada QRS está predecido por una P. Es decir, toda escolarización ventricular es consecuente con una escolarización auricular que se generó en el nodo sinusal. ¿Cierto? Segundo, siempre hay un QRS después de cada P. Es decir, que todas las P que se están generando, todas las despolarizaciones auriculares que se están generando en el nodo sinusal, están conduciendo a través del nodo auriculoventricular sin ningún tipo de problema. El intervalo PR es constante. Es decir, no hay una prolongación ni nada por el estilo del intervalo PR. Nicolás, ¿cuánto es el intervalo PR normal? ¿Cuánto lo miden? 120. 200, ¿cierto? 120 a 200, ahí le faltaba la parte del límite superior. 120 a 200. Y lo otro es que la PP es igual a RR, es decir, los intervalos entre las P son similares a los intervalos entre las R y siempre son constantes entre sí. No se van prolongando los intervalos entre las P, no se van prolongando o no son irregulares los intervalos entre la R. Y así uno, digamos, sacaría que un electro está en un ritmo sinusal, como este que estábamos viendo ahorita. ¿Cierto? Tiene una P negativa en la R, tiene una P positiva en el resto de las derivaciones, un poco isofifásica en B1. Todos los QRS se están presentando después de una P. Hay una P antes de cada QRS. Los RR son constantes, los PP son constantes. ¿Listo? Todo eso en conjunto nos habla de que el electro está perfectamente normal. No no hay una alteración como tal ni hay ningún trastorno de la conducción entonces ahí es que usualmente lee un electrocardiograma como ritmo sinusal ¿listo? entonces para entender los trastornos del ritmo que son los primeros de los que vamos cuando ya el nodo sinusal deja de funcionar y otras personas o otros eventos del sistema cardiométrico empiezan a tomar el rit superior, posterior y inferior, y las fibras de Pulkin, ¿cierto? ¿Qué es lo característico de todas estas zonas? El nodo sinusal, el no auriculoventricular y el sistema His-Pulkin que tiene una característica que se llama la automaticidad, o tienen automatismo, ¿cierto? Entonces la pregunta es, ¿qué es el automatismo? Julián, ¿qué es el automatismo? Pues tenemos células que pueden descargar impulsos. Es como por sí solas. Esa es. La última parte es la importante. ¿Listo? Por sí solas. Porque la definición inicial que tú dices es la de una célula excitable. Toda célula excitable es capaz de transmitir un impulso eléctrico a través de ella. Pero lo importante de las células que tienen automatismo es que por sí solas inician una despolarización. ¿Cierto? Y la razón por la cual las células que tienen automatismo inician por sí solas la despolarización es porque dentro de su morfología del impulso nervioso tienen esta fase que es la fase 4. ¿Listo? ¿Qué es la fase 4? ¿A qué corresponde esta fase 4? Que estas células una vez se despolarizan, empiezan igualmente después de la repolarización, ellas solitas a despolarizarse. Empiezan a volver más positivo el potencial umbral de su membrana, el potencial de reposo de su membrana, hasta que llegan al potencial umbral y generan el potencial de acción. ¿Por qué sea esto? ¿O de qué depende que haya esta fase 4? De unos canales de sodio que generan una corriente que se llama la corriente IF o fónico. Entonces esa corriente genera una entrada de sodio pasiva a la célula hasta que llega al potencial umbral y así se da la despolarización. Esta despolarización de la fase 0 mediada por calcio y la fase 3 de la repolarización mediada por potasio. ¿Listo? Para que lo tengan en cuenta. Entonces, esas células, todas las células tienen esa característica del automatismo. Pero como habíamos dicho la vez pasada, la que vaya más rápido va a ser la que va a predominar y la que va a controlar a las demás. ¿Cierto? Entonces, más o menos, estas serían como las tres zonas en las cuales uno podría hablar de un ritmo, que sería el ritmo sinusal, el ritmo que se genera cuando se da en el nodo auriculo-ventricular y el ritmo que se genera cuando se da en el sistema Hispur-Kin, que son los que vamos a ver ahorita. Entonces, el nodo sinusal late o se despolariza a una velocidad que es la frecuencia cardíaca normal, o sea, 60 a 100 latidos por minuto. Cuando manda el nodo sinusal, ahí es que hablamos del ritmo sinusal, ¿cierto? ¿A cuánto, a qué velocidad o a qué frecuencia se despolariza el nodo auriculoventricular si no está suprimido por el nodo sinusal? De 40 a 60, perfecto. Y cuando manda el nodo auriculoventricular, ¿cómo se llama ese ritmo? ¿Cuándo manda el ritmo? El ritmo de la unión. Ahí vamos a hablar del ritmo de la unión. El ritmo de la unión normal va a ser entre 40 y 60 precisamente porque esa es la frecuencia de disparo del nodo auriculoventricular. Y por último, el sistema Hispur-Kine, si no está mandando ni el nodo sinusáneo ni el nodo auriculoventricular, él va a ser el que comanda con qué frecuencia late el corazón. Y ahí vamos a hablar de qué tipo de ritmo, el que había dicho Santiago Aracín. El ritmo hidrioventricular, que va a ser el que se presenta cuando está mandando cubotar el sistema Hispur-Kine. Y eso se da a una velocidad de 20 a 40 latidos por minuto. ¿Listo? Y todo esto se da por lo que habíamos mencionado la vez pasada de la supresión por sobreestimulación. Es decir, que el que vaya más rápido suprime a los demás y ellos dejan de tener automatismo y empiezan a funcionar como células simplemente excitables, meramente excitables, que van a responder al impulso desencadenado por el que esté mandando en el corazón. Entonces vamos a empezar con las características del ritmo de la unión. El ritmo sinusal es ya todo lo que hemos visto y lo que vimos la vez pasada y lo que hemos visto hasta ahora. Si el impulso se está generando en el nodo auriculoventricular, ¿cómo se vería la P? Se vería la P al revés, o la P retrogrado. ¿Cierto? La razón es porque si se está desecadonando el oro vínculo ventricular, pues la despolarización ya no va a ser hacia inferior, sino que va a ser hacia superior y hacia la derecha. Entonces si uno tiene un ritmo de la unión, puede tener una P positiva en ABR. ¿Cierto? Entonces no toda P positiva en ABR indica que un electrocardiograma está mal tomado. Porque por ejemplo un ritmo de la unión puede tener una P positiva en ABR. ¿Cierto? Entonces noto AP positiana de R indica que un electrocardiograma está mal tomado. Porque por ejemplo un ritmo de la unión puede tener una AP positiana de R. ¿Cierto? Y el resto de las derivaciones pues va a ser negativa.
|
¿Listo? Entonces va a tener una AP negativa. Eso es como lo más importante, una P retrograda. Y lo otro que va a tener es el QRS menor a 0,12 segundos. Es decir, va a tener un QRS estrecho o un QRS normal. ¿Cierto? Que quiere decir que se está desencadenando por un impulso supramentricular. Es decir, que ahí no está mandando el ventrículo ni nada por el estilo. Si se cumplen esas dos características, y hay un PP constante y todas esas cosas, vamos a hablar usualmente de un ritmo de la unión. Que es este que tenemos acá. ¿Cierto? En este caso hay ausencia de onda P. La onda P en este caso no se está presentando. La razón por la cual la P no se presenta es porque se puede esconder en el mismo QRS. Porque si yo desencadeno el impulso del nuevo auriculo ventricular, la descolarización se puede dar al mismo tiempo. ¿Cierto? Entonces se esconde la P no se presenta es porque se puede esconder en el mismo QRS. Porque si yo desencadeno el impulso en el nuevo auriculo ventricular, la descolarización se puede dar al mismo tiempo. ¿Cierto? Entonces se esconde la P dentro del QRS. Entonces tenemos solo el QRS, las ondas T, ISO eléctrico, QRS onda T, ISO eléctrico, QRS onda T y ya. No hay nada más. Ese sería un ejemplo perfecto de un ritmo de la unión. El ritmo de la unión, cuando hablamos como tal específicamente del ritmo de la unión, es cuando estamos hablando de esa frecuencia que dijimos de 40 a 60 latidos por minuto. Pero existen ciertos trastornos dentro del ritmo de la unión en los cuales lo pueden acelerar. ¿Qué puede suceder ahí? El ritmo de la unión acelerado, que es de 60 a 100 latidos por minuto, y la taquicardia de la unión que es de 60 a 100 latidos por minuto y la taquicardia de la unión que es mayor a 100 latidos por minuto. Acá está la taquicardia de la unión. ¿Por qué puede llegar a suceder eso? ¿O cómo se les ocurre que uno podría tener una taquicardia después de la unión? Juan Pablo. ¿Cómo podría suceder eso? O sea, que el nodo auriculopricular esté yendo tan rápido, pero el nuevo sinusal no haya aumentado su impulso. Lo suficiente para suprimir al nuevo auriculo ventricular. ¿Pocos ventriculares? No, porque ahí ya estábamos hablando de extrasístoles y otras cosas. Estamos hablando de que el impulso se está generando en el nuevo auriculo ventricular. Pero está yendo a una velocidad mayor así latidosido estornido. Eso es un ejemplo, una reentrada dentro del mismo nodo auriculo ventricular puede llegar a suceder y un ejemplo bastante claro, bastante clásico que es una de las cosas que vamos a ver ahorita si uno tiene un bloqueo sino auricular completo, es decir el nodo sinusal está completamente disfuncional, entonces digamos si yo tengo una taquicardia porque no sé estoy haciendo ejercicio o algo por el estilo o algo sucedió y estoy en un ¿Por qué está la T invertida ahí? ¿Cómo? ¿Por qué estaría la T invertida acá? ¿En D2? Digamos, pues tocaría del resto del electro para yo poder darle una respuesta. Si es algo que sobre está ahí o si está en las demás o qué. ¿Listo? Puede ser una sobrecarga del ventrículo izquierdo, puede ser múltiples etiologías de T invertida. Pero me tocaría del resto del electro para yo decirle por qué. ¿Se afecta el eje o no? ¿Quiénes creen que se afecta el eje? Por el ritmo de la unión. Habíamos dicho que el eje era el resultado de toda la actividad eléctrica del corazón en la despolarización ventricular. ¿Cierto? Si el nodo se está generando en un auriculo ventricular, la despolarización ventricular sigue yendo hacia el mismo lado que se hubiera generado en los nodos sinusáneos. Entonces por eso lo único que se afecta es la P. El QRS va a estar completamente normal y va a tener una morfología normal y el eje va a ser el de ese corazón. ¿Listo? Y ahora vamos con el ritmo biventricular que era el que se generaba cuando estábamos en el sistema Hiss-Burkingen. El ritmo biventricular pues va a darse cuando hay una ausencia de actividad en el nodo sinoauricular y en el nodo auriculoventricular, la frecuencia cardíaca que habíamos dicho, y es importante que puede llegar a ser acelerado. Uno puede llegar a tener un ritmo idioventricular acelerado y en muchas ocasiones puede ser un diferencial de taquicardia articular. Igual es bastante obvio cómo se podría diferenciar, pero pues tenerlo en cuenta. Que no vayan a ver un electro que es ensanchado, monofásico, así, piensen de una que es un ataque cardíaco, pues si no está encima de 150 latidos por minuto, es un ritmo bioventricular acelerado. ¿Cierto? ¿Alguno de casualidad sabe cuándo se puede presentar un ritmo bioventricular acelerado? Clásicamente, que siempre lo describen. ¿Más o menos. Es un ritmo de repercusión. ¿Listo? Entonces en algunos pacientes, los pacientes infartados, cuando lo cogen y les hace trombolisis porque no era candidato a PSI o incluso después de hacerles una PSI, hay ciertas artes. Imagina crear todo eso en menos de 30 segundos. Bueno, lo hicimos para crear esta ad. Para aprender más sobre la AI en la industria del audio, descarga el papel blanco de AudioStack.ai. Gracias. Clásicas que se presentan después de que un paciente se reperfunde, cuando empieza a ocenutremadamente esa parte del miocardio que estaba isquemia. Y el ritmo de ventricular acelerado es la más común de ellas. Entonces hay pacientes que después de reperfundir o después de trombolizarlos hacen esa rítmica. Entonces no es para asustarse, sino antes es para animarse porque reperfundió. Esto es un ritmo que indica reperfusión como tal en el miocardio. Entonces los criterios van a ser estos, ausencia de onda P porque hay una alteración completa del nuevo sinusario y del nuevo aurículo ventricular y vamos a tener un QRS mayor a 0,12 segundos o mayor a 120 milisegundos, un QRS ensanchado. Y desde acá nos quedamos con la idea de que usualmente si un QRS es estrecho, es supraventricular y si un QRS es ancho, es ventricular a menos de que haya un trastorno de la conducción tipo bloqueo de rama que vamos a ver ahorita. ¿Listo? Sí, entonces, o sea, digamos, ahí no sería ventricular, es a lo que me refiero. Puede ser supraventricular con QRS ensanchada únicamente cuando hay bloqueos de rama y cuando hay síndromes de preexcitación. Son como las dos diferenciales de un QRS ensanchado que no se haya origen ventricular. Pero el resto, si uno tiene un QRS ensanchado y no nos ofrece un bloqueo ni nada por el estilo, es usualmente de origen ventricular. Y por eso las taquicardias, que las vamos a ver en la otra sesión, se suelen dividir en QRS estrecho y QRS ancho.
|
¿Listo? Entonces, para que eso lo tengan en cuenta. Es importante que debe haber la ausencia de la onda P. ¿Listo? Porque si hay presencia de onda P, eso es un bloque auriculoventricular completo. ¿Sí? Que es lo que vamos a ver cómo se abre. Pero si estamos hablando de que todo está disfuncional y lo único que está mandando es el hisporkígeo, que es el ritmomo biodentricular como tal, no debe haber onda P. Bueno, si no, no es un ritmo biodentricular. Y se va a ver así. En este caso, este está un poco acelerado, ¿cierto? Porque dijimos que era entre 20 y 40 latidos por minuto y si ustedes se fijan, este está entre 60 y 100 latidos por minuto. Estaría la velocidad del sinusal. Entonces, este sería un ritmo biodentricular acelerado. Si ustedes ven, hay ausencia de onda P. Los RR son regulares y el QRS es anchado. Un ejemplo clásico de un ritmo biodentricular. Y el último trastorno es la sistoria. Nada de actividad ética en el corazón. Ese sí no tiene tiempo. Y ya. Estos serían los trastornos en el ritmo. ¿Listo? Ahora sí vamos a meternos como tal en lo que son los trastornos de la conducción del impulso eléctrico. Lo lógico sería empezar por los trastornos del sinusal, después del auriculo ventricular y después de los bloqueos de rama, pero creo yo que si uno empieza por el sinusal usualmente la gente se pierde, porque es algo que no es muy conocido que digamos. Esto sí casi todos los conocemos, ¿cierto? Los bloqueos auriculo-anticulares casi todos los hemos visto en algún momento. Entonces los bloqueos auriculo-anticulares tienen diversas formas de clasificación. Uno los clasifica en grados, grado 1, grado 2, grado 3 y a su vez el grado 2 en MOIS 1 y MOIS 2. Y también uno los puede clasificar en bajo grado y en alto grado, ¿cierto. ¿De qué depende esa clasificación de bajo o alto grado? ¿Qué dice alguna María Paula? ¿Donoso o Cardona? No sé, ¿cuál es? Donoso, ¿cierto? Es tú. ¿Qué creen? ¿Alguno sabe de qué depende que uno clasifique un bloqueo como bajo o alto grado? Porque eso tiene una importancia en la terapéutica. Y la razón de por qué tiene esa importancia en la... Ajá, los de alto grado requieren marca paso, pero la pregunta es por qué. O sea, tiene que haber alguna razón de que sea alto y bajo grado. ¿Cierto? Para que este no me responda a la tropina y el otro sí. Entonces, es la ubicación en donde está el bloqueo. ¿Listo? Usualmente cuando uno tiene un bloqueo de bajo grado, uno habla de un bloqueo puramente en el nuevo auriculo ventricular, mientras que si uno tiene un bloqueo de alto grado, habla de la parte terminal del nodo auriculoventricular o incluso hicianos, que le hablan de supra e infrahicianos, usualmente ustedes pueden encontrar que no son bajo grado y alto grado, hay personas que les dicen supra e infrahicianos. Entonces la diferencia es esa, ¿listo? ¿Qué tan allá está la parte del bloqueo? El MOVITS 2 y el grado 3 van a estar más allá del nodo auriculoventricular, el MOVITIS I y el grado I van a estar puramente en el nuevo auriculo ventricular. Y por eso la respuesta a la terapéutica varía. La tropina le puede servir al grado I y al MOITIS I porque la inervación parasimpática del corazón solo va hasta la parte auricular, mientras que la parte ventricular no tiene inervación parasimpática. Entonces, por más tropina que yo le ponga, eso no me va a servir de nada. ¿Cierto? Entonces, por eso es necesario ponerle un marcapasos a los de alto grado. Porque no hay ningún medicamento que me vaya a generar una disminución en ese bloqueo. ¿Listo? ¿Sí quedó claro eso? Entonces, eso es importante. La diferenciación entre bajo y alto grado estaba más que todo por anatomía. Entonces, los tipos bloqueo auriculoventricular grado 1 y MOVITS 1 y alto grado. De ahí, hemos que hacer alteración de las de X. El MOVITS 2 y el bloqueo auriculoventricular grado 1 y MOVITS 1 y alto grado, de ahí nuestra alteración de las de X, el MOVITS 2 y el bloqueo auriculoventricular grado 3 o completo. Entonces, vamos a ver cómo se ve cada uno de ellos en el electrocardiograma. Vamos a empezar con el bloqueo auriculoventricular de primer grado. El bloqueo auriculoventricular de primer grado es aquel en el cual hay una disminución en la velocidad a la cual transcurre el impulso eléctrico por el no auriculoventricular, pero nunca se interrumpe. Es decir, todas las P's van a conducir, eso es lo que uno tiene que tener en la cabeza. Todas las P's conducen, pero como está en lente, si ve el paso por el nodo auriculoventricular, se va a ensanchar el segmento que representa la pausa del nodo auriculoventricular, que era el PR. El PR, como Nico había dicho, es de 120 a 200 milisegundos. Entonces, en resumen, es un PR mayor a 200 milisegundos donde todas las P van a producir. ¿Cierto? Eso es un bloque auriculoventricular de primer grado. Y se va a ver así. Un PR ensanchado. ¿Cómo van a saber si un PR está ensanchado? Pues van desde el inicio de la P hasta la R y mide más de un cuadro grande. Un cuadro grande son 200 milisegundos o 5 cuadritos chiquitos. ¿Claro? Vamos con el bloqueo auriculoventricular grado 2, MOVITS 1. El bloqueo auriculoventricular grado 2, MOVITS 1 es aquel en el cual se empieza a ensanchar, o sea, empieza a aumentar, por así decirlo, la pausa que hay en el nuevo auriculo ventricular hasta que llega un punto en el cual deja de conducir la P que se está generando en el nuevo sinusal entonces por eso se ve como un PR que se va ensanchando progresivamente y en la nada una P no conduce entonces esos van a ser los criterios para detectar un bloqueo auriculo ventricular de grado 2 MOVING ZOOM un PR que se va prolongando consecutivamente y eventualmente una P no va a conducir. Y ahí está el ejemplito, está marcado cómo se van ensanchando y todo. ¿Listo? Hasta aquí vamos a decir entonces que pueden responder a terapia farmacológica, usualmente a tropina, por lo que mencionamos del anatomía. ¿Cierto? De aquí en adelante vamos a hablar usualmente del requerimiento de marcapasos en estos pacientes. Vamos con el BOVIX2. El BOVIX2 por su parte va a ser un nodo intramorticular que va a estar, por así decirlo, transduciendo la información de una forma constante, entonces los PR van a ser constantes, pero de la nada se va a bloquear. Entonces vamos a tener un PR constante que puede estar angosto o puede estar ensanchado, eso no tiene importancia. Es decir, yo puedo tener un PR de 120 milisegundos y de la nada una P no conduce, eso es un bloqueo a Bmovius 2. ¿Cierto? Siempre y cuando esa P sea sinusal, ¿no?
|
Pero entonces, el PR es constante, se ha ensanchado, o sea, normal, y en la nada una P no va a conducir. Y ahí está el ejemplo. El PR está normal, P que no condujo. PR normal, PR normal. ¿Eso qué es? No vengan de imagen, espérenme. No, esto es de imagen de un bloqueo de grado 3. Perdón. ¿Y será que acá sí lo tengo? Ah, se me copió la misma imagen. Qué pena. Pero bueno, entonces, este no va a ser. ¿Listo? Va a ser más o menos, imagínense este, un PR constante, un PR constante, y que de la nada está P y no con R, o sea, que aquí no hubiera QRS. ¿Cierto? Hay una pausa y después vuelve a empezar normal. Listo. El bloqueo olímpico ventricular grado 2 puede tener algunas formas de presentación que se conocen como 2 a 1 o 3 a 1. El 2 a 1 usualmente quiere decir que hay una P que conduce y otra que no. Una conduce y otra no. ¿Cuál es el problema de este bloqueo? Que uno no puede saber si es un MOVIX 1 o un MOVIX 2. Usualmente se maneja como si fueran un MOVIX 2. Se suele interpretar de esa forma. Si uno tiene eso, uno suele considerar que es un MOVIX 2, pero realmente no hay forma con el electro de saber si esto es un MOVIX 1 o si es un MOVIX 2. Y por último, tenemos el bloqueo auriculoventricular de tercer grado o el bloqueo auriculoventricular completo. Este es el bloqueo en el cual el no auriculoventricular ya dejó de funcionar y esa vaina no está comunicando las auriculas con los ventrículos. Ya habíamos dicho que esa era la única forma de comunicación eléctrica que había entre esos dos componentes, entre las auriculas y los ventrículos. ¿Qué quiere decir eso? Que las auriculas van a ir por su lado y que los ventrículos van a ir por su lado. Es decir, las aurículas van a estar despolarizando usualmente a un ritmo sinusal. Entonces vamos a tener P sinusales ahí a un ritmo constante. Mientras que los ventrículos van a estar despolarizando a un ritmo idioventricular. Más o menos esa sería como la lógica. ¿Cierto? Entonces vamos a tener un PP regular, un RR regular, pero nunca se van a relacionar entre ellos. O sea, las P no son las que se están desencadenando los QRS, las descolarizaciones auriculares no están desencadenando las descolarizaciones ventriculares y por eso se conoce como una disociación auriculo-ventricular completa. Entonces, ahí es donde está la cosa. Usualmente se habla de que el QRS tiene que estar ensanchado, pero usted va a ver bloqueos completos en los cuales el QRS está normal. Entonces, por eso yo no comparto tanto que hay gente que cuando dice que cuando uno se enfrenta a un bloqueo mide si el QRS está ensanchado o no y con eso uno ya saca que es, porque hay veces que no es así. Hay veces que el QRS no necesariamente le va a dar ensanchado. Entonces, aquí está el ejemplo clásico. Las flechitas están indicando el ritmo sinusal. O sea, están indicando la despolarización auricular que está generando el ritmo sinusal. Aquí se generó una, aquí otra, aquí otra, aquí otra. Aquí la otra se escondió en el cuebre ese, aquí otra, aquí se montó en la T, y aquí otra. Y los cuebres ese pues están yendo por su lado y los cuebres ese usualmente tienen una bradicardia severísima. Si uno se pusiera a sacar la frecuencia cardíaca, sí. Solamente tienen una bradicardia ahí bastante importante. Y esto es muy clásico. Es lo del fenómeno de la P en la T. Es muy muy clásico en bloqueo auriculoventricular de tercer grado. ¿Una algo? ¿Quiere repetir algo? ¿Por qué no se puede diferenciar un móvil 1 y un móvil 2 cuando es antero o es abonoide? Porque aquí usted no puede saber si el PR se está ensanchando. Como es un APEC cuando hubo un APO, un APEC cuando hubo un APO, usted nunca tiene unas P continuas para estar viendo si se ensancha o no, o si es constante. Entonces ahí uno no puede saber, no es como pues... No sé. Ahora sí vamos a hablar entonces de la disfunción del nodo sino auricular o los bloqueos sino auriculares. El bloqueo sino auricular como tal es una forma de presentación de lo que se conoce como el síndrome del nodo enfermo o el nodo sinusal enfermo. Existen muchas formas en las cuales lo pueden encontrar, que general es cuando hay una disfunción del nodo sinoauricular. La disfunción del nodo sinoauricular se puede presentar de muchas maneras, bradicardia sinusal, arritmias sinusales, bloqueos sinoauriculares que es el que vamos a ver ahorita, arrestos sinusales que son los que se conocen como unas pausas eléctricas mayor a 3 segundos, que la nave lector deja de conducir por 3 segundos, o el síndrome de bradicardia taquicardia, también usualmente se relaciona con el nodo sino que es este que está aquí abajo un paciente que usualmente presenta una taquicardia supraventricular después un arresto sinusal o una bradicardia sinusal vuelve a su praventricular bradicardia sinusal y así entonces esa es una forma de presentación de la disfunción del nuevo sino auricular pero los que me importan ahorita son los bloqueos sino auriculares los bloqueos sino auriculares también se van a clasificar en grados. Muy similar a cómo se clasificaba el auriculo ventricular y por eso se me hacía mejor ver el primero del auriculo ventricular para no tener como una referencia. Porque van a ver que más o menos es similar. ¿Listo? El grado 1, básicamente es que hay un enlentecimiento en la propagación del impulso a través del nodo sinusal, tal cual como la veía en el auriculo ventricular, ¿qué es lo que pasa? que aquí eso no se puede en el electro entonces el grado 1 es más bien como académico, pero realmente uno nunca va a diagnosticar, o sea si alguien dice que hay un bloqueo sin auricular en el electro, les está echando pago, eso no se puede en el electro ¿listo? no se puede diagnosticar en el electro el grado 2 se divide en tipo 1 y en tipo. El tipo 1, al igual que en el bloqueo auriculo-articular, lo que teníamos son los segmentos que se iban cambiando en morfología, aquí lo que va a suceder es que el PP se va a ir acortando. Entonces tenemos una distancia de P a P así, después así, después así, y de la nada hay un silencio en el cual no ocurre una onda P, es decir que el nodo sinusal dejó de funcionar por un ratito. El tipo 2 por su parte va a ser muy similar a lo que era el modus 2, era regular y en la nada ocurre la alteración que en este caso es la ausencia de la onda P. Entonces tenemos un PP regular y en la nada un silencio. ¿Podría salir también una onda P invertida? No. Ah, o sea, pues se podría llegar a present presentar usualmente un escape de la unión que se conocía es que en ese lapso de tiempo el auriculo ventricular llega y hace una descolarización y se presenta un único QRS como morfología de ritmo de la unión y después vuelve al PP regular sí pero eso de combinaciones es más amasado.
|
Ahorita vamos paso por paso. El tipo 2 entonces va a ser ese, un PP regular y de la nada un silencio. Y el grado 3 va a ser cuando hay una ausencia de despolarización del nodo sin usar. Y si hay una ausencia de despolarización del nodo sin usar, lo que se va a presentar es un ritmo de la unión. ¿Listo? Entonces el ritmo de la unión es una forma de presentación de un bloqueo sinauricular complejo. ¿Listo? Cuénteme. ¿Hay una que no va a haber un QRS? No, no, no, no hay QRS. Es el punto, es un silencio. Es un silencio y después vuelve a una P sinusal. Exacto, si es mayor de 3 es un arresto sinusal. ¿Cuál te contabas? que era más bien. No, no, no. Es que la pregunta que me hizo Josué es, en estos casos en los cuales hay P, P regular, es decir, yo tenía una P, un QRS, una P, un QRS, y el ANAM, el nodo sinusal de OE funcional, en estos casos se va a presentar como un silencio. ¿Listo? No va a haber QRS, no va a haber nada, va a haber un silencio. No, yo lo había en el grado 3. En el grado 3, aquí, o sea, pues me imagino que puede haber una P, que va a ser en el caso del ritmo de la unión. Si usted ve ahí, dentro de los criterios no dice ausencia de una P. Será una P invertida o una P escondida dentro del QRS. Pero se presenta como un ritmo de la unión. ¿Listo? Porque simplemente el nodo sinusal está apagado. Entonces el que va a mandar es el auriculo ventricular, a menos de que haya un extrasisto, les da igual por el estilo. Entonces más o menos así se van a ver los dos que se pueden ver. Vimos que el grado 1 no se puede ver el electro del grado 3, pues es el ritmo de la unión que ya vimos. Entonces el grado 2 tipo 1 se va a ver así. El PP que se va cortando. Entonces aquí está. Esta es la distancia de cabida de P a P. Se ha cortado, se ha cortado, se ha cortado, se ha cortado y de la nada silencio. Y después vuelve a empezar. PP se va cortando, se va cortando, se va cortando y vuelve el silencio. Ese va a ser un grado 2 tipo 1. Y el grado 2 tipo 2 va a ser aquel en el cual está normal. P, P, S, esto es un sinusal, una descarga sinusal, una descarga sinusal y aquí queda donde debería volver a descargarse, no descarga. ¿Cierto? Silencio y después empieza. Descarga, descarga, descarga. es incluso si ustedes piensan puede llegar a considerarse pues yo creo que este electro no sé si exista en la realidad porque esta fe aquí no tiene mucho sentido a menos de que haya sido que aquí despolarizó y aquí se hizo un escape de la unión no sé si me entienden como que había este silencio y el nuevo vehículo antirretrogrado dijo mierda no meulado, entonces yo me estimulo. Y hace pum, un QRS, un QRS y derrimó de la unión. Y a su vez, el ritmo sinusal ya volvió a funcionar, descargó, entonces se ve una P sinusal metida dentro de un escape de la unión. ¿Sí? ¿Sí me entendieron todos? ¿Por qué se puede generar esto? ¿Sí? ¿Alguien tiene dudas? ¿Vuelvo a explicar? ¿Vuelvo a explicar? Entonces, aquí está funcionando el nodo sinusal normal, ¿cierto? Tenemos P sinusal, QRS desencadenada por la esporadita sub-sinusal, o en la T. PRST, PRST. Y aquí el nodo sinusal se apagó. Como se apagó el nodo sinusal, el nuevo aurículo ventricular dejó de estar suprimido y cogió y sacó un impulso que él generó. Y dijimos que los impulsos que se desencadenaban en el nodo auriculoventricular podían tener o P invertida o P ausente. ¿Cierto? Entonces aquí se desencadenó el nodo sinusal, pero al mismo tiempo que trató de desencadenarse el nodo auriculoventricular el sinusal también volvió a funcionar y ¡pum! Se desencadenó. ¿Cierto? Entonces el auriculoventricular fue el que generó el QRS y de la descarga sinusal solo vamos a tener la P, no vamos a tener nada más. ¿Sí? Y ahí se podría encontrar esa morfología. ¿No puede ser que sea una T bifásica? ¿Que es una T bifásica? Pero pues digamos que un ritmo de la unión, ¿por qué le generaría una T bifásica? Un ritmo de la unión no tiene por qué generar una alteración en la despolarización a menos de que haya algo asociado ahí metido además que es preciso en el momento sí, además que es en el ritmo si usted se da cuenta le da ahí preciso en donde daría la despolarización auricular ya todos quedaron claros con eso que estaba ahí, estaba un poquito complejo pero listo y Y ahora vamos a hablar de los bloqueos de rama, que sería lo último, la parte de la serie y no sería más, pasamos al taller que fue, lo mandé por el whatsapp, la idea es que lo descarguen y ahí lo tengan porque ahí están todos los electros que vamos a ver ahorita, por el que fue el electro ahí está una presentación. Entonces los bloqueos de rama, utilicé esta imagen, no la clasica, porque esta sí me muestra los dos fascículos de la rama izquierda de las leyes. El fascículo anterior superior y el fascículo posterior inferior. Entonces los bloqueos de rama se pueden presentar o acá, bloqueo completo de rama derecha, acá, bloqueo completo de rama izquierda, acá, que son los hemibloqueos o bloqueos fasciculares, o acá, que también sería un hemibloqueo o un bloqueo fascicular. Técnicamente, si uno se va a eso, a dónde se dan los bloqueos, el hemibloqueo de rama derecha es algo que no existe. Uno debería hablar de morfología del bloqueo de rama derecha. El hemibloqueo de rama derecha no existe porque no hay ramas de la rama derecha. Si se bloqueó, se bloqueó. Si no, pues algo está pasando de otra morfología, pero no es que se bloqueó la rama derecha un pedacito. Eso no existe. Entonces vamos a empezar con el bloqueo de rama derecha. Entonces, pensémoslo así. Yo tengo todo normal. Se desencadenó la despolarización en el nudo sinusal, generó la onda P sinusal, llegó a un nódulo ventricular, condujo normal, hizo la pausa y empezó la despolarización ventricular. Se da la despolarización ventricular pero yo tengo bloqueada la rama derecha de las de Gis, ¿cierto? ¿Qué va a desencadenar eso si yo tengo bloqueada la rama derecha de las de Gis? Que toda la parte izquierda se va a despolarizar de regular, pero la parte derecha va a depender de la transmisión desde acá por las fibras de His-Cultín. Entonces se despolariza muy rápido esto, y esto se despolariza de una forma muy lenta. ¿Qué genera eso?
|
todos entendieron bien esa parte, ¿cómo se bloqueó esto? esto depende de Higgs por King y entonces la despolarización lenta va a ser hacia la derecha entonces el vector resultante va a ser derecho ¿listo? y eso también va a explicar por qué se ven las morfologías que se ven. Estos son los criterios. Uno va a hablar de un QRS mayor a 120 milisegundos o 0,12 segundos, por lo que hayamos dicho. Un QRS desanchado ventricular, a menos de que haya un trastorno en la conducción, tipo bloqueo de rama. Y va a tener una, el QRS va a tener una morfología de RSR, ya vamos a ver que ese es un B1 a B3, y va a tener una S amplia en B5, B6, D1, y ABL, es decir, en las laterales. Se va a ver así. Un B1 que es principalmente positivo, un B6 que tiene una S bastante prominente, en ocasiones incluso el B6 puede ser completamente negativo. ¿Por qué se daría eso? ¿O qué es lo que lo explica eso? Entonces, en el B1 que sea marcadamente positivo y que tenga un pequeño componente negativo, pues es precisamente que se despolarizó rápidamente el lado izquierdo, ¿cierto? Y el B1 está estelando y se despolariza rápidamente el lado izquierdo, se aleja del B1, marca negativo, pero después el vector resultante va hacia la derecha, marca positivo. Y eso explica la morfología del B1. Ahora en el B6 es al otro lado. Se despolarizó rápidamente el B6, entonces primero se le acercó una onda, tenemos un QRS chiquito positivo, y la onda S se describe como una onda S ensanchada, precisamente porque el ensanchamiento del QRS depende de esta lentitud que se está dando hacia el lado derecho. Entonces, como se está alejando, va a pintar negativo. ¿Listo? Y eso explica por qué se ve la morfología de esa forma en los bloqueos de rama derecha. ¿Sí? ¿Todos les quedó claro eso? Listo, repitamos. Entonces dijimos que hay una despolarización muy pequeña del lado izquierdo y después una despolarización lenta y grande que va hacia el lado derecho. ¿Cierto? Esa despolarización pequeña que se hace al lado izquierdo es lo que le explica a uno por qué se pinta esta parte negativa en el B1. Y después toda esa despolarización que se hace al lado derecho de forma positiva que se está acercando hacia el B1, pues va a pintar positiva. ¿Cierto? Entonces pinta positiva y esa es la parte que está ensanchada. En el B6 que está mirando la cara lateral del corazón, primero se acercó rápido, que fue la despolarización rápida por la rama izquierda de las lejitas, y después se le alejó. Entonces se genera una onda S ensanchada. ¿Listo? En ocasiones incluso se puede pintar el B6 completamente negativo y el B1 completamente positivo con un QRS ensanchado. ¿Listo? Por eso solamente eso que hablan de lejitas de conejo y eso a mí tampoco me gusta mucho porque las morfologías varían mucho. ¿Listo? Este es como el clásico, pero las morfologías pueden variar mucho el QRS. Lo importante es que es o una S ensanchada o completamente negativa en las laterales y en las caras que ven pues como la parte derecha, por así decirlo, es más que todo positivo. Dígame. Eso sería por las alteraciones en la repolarización. Usualmente los bloqueos tienen una cosa que se llama la concordancia fisiológica. ¿Qué quiere decir la concordancia fisiológica? Que si el QRS es predominantemente positivo, la T va a ser negativa, mientras que si el QRS es predominantemente negativo, la T va a ser positiva. Entonces acá, si bien esto es un valor que pensaría que es más que todo positivo, la alteración en la conducción está hacia abajo y por eso la T se vuelve positiva. Mientras que acá la alteración en la conducción pinta hacia arriba y la T se vuelve negativa. Eso sucede en todos los bloqueos. En el de rama izquierda sucede lo mismo. O sea, aquí B1 es negativa y T es positiva y al otro lado ocurre al contrario. ¿Listo? Y por eso cuando hablamos isquemia, uno de los criterios para uno hablar de isquemia en un bloqueo de rama izquierda es la discordancia antifisiológica. Y es cuando el AT y el QRS van para el mismo lado. Que eso no es normal en un bloqueo. ¿Listo? Y como habíamos dicho, el bloqueo de rama derecha va a generar un eje derecho. Por eso es que mencionamos. ¿Listo? ¿Alguna pregunta, alguna duda, algo que quieran que os lo explique del bloqueo de rama derecha? ¿Quedamos claros hasta ahí? ¿Listo? ¿Alguna pregunta, alguna duda, algo que quieran que os lo explique del bloqueo de rama derecha? ¿Quedamos claros hasta ahí? Listo. Vamos con el de rama izquierda. El de rama izquierda va a ser exactamente lo mismo, pero pues al revés. Primero va a ser positivo hacia la derecha, y después va a ser una despolarización rápida hacia la derecha, y la despolarización lenta y grande va a ser un vector que se va derecho hacia la izquierda. ¿Listo? Entonces el bloqueo de rama izquierda se va a pintar de esta forma. Negativo en B1 y positivo en las laterales con un QRS ensanchado. ¿Cierto? Y esos son los tres criterios electrocardiográficos del bloqueo de rama derecha. QRS mayor a 0,12 segundos, S predominante en B1, es decir, componente negativo en B1, R monásico predominante en B6 General en las laterales Por lo que mencionamos, primero derecho Y después todo el vector resultante se va hacia la izquierda Entonces de B1 se va a estar alejando todo el vector Pero AB5, ABN, D1 se va a estar acercando Y por eso el eje se va a desviar hacia la izquierda El bloqueo de de rama izquierda genera un eje izquierdo. Entonces, si ustedes ven un QRS ensanchado, lo primero que ustedes tienen que ver es el eje. Si ustedes ven el eje, casi que lo sacan de una sin ver la morfología de los QRS. A menos de que algo raro esté pasando con un hemifasicular, pero al menos uno ahí lo puede considerar. ¿Alguna pregunta con bloqueo de rama izquierda? Estos dos son completos. Son completos. Ahora vamos a hablar de los dos fasciculares. Entonces dijimos que podía ocurrir eso, que no sea un completo de rama izquierda y no completo de rama derecha, sino que sea alguna de las dos ramitas chiquitas de la rama izquierda de las de Gis. Entonces ahí es que hablamos de los bloqueos fasciculares. Para los bloqueos fasciculares, la lógica más o menos funciona de la misma manera. Este fascículo póstelo inferior se va más que todo hacia la parte posterior del corazón. ¿Listo? Y el ántelo superior se va más que todo hacia la izquierda y por la parte de arriba del corazón. Si uno cuida con el ventrículo izquierdo, el póstelo inferior está hacia abajo y el ántelo inferior está de esta forma, como se ven ahí pintados. ¿Listo?
|
Imagínense acá el ventrículo izquierdo. ¿Listo? Entonces, ¿qué va a pasar? Como el ventrículo izquierdo es el más voluminoso, ese es el que más afecta el QRS. ¿Qué va a pasar si a mí se me bloquea el póstero inferior? Que se haga una descolarización del ventrículo izquierdo muy rápida hacia la izquierda, pero después va a ser lenta y negativa hacia acá, hacia esta parte de arriba. Y eso va a generar que hayan estas alteraciones. Si estamos hablando del infero posterior, ¿cierto? Se bloqueó el infero posterior. Entonces, en las caras laterales... Venga, esto creo que está al revés. El infero posterior es el que se me bloquea es el anterior superior. Escúchame, estoy confundiendo el reverbero. Ah, ese es el problema, él dice lo mismo en ambos lados. Ahí la cagué. Venga, hagámoslo acá. Hagámoslo por el yurito. Listo. No hay algo así, si a mí se me bloquea este, que es el ántelo superior, va a dar una descolarización muy rápida hacia abajo, y después la descolarización grande se va a dar en este sentido en el ventrículo izquierdo. ¿Eso qué va a generar? Que en estas ondas, en las caras que miran la cara inferior, haya una pequeña onda S chiquitica y el resto del QRS sea negativo. ¿Cierto? ¿Qué caras cuáles son? ABF, D2 y D3. Entonces D2 va a ser predominantemente negativo. Mientras entonces como la escolarización lenta y el vector resultante del ventrículo izquierdo se está dando en esta forma, en esta morfología, eso quiere decir que las caras que miran hacia allá van a tener una primera onda muy negativa, que es una Q chiquitica y el resto del QRS va a ser positivo que es lo que se habla de la morfología QR y RS, ¿listo? que es la que está ahorita, que ya les explico más o menos que es que quedó igualita en los dos, entonces como acá D1, B5 y B6 pintaron positivos. Y acá D2, D3 y AB pintaron negativos. El bloqueo ante lo superior va a generar un eje izquierdo. ¿Listo? Con un QRS estrecho. Eso es importante. El QRS estrecho en este. Por el contrario, si el bloqueo es acá, en el póster inferior, se gener ve exactamente la morfología contraria. Es la que tenemos acá. Esto me lo voy a acertar. Voy a poner de una vez acá el electro. Entonces miren esto. Tenemos uno que mira la cara lateral y dos que mira la cara inferior. ¿Cierto? Aquí en este dos se hizo una pequeña onda positiva y el resto del QRS fue negativo, mientras que en la lateral ocurre lo contrario, una pequeña onda negativa y el resto del QRS fue positivo, ¿cierto? Entonces este sería precisamente el que estábamos hablando, que es el inibloqueo ante lo superior, porque condujo de una por el póster inferior, es decir, fue una onda positiva hacia abajo muy rápida y el resto de la despolarización se fue por el ventrículo izquierdo hacia arriba. Y el vector resultante se va de forma positiva hacia las derivaciones laterales. ¿Sí? Y por eso se genera el eje izquierdo. Mientras que si pasa lo contrario, que sería el ejemplo de acá, se van a voltear estas cosas. De uno, que es el que está viendo la cara lateral, todo el impulso eléctrico del lado izquierdo del corazón se va por el antero superior, entonces una onda chiquita positiva hacia el lado izquierdo, y el resto se va hacia abajo, la despolarización lenta. Entonces acá, D2, del D2 se alejó inicialmente de una forma chiquitica y después pinta todo hacia ahí. Y de D1 se acercó inicialmente y después pinta todo lejos de él, y por eso se forman las morfologías RS en D1 y QR en D2. ¿Listo? Y este va a generar un eje al contrario, un eje derecho y este va a ser un eje izquierdo. ¿Sí? Yo arreglo igual esto antes de mandarle la presentación porque me quedo igualito. ¿Cuál es la explicación de por qué en esta yo tenga el QRS angosto? ¿Por qué en esta usted tiene el QRS angosto? Porque igualmente, digamos que solo es una pequeña porción del fascículo, o sea, solo es un fascículo de toda la rama de las de GISS. El ventrículo derecho y el otro fascículo van a hacer que igualmente la descolarización alcance a ser lo suficientemente rápida para que se dé en un periodo de tiempo normal. A diferencia de usted ser lo que da toda una rama, pues hay todo un ventrículo que nos ha despolarizado y necesita que las filas de Hisponquíngelo despolaricen. Entonces esa es la explicación por la cual aquí tenemos un QRS estrecho. ¿Sí? ¿Sí quedó claro? ¿O repetimos? Una pregunta. O sea, es que uno entonces le agotaría eso como compararlo en este caso de uno y de otro. Exacto. Usualmente uno cuando detecta que tiene un bloqueo bifascicular, cuando usted tiene una alteración de eje que nada se le explica. Usted no tiene una hipertrofia ventricular, usted no tiene un QRS enganchado y hay un eje desviado hacia la izquierda. Entonces usted dice, bueno, si hay un eje desviado hacia la izquierda, eso puede ser un bloqueo delantero superior, del fasc antero-superior. Y usted coge y mira las laterales y las inferiores y usted saca el diagnóstico. O lo contrario, usted tiene un bloqueo desviado hacia la derecha sin hipercropia ventricular derecha, sin bloqueo completo de rama derecha, se dice bueno. Entonces mira y le puede dar la morfología y si le da, pues es un bloqueo hemifascicular, el del inferio-posterior. ¿Listo? Si entendieron por qué se desvía el eje? Claro. Como el principal determinante del eje y el vector de la despolarización ventricular es el ventrículo izquierdo, si se afecta la despolarización del ventrículo izquierdo se suele afectar el eje cardíaco. Entonces como el antero superior iba hacia acá y el infero posterior iba casi que hacia abajo, si a mí se me bloquea el antero superior, el resultante de la despolarización por las filas de quícis por quígez va hacia el lado izquierdo. Entonces el eje se desvía hacia la izquierda. Por el contrario, si todo se despolariza rápido hacia la izquierda y después se genera una despolarización lenta hacia abajo y hacia la derecha, el eje se desvía hacia la derecha. ¿Listo? Cuénteme, Camilo. ¿Y cualquiera de esos dos, cómo miramos el eje? Que la verdad lo estaba intentando hacer y estaba perdido. ¿Cómo miraría usted el eje? Pues con un rincón ABF. Vea, uno está positivo, ABF está negativo. El eje está hacia la izquierda. Acá. Uno está negativo y ABF, aquí no hay ABF, pero tiene tres, y dos que le dan más o menos la sensación de lo que está fuendo del ABF. Ah, sí, está allá. Está positivo. ABF. Entonces sería un eje derecho por el método de los cuadrantes. ¿Listo?
|
Está la rama izquierda de la legis que es la que acaba de descolarizar todo el ventrículo izquierdo. Y esa rama izquierda sacó una que va derecho hacia abajo y otra que va básicamente hacia el lado izquierdo. Así superior. Si usted se le bloquea esta que es la que va hacia el lado izquierdo, usted va a tener una descolarización muy rápida hacia abajo y el resto del ventrículo izquierdo se va a tener que despolarizar por filas de hipogíne hacia el lado izquierdo y hacia arriba ¿Listo? ¿Qué le va a generar eso entonces en el electro? Si hacia abajo se hizo una onda chiquita muy rápida que iba hacia las derivaciones inferiores, ABF de 3 y de 2 le van a pintar inicialmente una onda chiquita positiva, que fue la despolarización del fascículo posterior inferior, y después todo se fue hacia la izquierda y hacia arriba. Entonces las derivaciones laterales van a tener una onda chiquitita positiva porque primero se alejó y después todo va a ir hacia adentro. Entonces positiva, y aquí una onda positiva chiquitita, negativa. Y aquí va a funcionar exactamente igual pero al revés, ¿cierto? Primero rápido hacia la izquierda y después hacia abajo y hacia la derecha. Entonces, rápido hacia la izquierda, positivo. Y hacia abajo y hacia la derecha, negativo. Y en este lado, primero se fue rápido hacia la izquierda entonces se alejó, negativo. Y después todo hacia ellos, positivo. Y eso es vial de... Cuénteme más. Una desocularización rápida siempre va a generar un R muy pequeño. Muy pequeño. En el caso no sabe porque el que condujoar síntomas es menor a 50 latidos por minuto. ¿Listo? Que uno tiene en mente 60 a 100, pero para la CLS una descarga significativa que pueda generar síntomas es menor a 50 latidos por minuto. Entre 50 y 60 uno no debería tener síntomas por una radical. ¿Listo? Cuando uno se enfrenta a un paciente que está con una frecuencia cardíaca menor a 50 latidos por minuto, se hacen las 5 preguntas que siempre se hace la CLS para saber si alguien está estable o está inestable. ¿Listo? ¿Cuáles son esas 5 preguntas? Número 1, está hipotenso. Número 2, hay alteraciones en el estado de la conciencia. Número 3, si hay signos de shock. Número 4, si hay dolor tipo anginoso. Y número 5, si hay signos de falla cardíaca. ¿Listo? Signos de falla cardíaca habla principalmente de congestión y signos de shock habla principalmente de hipoperfusión. Alteración de la perfusión tisular, mayor a 2 segundos, mayor a 3 segundos, la piel moteada, todas esas cosas. ¿Listo? Si el paciente no tiene ninguna de estas, se monitoriza y ya, nada más. Pero si el paciente sí está inestable, entonces ahí es donde entra la importancia de saber si lo que está sucediendo es supraventricular o es ventricular como tal. Entonces por eso es que aquí usualmente acá dice que una de la atropina, pero si uno lee la CL un grado 3, pues ¿para qué pierdo plata poniéndole atropina? ¿Listo? Además no va a revertir con la atropina. Entonces hay esos pacientes en los cuales uno puede o ponerles un agente vasoactivo, dopamina norepinefrina, o ponerles un marcapasos transcutáneo de forma aguda. Igualmente esos dos hay que llamar a la electrofisiología y que le pongan un marcapaso? también usted se lo puede poner por cierto número de tiempo, depende de la impedancia del toráx de cada paciente que usted sepa ajustar, cuánto le va a poner de voltaje, tiene muchas más consideraciones que simplemente poner algo que ya está determinado con dosis y todo. Entonces, pues por lo menos acá, acá en lo que yo roto de urgencias, usualmente le ponían la infusión, y si no hay, ya se llaman por el marcapas, pero usualmente le ponían la infusión, y llaman, pues acá, como vean, yo me he dicho que en la necro electrofisiología estaba todo el tiempo 24 horas, lo llamaban y pues le ponían un marcapasos ya definitivo, ¿listo? ¿y ya? un marcapasos o sea, si así sea digamos un bloqueo MOVIS 1 que no le recibió con medicamentos, ahí le ponían un marcapasos ¿listo? pero el MOVIS II o el grado III sí o sí, empecemos con este. Entonces aquí está 3 cuadritos, está taquicárdico. ¿Está antes de 3 cuadritos vean este entonces aquí está 3 cuadritos está taquicardio ¿cierto? está antes de 150 ¿no? ¿cierto? entonces uno pensaría en algo ya tan grave como una supranitricula o algo así que es lo que vamos a ver después entonces en resumen tiene más de 100 ¿cierto? tenemos una frecuencia cardíaca acelerada vamos ahí segundo saquen el eje ¿cómo está D1 y cómo está BF? Están positivos, entonces tenemos un eje que está bien. El QRS no está ensanchado ni nada. Pero usted lo dijo, hay algo raro con las PS, ¿no? Todas las PS están invertidas, ¿cierto? ¿Y en ABR cómo está la P? ¿Seguro? Entonces hay P positiva en ABR, P negativa en el resto de los sitios y una frecuencia cardíaca mayor a 100 con un QRS estrecho. ¿Eso qué es? Entonces una taquicardia de la unión. ¿Listo? ¿Claro? Una taquicardia de la unión. Ahí está bastante claro. ¿Listos? Esa inversión que se da en el orden de las PES de que en el AVERE se da en el positivo. Es por lo que sale la auricular y la descolarización auricular. Y es retrogrado. ¿Listos? Vamos con este. Entonces, este, Valeria. Bueno, la frecuencia está en... ¿Está normal? La frecuencia está normal, ¿cierto? Entonces tenemos una frecuencia normal. ¿Cómo está el eje? El eje está positivo, está normal. Está normal. De 1 positivo a F positivo tenemos un eje normal, ¿cierto? ¿El QRS es estrecho o es ancho? Es estrecho. Tenemos un QRS estrecho. Listo. ¿Hay algo que te llame la atención? ¿Ves algo raro de lo que hemos visto? ¿Está está en 0. Pues el PR está en 0. Acuérdate que cuando hablamos de intervalo PR, que es el que se usa como tal para el bloqueo. ¿Y esa es de qué? Se da la P. Entonces tenemos un PR prolongado. ¿Alguien ve algo aparte de un PR prolongado? ¿Hay alguna P que no conduzca? ¿En dónde? ¿En dónde? ¿En D1? ¿Y en D2? Pero pues esos no son indicativos para bloqueno? Uno para bloqueo utiliza las precordiales. ¿Esto qué puede ser? No sé, le pegaron mal la chupa y el QRS no está cogiendo bien. ¿Puede ser una explicación? Listo. Entonces, los QRS están normales, tiene una buena progresión de la ER, esto pues quizá un poquito lenta, porque está llegando a veces, pero pues nada así muy grave.
|
End of preview. Expand
in Data Studio
README.md exists but content is empty.
- Downloads last month
- 25