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Aquí ustedes, no sé, por ejemplo, que ustedes estaban leyendo de la carótida interna. Ustedes dijeron, oiga, yo quiero saber un poquitico más de la carótida interna. Pero no me la mostraba. Entonces carótida interna. Y por acá miren. Aquí está un artículo. Arteria carótida interna. Se meto por aquí. Miren. Entonces ahí me hablan de la carótida interna. Y puedo profundizar. De nuevo a mi voluntad. Lo mucho o lo poco que yo quiera. Entonces es como la primera gran forma. En la que uno puede asegurarse de entender anatomía. Utilizando esta plataforma. Pero aparte de eso. Digamos que yo ya estoy metido en la calle, ya estoy aprendiendo los detalles. ¿Qué herramientas nos ofrece Kenhub aquí para aprender mejor la información? La respuesta son tres cosas. Texto, imágenes y video. El texto por su parte es excelente. A mí lo que más me gusta es que siempre logra mantener como un buen balance entre explicar bien y ser comprensivo con los temas, pero sin extenderse tanto y comenzar a decir detalles que son simplemente innecesarios. Como que siempre logran decir justo lo que uno tiene que saber y le dan la oportunidad, como ya dijimos ahorita, de ir profundizando y profundizando y profundizando en caso de que uno necesite. Ahora bien, las imágenes por su lado también son excelentes y lo que más me gusta de ellas es que en vez de hacer lo que hacen muchos libros de anatomía que es coger en una sola imagen y poner como 200 diferentes estructuras aquí yo resaltan una estructura o pocas estructuras a la vez entonces ellos ponen una imagen y resaltan incluso con un código de colores mire esta estructura que les estoy hablando siguiente imagen esta es otra otra incluso otra cosa que me parece genial es que dan diferentes perspectivas entonces oiga esta imagen como esta imagen cómo se verá desde abajo, desde arriba, por el lado, por el otro lado. Dan todas las opciones para uno como tener una imagen mucho más clara y poder visualizar. Ah, ok, la estructura entonces va por aquí, es por aquí. Ya la tengo mucho más clara. Entonces, texto e imágenes, check. ¿Cierto? Pero ahora pasemos a lo que es en mi opinión como la parte más chévere de la plataforma que creo que gustará la mayoría estudiantes que son los vídeos porque generalmente son muy muy buenos entonces no sólo tienen lo que todos los vídeos en internet tienen que la capacidad de cambiar la velocidad de parar de seguir de devolverse incluso tienen uno le permite en la transcripción del vídeo y saltar como diferentes secciones como ver ok me quedan cinco minutos de esto me queda tres minutos de esto esos pequeños detallitos. Que ya estamos acostumbrados. Y que hacen que la experiencia online. Sea como más amena. Eso todo está aquí. Pero. Aparte de eso. Me parece que los videos son geniales. Porque generalmente son. Geniales. Es decir. La claridad de la instrucción. Es excelente. Ellos siempre explican muy bien. Es ameno. Uno no se siente viendo esos videos. Donde alguien está leyendo una presentación, no, aquí tienen carisma, lo explican bien de nuevo, no se extienden mucho van al punto, pero dicen lo que hay que decir, uno aprende lo que hay que saber, de vez en cuando dan como daticos curiosos, no se la pasan como 5 minutos con las datos curiosos, sino que los dicen así como para que todo de nuevo sea como más como más ameno el aprendizaje entonces en general mecen excelentes. Muy bien, ahora pasemos a la segunda sección del video. Que tiene todo que ver con cómo vamos a memorizar lo que estamos aprendiendo. Y para esto yo les ofrezco tres posibles soluciones. La primera de ellas que es honestamente la mejor. Se llama The Testing Effect. Que es como un efecto en la psicología cognitiva. Se llama así en inglés. En español vendría siendo como el efecto prueba o el efecto examen. Y el efecto prueba o el efecto examen simplemente dice que una de las mejores maneras o probablemente la mejor forma de memorizar los contenidos es evaluándolos. De hecho, hay estudios que demuestran cuando ustedes cogen varios grupos y los ponen como a estudiar diferentes formas, los grupos que incluyen evaluaciones en su método de estudio les Les va. Extremadamente mejor. Que los grupos. Que no las incluyen. Recuerdan. La literal. Casi que tres veces más. Que los grupos. Que simplemente se dedican. A leer. Leer el contenido. Una y otra. Y otra vez. Entonces. Eso es el testing effect. Cierto. Y la manera. Que Ken Hope. Les permite hacer el testing effect. Es. Con el banco de preguntas. Y tiene un banco de preguntas. Gigante. Que literalmente. Ustedes pueden encontrar. Preguntas de todo lo que están estudiando. Anatomía. literalmente lo único que tienen que hacer es llegar aquí en la plataforma dar clic donde dice cuestionario personalizable les va a salir esto ustedes ponen los temas quieren cómo evaluarse por ejemplo pares craneales cierto entonces aquí aparecen varios como opciones voy a meter absolutamente todos estos y ya creo que son todos me aparecen cuántas preguntas más así es de cada uno le pongo cuestionero rápido aquí elijo como qué tipo de preguntas quiero hacer básicas avanzadas o por ejemplo no sé lo que sea ahí por ejemplo ya le di clic creo que avanzadas y comienza mi pues cargo un poquito y va a comenzar eventualmente mi examen y ya así tal cual comienzo como a evaluarme yo aquí voy a responder cualquier cosa pero entonces ahí me dice ah no esto estaba mal usted tiene que responder a ese cierto y de esta manera uno puede estar como constantemente no solo repasando sino evaluándose y así mantener las ideas en su cabeza pero bueno continuando con más estrategias de memorización efectiva les tengo la siguiente que se llama Retrieval Practice o practicar por recuperación de nuevo esto lo hablo mucho mejor en la masterclass, pero en resumen, como lo que explica la recuperación es que la mejor manera de reforzar nuestras memorias no es releyendo una y otra vez el contenido, no es cogiendo notas o cogiendo el texto y leyéndola una y otra y otra vez intentando, como esperando que si tanto lo leo, pues me voy a acordar del texto y si me acuerdo del texto, pues me acuerdo del eso suena muy bien en teoría el problema es que no funciona en práctica entonces lo que la recuperación dice lo que uno debería hacer en teoría es forzar a su mente a que activamente ella recuerde lo que leyó lo que aprendió al hacer ese esfuerzo de ella misma generar el contenido está reforzando lo que llamamos el camino neuronal que guarda la memoria para Para ser sincero, ustedes pueden hacer eso simplemente con una hoja de papel. De hecho, varios estudios literal lo que hacen es ponerle a los participantes una hoja de papel y les dicen, escriba todo lo que usted se acuerde. Y ya, punto. Con solo eso, ellos inducen la recuperación y solo eso produce resultados tres veces mejores que leer múltiples veces. Sin embargo, a mí me parece chévere que en KenHop ellos dan la opción de hacer recuperación sin tener que tener como más cosas, sino hacerlo directamente desde la plataforma. Y para hacer eso, ellos lo que hacen es dar tablas como de resumen. Por ejemplo, aquí yo estaba leyendo el articulito de tractos piramidales. Entonces digamos que yo lo leí todo y aquí me encuentro con la tabla que resume todo. Entonces si yo quiero practicar la recuperación para memorizar el tema, lo que tengo que hacer es simplemente darle clic donde dice aquí, cuestionar la tabla, pum, y eso borra el contenido. Entonces, aquí yo digo, ok, ¿cuáles son los componentes? Este y este. Ah, ok, el tracto córtico espinal.
Ah, esto, esto y lo otro. ¿Y en qué se cargaba? Ah, esto y lo otro. Venga, a ver si me acordé. Ah, sí, fíjese que sí. Ah, me faltó esto y lo otro. Entonces, de esta manera, en la misma plataforma, ustedes pueden practicar recuperación. Y créanme, que hacer esto, aunque parece poco, es genuinamente lo que causa buenos resultados en los exámenes y en general, la memoria. Y finalmente, la última estrategia que pueden utilizar para memorizar anatomía son las flashcards. Y no, no es que Kenhub tenga un servicio de flashcards incluidos en la plataforma. No sería muy chévere, pero eso no existe. Pero la razón por la que lo incluyo aquí es porque ustedes pueden utilizar software gratuito, como por ejemplo lo es Anki, para crear flashcards utilizando las herramientas o como la multimedia que encuentran en Kenhub. Y me parece que es una manera genial de hacer las flashcards. Mi recomendación personal es que se descarguen un add-on de Anki que se llama Image Occlusion Enhanced. Este addon les permite hacer flashcards en cuestión de segundos, simplemente como ocluyendo pedazos de texto que están como indicando imágenes. Y ustedes luego pueden irse aquí a Kenhub, buscar imágenes, copiarlas, pegarlas, ocluirlas, darle enter y voilà. En cuestión de segundos tienen flashcards que les hacen revisar cientos de estructuras anatómicas en imágenes de muy alta calidad y de nuevo si ustedes hacen un algoritmo de repetición espacial con esas flashcards me parece que pueden mantener mucho mejor o por mucho más tiempo el tema dentro de la memoria. Muy bien y finalmente para terminar el video les voy a enseñar como Kenhub tiene herramientas que les ayudan a que toda la información que están aprendiendo la puedan aplicar en un contexto un poco más realista. Y para hacer esto, Kenhub incluye una gran diversidad de correlatos clínicos. Eso los pueden encontrar tanto al final de los videos como al final de los artículos. Aquí básicamente ellos intentan utilizar lo recién explicado para demostrar cómo entendiendo la anatomía se puede deducir mucho mejor la presentación clínica de una gran diversidad de patologías. Entonces todo eso está muy bueno y toda la cosa, pero si ustedes realmente quieren aplicar la anatomía que están aprendiendo, la mejor manera que yo les puedo recomendar para hacerlo es a través de la radiología. Y aquí Kikero me parece que tiene una herramienta excelente que es una biblioteca radiológica. Entonces ustedes se pueden dar a cuenta aquí que uno le da clic y aparece anatomía radiológica. Y esto me parece fundamental. Yo lo he dicho muy claramente en mis diplomados de imágenes diagnósticas y todo eso, que la imagen más importante si uno quiere aprender a diagnosticar todo tipo de signos y patologías es la imagen normal. Porque si uno entiende cómo se ve la imagen normal, entender lo anormal va a ser facilísimo. Casi que lo normal va a saltar frente a los ojos de uno y en ese momento es simplemente saber cómo se llama esa normalidad que uno está viendo y qué significa o a qué se asocia o a qué enfermedades se puede ir causada pero la imagen más importante es la normal y ustedes van a aprender las imágenes normales aquí en Kenhub puntualmente ustedes van a ver que ellos les ofrecen la oportunidad de repasar sobre anatomía en la resonancia magnética cerebro, el tag de cerebro, tag de cuello, radiografía de tórax, tag de abdomen y como de vías urinarias y radiografías de miembro superior y de miembro inferior, que es un excelente combo literalmente casi que de pies a cabeza, cubre absolutamente todo lo que ustedes tienen que saber como para entrar en este mundo de la radiología y que les vaya muy bien cuando comiencen sus rotaciones. Ah sí, como si fuera poco, les cuento que la plataforma también tiene una sección súper completa de histología, como si le faltaran cosas por incluir. Pero bueno, ¿cuánto les va a costar todo esto? Bueno, pues la respuesta es depende. Hay un plan gratuito que ellos lo llaman como una cuenta básica que literalmente es gratis y les incluye el acceso completo a tanto los artículos como las imágenes. Que de nuevo. O sea. Yo sé que puede sonar poco. Diciendo todo lo que hemos dicho. Pero. Tengan en cuenta. Que si es como han estudiado. Miles. Si no millones. De estudiantes de medicina. Por años. Y aquí les están dando todo eso. Gratis. Entonces. Si ustedes están contentos. Con su. Como con esa parte básica. Articulitos. Imágenes. Como en las las de anatomía. Literal. Les, les toca pagar 0 dólares. Pero si por el contrario ustedes quieren tener acceso a todas esas características premium que dijimos, como los videos, el banco de preguntas, los casos clínicos, todas esas otras cosas, ahí les toca pagar una cuenta premium. La cuenta premium más económica cuesta 29 dólares al mes y cubre 3 meses. Así que es una opción genial para los estudiantes que solo quieren acceder a las características premium durante un semestre en específico, pero si por el contrario ustedes les gustaría acceder a todas las características todo el tiempo, entonces necesitarían pagar la cuenta vitalicia de 250 dólares. Que hey, lo entiendo, es bastante plata, pero a la vez no lo es tanto, porque a ustedes les toca tener en cuenta todo lo que están recibiendo a cambio, y si ustedes realmente se ponen a hacer la cuenta de todas las características que reciben e intentan conseguir eso a través de los libros, o sea, literalmente intentan conseguir algo que les dé imágenes, texto, radiología, histología, videos, toda esa cosa, a través como de comprar cada cosa por separado, van a ver que el precio incluso es más grande, es más de 250 dólares. Entonces, sí, es caro, pero vale la pena, por lo menos en mi opinión. Pero bueno, esa decisión la dejo en sus manos. Lo que yo sí les voy a decir es que en caso de que ustedes quieran acceder a la cuenta Premium, utilicen el link que les dejo en la descripción para tener un 10% de descuento. Y tengan la tranquilidad de que en caso de que la terminen comprando y se arrepientan o ni tengan plata por alguna razón, hay una garantía de devolución de dinero en los primeros 7 días después de la compra. Entonces tienen una semana para arrepentirse y que les den un reembolso sin ninguna pregunta. Literal, ellos, ustedes solo les escriben, ellos les devuelven su dinero. Ahora bien, para ser completamente transparente, ustedes deben saber que este video sí fue patrocinado por Kenhub, por lo cual pues claramente estoy sesgado. Sin embargo, todas las opiniones expresadas aquí fueron las mías, vinieron de mi experiencia y yo genuinamente sí creo que es una buena plataforma para cualquier estudiante de medicina, porque como dijimos, tiene cuentas de gratis hasta premium. Ustedes pueden decir cuál les parece mejor. Y de hecho, lo que siempre les invito a hacer es que hagan una prueba gratis en la plataforma y vean si efectivamente Kenhub o cualquier otra plataforma que les recomiendo tiene lo que ustedes están buscando o no. Y después tomen su decisión. Yo simplemente les muestro, su trabajo es decidir. Pero bueno, déjenme saber qué opinan. Yo por ahora les dejo otro video por acá explicando cómo es mi nuevo método para estudiar medicina y nos vemos en la próxima. ¡Gracias! ofrecer una solución. Utiliza la AI de cutting edge. Imagina crear todo eso en menos de 30 segundos. Bueno, lo hicimos para crear esta ad. Para aprender más sobre la AI en la industria del audio, descarga el papel blanco de audiostack.ai. ¡Suscríbete al canal!
¡Gracias! Bueno, lo hicimos para crear esta ad. Para aprender más sobre la AI en todos los profesionales de la salud y todo el personal en formación de la salud. Los encuentras en nuestraía. Recuerden que ya por lo menos tenemos algo que nos va a diferenciar qué patógenos me dan y es yo dónde adquirir la neumonía. Entonces vamos a comenzar por ahí. Si yo vivo en Latinoamérica y tengo una neumonía adquirida en la comunidad, esto es más o menos la prevalencia que yo voy a hacer. Esto sacaba la guía colombiana en 2013, por lo que esto pudo haber cambiado de cierta manera, ya han pasado 6 años. Sin embargo, en ese estudio lo que se contaba es que más o menos, en estos dos estudios que citan acá, es que más o menos el patógeno más frecuente es el estreptococoneumonía y varía de un 20 a un 44%. Después de este, si ustedes se fijan, sigue el hemófilos influenza, de un 5 a un casi 10%, y hay otro que está como peleándose, que es el micoplasma neumonio, en este estudio es el 10%, en este estudio es el 3%, cambia un poco, y de ahí en adelante las demás etiologías ya son mucho más limítrofes en su prevalencia. No logramos encontrar la etiología en estos dos estudios, más o menos en la mitad de los casos, 48-55% de los casos. Pero en los demás eran esos, neumococo, micoplasma y hemófilos influenza. Ahora, ocurre algo muy interesante con la microbiología colombiana, y esto suele ser una pregunta de rondas, y es que cuando yo tengo una neumonía que hay en la comunidad en Colombia, el más común sigue siendo el mismo, sigue siendo el streptocodoneumoní, con una prevalencia, según estos estudios, un tricítico más alta. De estos, cada una de estas columnas es un estudio, quiero que se definan en la tercera. La tercera es el estudio más completo que tenemos al momento, que tomó más muestras y tomó, de estas muestras las corrió con más parámetros, buscó más patógenos, que es el estudio de Vélez. El estudio de Vélez es un estudio hecho en el 2006, que tuvo una población heterogénea, no fueron solo viejitos ni jóvenes y lo que yo les decía, intentó, si ustedes se fijan, es de los que más patógenos identificó. Entonces, en este estudio, que es el que quiero que nos enfoquemos, el neumococo fue el más frecuente, con un 27, casi 28% de la prevalencia de neumonías. Después de este, el que le sigue es micoplasma neumonía entonces hasta ahora con esos dos no diferimos mucho de latinoamérica sin embargo fíjense en lo siguiente nosotros cuando comenzamos a ver la tercera más frecuente que en latinoamérica es hemófilos nos damos cuenta que hemófilos es muy despreciable nuestra prevalencia es 2.2% y eso no solo se ha visto en el estudio de Vélez si si ustedes se fijan, tanto el estudio de toda esta gente, la prevalencia máxima del hemófilos es 10, 10, incluso el que fue 10 tuvo una metodología bastante pobre, fíjense cuáles fueron los que ellos identificaron, fueron muy poquitos, en los demás es 6, 9, 2, 4, o sea, nosotros tenemos una tasa un poquito menor que el resto de Latinoamérica en cuanto al hemofilio sin influenza. Eso debe estar un poco más relacionado a la parte de la vacunación. Entonces, primero tenemos neumococo. Después tenemos micoplasma con una prevalencia bastante alta, del 14%, podríamos decir. Siguiendo a este, si nosotros observamos la tabla, por aquí debe estar, se me pierde en este momento, aquí está, virus de influenza. Entonces el virus de influenza aparece aquí con un 10%, lo cual daría que nuestra epidemiología tiene una característica bastante peculiar, es que primero tenemos un patógeno, entre comillas, típico, ahorita explico ese término, siendo este el estrótico neumónico, después tenemos un atípico, que es micoplasma, ahorita explico qué significa atípico, y después tenemos un virus, haciendo que el manejo, no sé, penicilina, de entrada ya no le sirva a dos de nuestros tres patógenos. Ya más tarde vamos a ahondar en esa parte. Después del virus de influenza, el que le sigue es otro atípico, que es clamidofila neumonii. Si nosotros juntamos estos dos atípicos, ya con esos solo dos, tenemos una tasa mayor del 20%. Que eso va a ser un argumento que vamos a tocar más adelante en cuanto si hay que cubrir o no hay que cubrir atípicos de manera empírica. Y pues de ahí para abajo está coxiela y el resto ya tiene una prevalencia muy poquita. Que coxiela a propósito es otro atípico. Entonces, es un estudio que ha resonado mucho. Es un estudio del 2015. Y este fue un estudio que probablemente ustedes han escuchado por ahí en alguna noticia, que dijo que no, lo que nosotros tenemos en este momento es falso, en realidad el patógeno más frecuente de la neumonía adquirida en la comunidad es el rinovirus. Y salió este estudio, que a propósito ha sido el único estudio que ha dicho esto, y dijo no, definitivamente el rinovirus es el agente más frecuente, ni siquiera el neumócojo es el segundo, sino que influenza, o sea, básicamente las neumonías que tratamos son virales. Esta información, aunque es muy interesante y es muy curiosa, tiene que tomarse con un grano de sal y con un poquito de cautela. ¿Por qué? Porque estudios como este, que adjunto ahí el título, hablan de que si ustedes cogen un paciente completamente sano, pueden encontrar en un 15% de ellos un virus, especialmente rinovirus, es el que hablan de ellos ahí. Entonces, mucha cautela, porque si yo tengo un paciente hospitalizado, le hago esto, no sería raro que un paciente hospitalizado por otra cosa, nada que ver, por un abdomen agudo, por ejemplo, pueda tener un renovirus positivo en secreciones linofaringes. Entonces, información a tener en cuenta. Además, este es el único estudio básicamente que ha hecho eso. Los demás no lo replican, estudios posteriores tampoco lo replican. Entonces, bueno. Y lo otro a tener en cuenta es que muchas veces, y eso se escribe en la fisiopatología de infecciones, por ejemplo como el aureus, es que si yo tengo una infección por influenza o por rinovirus, eso da lugar a que después yo me co-infecte o me sobre-infecte con un patógeno bacteriano, que es el que da el cuadro neumónico, el primero simplemente es una fiebre, es un resfriado, es una gripe, pero después, como tal, sí me da la neumonía por la gente bacteriana, que es el responsable. Entonces, es información muy debatible. Yo no cogería esto para decir, no, definitivamente nuestro patógeno más frecuente es el rinovirus. Me parece que eso es un poco que adelantarse a las cosas, darle mucha importancia a un estudio y no literalmente a 40 años de epidemiología que tenemos atrás y adelante. Entonces, no sé, tómenlo como ustedes quieran. Ahora bien, cuando hablamos de si ustedes les dio la neumonía en el hospital, la cosa cambia.
La prevalencia del mismo cambia un poquito. Si nosotros miramos Latinoamérica es del 20%, todas las regiones es más como del 28% y se pelea mucho con el de abajo que es Pseudomonas. En algunos sitios es más frecuente Staphylococcus, en otros es más frecuente Pseudomonas. Entre ellos se llevan más o menos la mitad de los casos, entre ellos dos. Luego van todo el grupo de las enterobacterias, Klebsiella y E. coli siendo como las más importantes, ahí están las prevalencias de ellas y después aparecen otros términos como Acinetobacter, Enterobacter, es la muestra que han cogido, de acuerdo a eso la muestra más grande que hemos tenido hasta el momento básicamente vendría siendo esta. Según esto nosotros decimos que nuestra epidemia de origen es muy diferente, tenemos a Pseudomonas abriginosa con un 18%, a Pseudomonas cefélico abrigo con un 16%, que va de acuerdo a lo que nosotros ya sabíamos, unas enterobacterias que en total forman un gran grupo cada una separada así un poquitico menos y de ahí en adelante van otros pero la cosa que quiero que se fijen es que si ustedes manejan una neumonía comunitaria no van a usar los mismos antibióticos que le dan a alguien que llega normal, amoxicloplanato no le van a dar eso, porque la tasa de streptococos y los demás es mucho menor. De pronto por ahí escuchan ese término, que son las neumonías nosocomiales tempranas y tardías, esto era una definición que varía, pero usualmente lo manejaban antes del cuarto día y después del cuarto día, sin embargo este estudio me parece bastante pertinente y muestra que si ustedes comparan el número de casos, el número de patógenos de acuerdo a cuándo comenzó la neumonía, no cambia mucho. En realidad no cambia casi nada. Aureus sigue siendo el primero, en la mayoría, pseudomonas sigue siendo el segundo y las enterobacterias tercero y cuarto. Entonces es como para que lo tengan ahí en el fondo de la mente. En pacientes inmunosuprimidos la epidemiología también cambia dependiendo de mi alteración, si yo tengo una alteración de los fagocitos voy a tener riesgo de ciertas bacterias que son básicamente estas, si yo tengo una deficiencia humoral dada por deficiencia de células B, tengo un riesgo mayor de estas bacterias. En deficiencias de células T, además de bacterias también se meten algunos hongos, algunos virus. En pacientes, por ejemplo, espionectomizados, tengo mayor riesgo, sobre todo, de patógenos encapsulados. Y en pacientes con esteroides, lo mismo, aumento un poco el riesgo de algunas bacterias, hongos, virus y parásitos. Ya metiéndonos por una deficiencia selectiva de células T, que es VIH. VIH es una inmunodeficiencia selectiva de células T, CD4 helpers, el patógeno que yo espero encontrarme depende un poco del CD4, es una pregunta frecuentemente hecha en revista, y es dependiendo de mi CD4 yo voy a pensar en cierta teología. Si mi CD4 está por encima de 200, la neumonía bacteriana de cualquier otra persona, cualquier otro mortal, la puedo tener y tuberculosis se vuelve algo importante. Pues tuberculosis en general es importante por encima de 200. Cuando mi inmuno suprime un poquito más, estoy entre 50 y 200. No solo tengo riesgo de lo que ya habíamos hablado, sino que aumenta el riesgo de neumocitis girovesi, que en este grupo de pacientes es la más frecuente, de infecciones fúngicas, tipo por criptococcus, de toxoplasma. Bien, y cuando mi conteo baja de 50, uno ya comienza a pensar en Mycobacterium avium complex, que es este MAC de aquí, es una bacteria, es una mycobacteria, un tipo de mycobacteria no muy frecuente, y citomegalovirus. Bien, entonces como para tenerlo en cuenta, aspergillus también es importante en este grupo de pacientes, entonces es como para tener en cuenta para la terapia. En pacientes post-transplante, que ya creo que es el único que vamos a revisar, el último que vamos a revisar como este gran tema, depende en qué día le dio la neumonía. Si le dio la neumonía en los primeros 30 días después del trasplante, básicamente yo voy a pensar que tiene la misma microbiología de un oso comial, porque lo adquirieron en el hospital. Si ocurre después del día 30 a 100, el más importante que hay que tener en cuenta es si tome galovirus. Y después del día 100, los patógenos frecuentes más comunes de todos. Ahí de pronto está metido varicela. Varicela, acuérdense que puede causar neumonía en pacientes ya sea viejitos o inmunosuprimidos y bueno es más frecuente, que luego a micoplasma, etc. Pero un punto muy importante a tener en cuenta es que mi prevalencia de otros patógenos va a subir un poco dependiendo si yo tengo algunos factores de riesgo. Es muy importante tenerlo claro. Y es que no es que si yo vivo en un hogar geriátrico, todas mis neumonías van a ser por enterobacterias. Eso nunca es el punto. Eso nunca es el mensaje. El mensaje es que si yo vivo en un hogar geriátrico, tengo más chance de encontrarme una neumonía por enterobacterias que si no vivo en un hogar geriátrico. Ese es el mensaje. Mi factor de riesgo aumenta. No quiere decir que el patógeno más frecuente se vuelven las enterobacterias. Es una cosa muy frecuente que ustedes no se imaginan cuántas veces lo ponen mal en parciales, exámenes de residencia, etc. En realidad es algo muy importante tener en cuenta, porque no es que mi flora se vuelva la enterobacteria, sino que aumenta la prevalencia. Entonces, ¿qué factores de riesgo son importantes tener en cuenta. En este caso el manejo tendría que cubrrirlas, por ejemplo incluir en vez de penicilina, pasar a algo como ampicilina azul Bactam, pensar en ese tipo de cosas. Para pseudomonas usualmente yo pienso en 1. Enfermedad anatómica pulmonar de base. Aquí no se incluye cualquier enfermedad, aquí se incluye las que distorsionan el pararenquima. Usualmente lo que más se piensa es bronquiectasias. Entonces pacientes con fibrosis quística, pacientes con síndrome de Cartagena. Pacientes que usan corticoides, aquí van a meter básicamente a todo el mundo que está en quimioterapia o que estén en enfermedades inmunológicas. Los que han usado antibiótico previo de amplio espectro en el último mes o los que están malnutridos. En el estafiloco aureus están muy importantes los pacientes renales en hemodiálisis, porque precisamente por la hemodiálisis que tienen riesgo de aureus, los que usan drogas intravenosas, los que tienen, ¿se acuerdan que yo les conté? Infección previa por influenza, eso da como una base para que se sobreinfecte con aureus, Los que usan previos antibióticos y los que tienen una neumonía necrosante. Cuando yo tengo una neumonía necrosante, tengo riesgo de estafilo aureus. Esta charla no está dirigida a pediatría, pero cuando yo tendría un riesgo de estafilo aureus, por ejemplo en neumonía complicada. La neumonía complicada en la parte de pediatría ya me hace pensar que puede haber un auris por ahí.
Es una bacteria que vive en ese tipo de ambientes. Esto suele causar un síndrome que es extrapulmonar, que más tarde vamos a hablar. Aquí le ponen como un poquito de riesgo. O que están en UCI. Cuando yo estoy en UCI y yo tengo riesgo para la leyonela, es importante cubrirla. Y por último, disfagia o aspiración es un riesgo para anaerobio. Yo sé que son muchos, eso se va quedando un poquito con la práctica y repitiendo y viendo casos, pero pues ahí están, tomen una foto y se lo van aprendiendo de a poco. Ahora, ustedes han oído a lo largo de este video, hemos hablado de varias cosas de los atípicos. ¿Qué es eso de atípicos? Ustedes por ahí leen neumonía atípica. ¿A eso a qué se refiere? Entonces, la definición puntual de un atípico no existe, pero cuando uno encuentra las pocas fuentes que intentan darla, dicen que son bacterias que se caracterizan por no crecer en gram y cultivos normales. Al hablar de atípicos uno piensa que son unos raros, pero no, en realidad no son raros, en realidad un montón de bacterias cumplen esa definición. Entonces los atípicos son medio típicos, pero bueno, así era como se definía. Ahora, estos atípicos, que son estas bacterias que vemos aquí abajo, se caracterizan además porque cuando generan neumonía, esa neumonía no se comporta clínicamente como todas las que nosotros solemos ver. Entonces también es una neumonía entre comillas atípica, porque es una neumonía rara, es una neumonía que no se presenta usual. Y eso pues lo veremos en el video de presentación clínica, pero como tenganlo en cuenta. Esos patógenos pueden ser zoonóticos que viven en animales o no zoonóticos. Los no zoonóticos, el más frecuente de todos es micoplasma neumoni. El segundo es clama. Ah, bueno, y esto atípico es la razón por la que no se pueden cultivar o ni ver en un gran normal. Es uno, porque no tienen pared, ejemplo, claro, la microplasma. O dos, porque son intracelulares obligados. Entonces, esas usualmente suelen ser las razones por las que no solemos verlas. Hay algunos de estos que a veces se pueden ver, franchesela, por ejemplo, se puede llegar a ver, por eso le puse como un asterisco ahí, pero el resto de manera en general no se cultivan tan fácil. Entonces, no sonóticos, micoplasma, clamidofila o clamidia, que también se puede decir lo mismo, y leyonela. Y sonóticos, clamidofila o clamidia citasi, coxila burneti y francisela tularensis. Entonces vamos a dejar aquí y pasamos al video de presentación clínica. ¡Gracias! Bueno, lo hicimos para crear esta ad. Para aprender más sobre la AI en la industria del audio un abogado que puede ayudarte con tu problema legal. Llama a 866-627-7577. Es 866-627-7577. O visita masslawhelp.com. Es masslawhelp.com.
Lo primero de todo, ¿qué es un golpe de calor? Ya sabéis que aquí en Medicina con Cabeza siempre respondemos a las 5 preguntas. Entonces, ¿en qué consiste? Pues básicamente es la hipertermia que se va a acompañar de una respuesta inflamatoria sistémica que lo que va a hacer es que tus órganos empiecen a fallar. Y cuando tus órganos fallan, tú tienes un problema. Entonces, ¿por qué pasa esto del golpe de calor? Pues es muy sencillo. Básicamente aumenta la temperatura de fuera generalmente y por lo tanto luego aumenta la temperatura interna, tus células empiezan a fallar y es cuando tenemos el golpe de calor. Suele ocurrir cuando tenemos temperaturas muy altas y también cuando hay mucha humedad. ¿Por qué? Porque la humedad lo que va a dificultar es que tengamos unos mecanismos compensadores adecuados nosotros cuando tenemos calor habitualmente qué pasa que sudamos con el sudor y con la taquimnea con muchas respiraciones lo que estamos haciendo es eliminar el calor como los perros cuando sacan la lengua básicamente entonces si hay mucha humedad el sudor no es tan efectivo, entonces con mucha humedad el calor tiene mucho más efecto, eso básicamente es que es un golpe de calor. La segunda de las preguntas que siempre nos tenemos que hacer es ¿por qué ocurren los golpes de calor? Evidentemente la causa fundamental va a ser que aumenta mucho la temperatura habitualmente en el exterior, sobre todo por eso pasa en verano, y luego aumenta la temperatura en nuestro interior. Pero hay una cosa, es que nuestro cuerpo está muy bien diseñado para muchas cosas, como y una de ellas es resistir el calor, y tiene esos mecanismos compensadores, sobre todo la sudoración, la taquimnea, etc. Entonces, lo que tiene que pasar es que esos mecanismos compensadores fallen y no sean capaces de solucionar ese aumento de temperatura cuando aumenta la temperatura de nuestro interior aumenta la temperatura de nuestras células y nuestras células tienen un ph óptimo y para eso también tiene una temperatura cuando aumenta la temperatura el metabolismo de las células va fallando y entonces ese metabolismo que que es el que consigue que todo funcione, empieza a verse alterado. Puede hacerse incluso un metabolismo anaerobio, con la generación de ácido láctico, etc. Y básicamente lo que pasa es que las células dejan de funcionar. Se genera una respuesta inflamatoria con todas las citoquinas inflamatorias, que como sabéis, cuando se activan sin tener que activ activarse son muy malas, se mueren células y se pueden ir deteriorando los tejidos, por eso el golpe de calor nos puede generar un síndrome de fallo multiorgánico, por eso nos podemos morir de un golpe de calor, no simplemente que nos calentemos y nos muramos, entonces ¿cómo van a tener estas manifestaciones? ¿cómo va a dañarse nuestro cuerpo? Por ejemplo, a nivel del hígado podría dar hepatitis, podría dar una citolisis de las células del hígado. A nivel del músculo, raddomiólisis, se puede romper el músculo. Cuando se rompe el músculo, ¿qué pasa? Se libera también mucho potasio. Podemos tener alteraciones del potasio que sabéis que también genera alteraciones del corazón y nos puede matar. El cerebro empieza también a deshidratarse, cuando un cerebro se deshidrata baja el nivel de conciencia, nos inhumilamos y podemos tener problemas con eso de broncoaspiraciones en el caso de vómitos, etc. Entonces el golpe de calor es un cuadro que puede ser grave. Golpe de calor no es me quedo al sol, uy que cansado estoy, no. Golpe de calor ya es un cuadro en el que los órganos empiezan a fallar. Y de hecho, hay dos tipos de golpe de calor que yo la verdad no sabía. Hay un golpe de calor clásico y un golpe de calor de esfuerzo. El golpe de calor clásico es el que le pasa a mi abuelo, a mi abuela, que ha estado sometido a unas temperaturas elevadas, su cuerpo empieza a fallar, empieza a tener daño hepático, empieza a fallar el cerebro, pero no necesariamente tiene que tener ese golpe de calor hoy. Puede haber estado sometido al calor hoy y que sea mañana cuando ese músculo que se ha roto libera el potasio, se producen alteraciones iónicas, el hígado que estaba malito empieza a ponerse más malo, entonces ese sería el golpe de calor, no tiene que ser agudo, puede ser un golpe de calor que haya sido ayer o antes de ayer, por ejemplo. Y luego tenemos el típico golpe de calor que vemos en la tele, que es el golpe de calor de esfuerzo, ese en concreto suele ser de gente más joven, sin tantos problemas y suele ser en relación con los esfuerzos, ¿no? Si tú te pones a hacer deporte al calor, pues evidentemente yo en principio debería poder aguantar, soy una persona sana, hago deporte, pero claro, tu cuerpo ya está necesitando mucho oxígeno y ya está utilizando gran parte de su energía en aportar oxígeno a los tejidos, por lo tanto los mecanismos compensadores no van a funcionar tan bien, si dejas ese estímulo ahí del calor mantenido mientras tu cuerpo intenta darle oxígeno a los tejidos, puedes tener un golpe de calor brusco, que a lo mejor no tienes tanta sintomatología previa, porque en el clásico, como veremos más adelante, pues vas a tener más cansancio, vas a tener menor grado de conciencia progresivo, aquí puede ser más bien brusco, unos pocos minutos me encuentro mal, me encuentro mal y tienes un golpe de calor de esfuerzo. Esos son los dos grandes tipos de golpes de calor. Y ahora toca pasar a la tercera pregunta. La tercera pregunta que es ¿qué consecuencias va a tener? Básicamente lo que va a pasar en los golpes de calor es que todos los órganos fallan. Entonces es muy sencillo. Piensa qué pasa cuando falla el cerebro, piensa qué pasa cuando falla el corazón, piensa qué pasa cuando falla el hígado, etcétera, etcétera, etcétera. Entonces es muy sencillo. Lo más fácil, primero falla el cerebro. El cerebro empieza a recibir cada vez menos flujo de sangre, menos oxígeno, por lo tanto el nivel de conciencia va cayendo, por eso cuando tenemos un golpe de calor estamos más aletargados, tendencia al sueño, cansancio, bostezos, etc. Siguiente, por ejemplo, los riñones, ¿qué pasa cuando los riñones no funcionan? Que no se genera orina, entonces cuando tenemos un golpe de calor podemos tener incluso oliguria o anuria, es decir, que sintetizamos poca orina o cero orina. A mayores, el hígado, podemos tener daño aquí en el hipocondrio derecho, podemos tener molestias por la hepatitis que se puede provocar y en una analítica veremos daño hepático, elevación de transaminasas, etc. Raddomiólisis, podemos tener calambres musculares, se eleva el potasio, por lo tanto, molestias musculares. Quiero que se te quede así, sencillo, solo tienes que pensar en, me falla este órgano, ¿qué sintomatología voy a tener? Luego, llega un momento en el que todo el cuerpo falla, y empieza a fallar incluso el corazón.
Cuarta pregunta, ¿cómo diagnosticamos un golpe de calor? Pues muy sencillo, ¿no? Hace calor, el paciente está mal. Bien, eso me parece bastante lógico. Lo que tenemos que hacer es tener un cuadro clínico normal, es decir, si estamos en el Everest, un golpe de calor está complicado. Entonces, tiene que haber calor en el ambiente generalmente. Luego, habitualmente, si se trata de una persona mayor que tenga ausencia de mecanismos compensadores, pues nos lo puede sugerir más, y medir una temperatura, que la temperatura esté elevada, se considera elevada cuando es por encima de 39, incluso ya de 40 sería muy grave, entonces ahí ya tendríamos parte del diagnóstico, pero siempre hay que descartar otras cosas, por ejemplo, que tengamos una sepsis, que tengamos un síndrome de hipertermia maligna, por ejemplo, pero eso ya suele ser más en quirófano, fármacos, una crisis tiroidea, hay que tener la cabeza también en el diagnóstico diferencial. Pero si tú te encuentras a una persona en Sevilla a 44 grados tirada en la calle, subando, que no responde, piensa más que sea un golpe de calor y no que sea una crisis tuyoidea, ¿vale? Es un poco el sentido común. A nivel de laboratorio nos vamos a encontrar parámetros de que falla el cuerpo. Lactato, ácido láctico, alto, por el metabolismo anaerobio, además están muriendo células. Parámetros de función hepática, transaminasas, pues van a estar altas porque puede haber citolisis hepática. Creatinina, falla el riñón, puede estar alta. Electrolitos, aviarrandomiólisis, puede haber potasio alto. Entonces, a nivel analítico vamos a tener manifestaciones de que eso, de que nuestros órganos están tristes y están sufriendo. Pasamos entonces a la última de las preguntas, que esCómo tratamos un golpe de calor? Siempre lo digo, cuando quieras tratar una enfermedad tienes que buscar la causa. Si no sabes la causa no vas a ser capaz de tratar esa enfermedad nunca, por lo menos definitivamente, a lo mejor sin los síntomas. Entonces, ¿el problema de esto dónde está? Uno, principal, el calor. Entonces tendrás que tratar el calor. Y segundo, esa respuesta inflamatoria. Entonces, para tratar ese calor hay muchas terapias. Lo primero, lo que puedes hacer tú en la calle, si te encuentras a una persona que tiene un golpe de calor, frío, le echas agua encima para que sea capaz de disipar ese calor. Entonces eso es lo primero de todo. Cuando estamos en la calle tenemos una persona que le deje de dar el sol y le echamos agua, lo ideal sería incluso meter a la persona en una bañera especial que tenga agua fría para intentar bajar la temperatura, no bajarla muy rápido porque puede provocar graves alteraciones pero la idea sería esa, bajar la temperatura como se pueda, ideal una bañera que no suele existir en la mayoría de sitios de hospitales sino enfriamiento por evaporación, ponemos ventilador y agua encima del paciente y que se vaya evaporando el calor, incluso puede ser necesario reponer fluidos porque el paciente seguramente esté deshidratado por los mecanismos compensadores y ese líquido podemos ponerle líquido frío, tú a un paciente le puedes calentar el suelo o le puedes enfriar el suelo pues le podríamos enfriar el suelo siempre hay que tener en cuenta una cosa se activa una respuesta inflamatoria pero también se activa una cascada de la coagulación y se puede provocar una coagulación intravascular diseminada que es un cuadro gravísimo. Entonces estos pacientes al margen de que lo que tengamos que hacer es enfriarlos hay que monitorizarlos muy bien. ¿Por qué? Porque te pueden hacer una coagulación intravascular diseminada, te pueden hacer un shock de cualquier tipo y entonces ese paciente puede estar tremendamente grave y de hecho no es desdeñable el número de pacientes que tienen un golpe de calor grave que que tienen que acabar en la UCI, incluso intubados, para que si tienen un bajo nivel de conciencia y vomitan, no hagan una broncoaspiración. Espero que os haya gustado. Si os ha gustado, ya sabéis, dejar 5 estrellas en el podcast. Y nos vemos en el siguiente capítulo.
Muy buenas chicos y chicas, en este tutorial de medicina con cabeza vamos a aprender a escoger plaza para nuestra oposición. Vale, evidentemente no voy a hacerlo así, pero sí que os quiero comentar algunas de las preguntas porque cuando yo quería escoger plaza, me acuerdo que lo que más me atormentaba, al margen de si me iba a dar o no para lo que yo quería, era, oye, bien, ¿qué tengo que preguntar? O sea, ¿qué cosas son importantes? Porque imagínate que me olvido de preguntar algo que es importante, ¿no? Pues, eso son de las cosas que más me costó a mí aprender y que nadie me dijo. Entonces, vale, habéis acabado vuestra posición, mir, e ir, fir, pir, lo que sea, ¿de acuerdo? Y ahora os afrontáis a un momento en el que, afortunadamente que hayáis conseguido pues un número que os permita acceder a las plazas y tenéis un abanico, ¿no? de opciones. La cosa es, ¿cómo puedo hacer para decidirme por una u otra opción, no? Yo lo que creo que es lo mejor es hacer una tabla, hacer un Excel, lo que sea, comparando los mismos parámetros, ¿de acuerdo? Y luego, evidentemente, pues tú le das el valor a cada parámetro en función de lo que consideras oportuno. Es decir, si para ti lo más importante es estar cerca de tu familia y eres de Valencia, pues seguramente le des más valor a que te quedes en el Hospital de la Fe que que te vayas al Hospital de la Paz en Madrid, ¿de acuerdo? Pues eso ya ya son cosas personales pero sí que hay determinados puntos que pueden afectar mucho a tu calidad de vida durante la residencia y son preguntas que a mí si me hacéis como residente que muchos me estáis escribiendo y muchas pues oye carlos cómo es cardiología en santiago etcétera vale yo más o menos tengo un texto listo porque si no no me da la vida con los conceptos clave que yo considero más importantes de lo que yo estoy viviendo aquí. Y luego si tenéis más preguntas, pues os respondo. Pero a lo que voy es cosas muy importantes, ¿vale? La primera de todas, las guardias. Yo considero que las guardias son muchas horas de tu vida, son muchas situaciones de estrés, ¿vale? Entonces si tu especialidad tiene guardias tienes que preguntar cosas. Por ejemplo, ¿se libran las guardias? Esto que parece bastante primitivo porque es lo lógico, es lo normal, es lo legal. Hay servicios que no libran las guardias. Es decir, tú tienes un jueves guardia todo el día hasta las 8 de la mañana del viernes y el viernes tienes que trabajar, ¿vale? Eso es inhumano. Vas a perder muchísima calidad de vida, vas a tratar peor a tus pacientes, vas a tener peor humor, tus relaciones personales van a estar disminuidas porque evidentemente estás con déficit de sueño. Entonces, primero, se libran las guardias entre semana, ¿de acuerdo? Y ya si podemos, si se libran las guardias de sábado, porque en teoría las guardias de sábado se deberían de librar el lunes, ¿vale? Eso ya no lo hacen demasiados servicios, pero está bien que lo preguntes, porque, oye, si se libran, pues es un punto a favor, ¿bien? Cosas que también son muy importantes, tienes que fijarte en la dinámica, ¿vale? Si hay muchos adjuntos jóvenes, si hay más adjuntos mayores, para también saber un poquito las posibilidades de contratación cuando luego te quedes, unos adjuntos jóvenes por norma general van a ser mucho más docentes que los adjuntos mayores, pues eso también te sirve. Y luego el ambiente que veas entre los residentes, ¿de acuerdo? Si ves que dos residentes se cruzan por el pasillo y ni se saludan, pues oye, igual es que hay algo que no funciona. Si ves que está un R2 que pasa el R4 al lado y se saludan, pues oye, en plan, oye, ¿qué tal, tío, cómo estás? Pues oye, eso es un factor bueno, ¿no? Parece que hay buen rollo. Porque claro, de primeras, si te preguntan, ¿hay buen rollo entre los residentes en el servicio? ¿Qué te van a decir? Que no, que sí. Te dirán, bueno, sí, claro, depende, ¿no? Entonces, también cuando vayas a ver el hospital, si lo vas a ver, fijarte en estas cosas, date una vuelta por el servicio, mira las dinámicas, ¿vale? Yo creo que eso es también muy importante, ¿vale? Y luego, dentro de la formación, que es una de las cosas fundamentales, pues tienes que saber en cada especialidad qué cosas son las más importantes. Por ejemplo, en cardiología, ¿vale? Las guardias. Estás acompañado de residente con un adjunto, con un resi mayor, estás solo, ¿vale? Porque eso también te va a dar mucha calidad de vida y te va a servir para formarte. Si estás de residente único, ¿vale? Pues evidentemente vas a tener que espabilar mucho, pero no te vas a formar seguramente tan bien. Esos son detalles. Y en cardiología por ejemplo la coronaria ¿Vale? La unidad de cuidados críticos de cardiología para que nos hagamos una idea. Eso implica que vas a tener que estudiar muchísimo porque tienes muchos procedimientos, vías centrales, pericardiocentesis, vías arteriales, colocación de marca, pasos temporales, manejo de ECMOs, manejo de asistencias ventriculares, o sea, hay muchísimas cosas, pero claro, vas a tener que estudiar mucho, pero te vas a formar de maravilla. Entonces, ir a un hospital en cardio que tenga coronaria propia y que sea llevada por cardiólogos, ¿vale?, y no por ucistas, pues es un punto a favor, porque vas a tener muchísimo más contenido para poder formarte y ser mejor residente y cuando luego seas adjunto pues si acabas de adjunto en un sitio que tenga coronarias ¿vale? llevada por cardiólogos pues podrás manejar esa zona por ejemplo ¿vale? cositas dentro de cada especialidad pues dentro de pediatría tendrás sus cosas dentro de psiquiatría pues tendrá a lo mejor una zona de hospitalización de agudos o no, bueno, estas cosas, tienes que también pensar en tu especialidad, ¿vale? Y a lo mejor hablar con algún compañero, alguna compañera que esté haciendo esa especialidad que te gusta y decirle, oye, tú dentro de la formación, ¿qué consideras que es fundamental? ¿Vale? Porque todos sabemos lo que es fundamental, pues cuando lo tengas, eso es lo que tienes que preguntar a los diferentes residentes de los hospitales que vayas a visitar. ¿De acuerdo? Y, evidentemente, otras cosas. Calidad de vida depende de muchos factores, ¿no? Pues de que tengas una ciudad cómoda, etc. Y sobre todo también de la solvencia económica. Bien, un residente, por norma general, está el sueldo entre los 1800 y los 2200, 2300 euros, depende de las guardias. Entonces, mi sugerencia, ¿vale? Planteate cuando te vayas a mirar un hospital para ir a trabajar, cuánto están los alquileres en esa zona, ¿vale? Si quieres compartir piso o no, etcétera. ¿Por qué? Porque a lo mejor te planteas irte a Madrid porque te gusta Madrid, pero te tienes que dejar 800 euros al mes en un piso, ¿vale? Más transporte, más tal, al final acabas viviendo con 500 euros después de todos los gastos, ¿vale?
Y hay una importante diferencia. También porque te va a servir para ahorrar. Entonces, acordaos, a nivel formación tenéis que preguntar dentro de cada especialidad las cosas que son clave. A nivel del servicio lo mejor sería que pudierais ver cómo son las dinámicas dentro y hacer una visita, ¿vale? Las guardias, fundamental, ¿se libran, no se libran y cómo son, ¿vale? Cómo es una guardia habitual, si se suele descansar, si no se descansa, etcétera, ¿vale? Si los adjuntos suelen colaborar o no, creo que son cosas fundamentales. Y luego, fuera de lo que es la residencia, ¿vale? Importante la ciudad, escoger una ciudad que te sea cómoda y que para tus ambiciones personales sea la correcta. Si tu ambición es ahorrar dinero y generar un pequeño patrimonio cuando estés de residente, pues no te plantees irte a Madrid o a Barcelona. Si tu ambición es una ciudad grande que a lo mejor te estimule para tener también muchos más ensayos clínicos y otras opciones, pues a lo mejor sí que tienes que sacrificar el poder ahorrar o tener una vida más holgada para irte a una ciudad grande, ¿bien? Estas son las cosas más básicas. Luego, evidentemente, te puedes ir centrando en otras cosas, ¿vale? Porcentaje de adjuntos de residentes que acaban y que se quedan. Puedes también ver la plantilla, cómo de grande es la plantilla, qué servicios hay, posibilidades de rotaciones externas, ¿vale? Hay muchísimas cosas, pero yo considero que lo que acabamos de decir aquí es lo fundamental, lo básico. Y si luego quieres meter más cosas, adelante. Así que espero que te haya sido de utilidad. Para cualquier cosiña, medicinaconcabeza.com y si queréis hablar sobre qué cosas también me parecen a mí fundamentales que puedan ser de carácter más secundario, no como lo que acabamos de decir, me escribís también en arroba medicinaconcabeza en Instagram y yo os intentaré ayudar para lo que pueda.
Bienvenido a Petcast, dos pillatas de un podcast. Somos el Dr. Federico Gentile y Román Papoyán. Román, hoy ya tengo ansiedad, te lo digo, sobre este tema. Ya tengo ansiedad y me da un poco de respeto, porque este es un tema que a los padres les da muchísimo miedo. ¿De qué hablamos hoy? Y cuánto tiempo que no hemos hecho nada. Después de tanto tiempo tenemos que hacer un tema importante. Que produzca ansiedad, ¿no? Vamos a hablar de accidentes infantiles. Ay, Dios mío. Ya me das miedo. ¿Cuántas veces se ha miedo? Se me ha caído el niño. Sí, las caídas, pero bueno, cada vez insistimos más. Ahora con el verano, sobre todo también recalcar ciertas cosas que ya comentamos ya hace un año. bueno vamos a hablar de los accidentes claro, que atendimos por accidentes en plan, que significa accidentes accidentes como lesión no intencionada o sea un accidente sin querer como? claro, decimos que si el accidente es con querer, ahí entramos dentro del maltrato. Decimos, en tensionado entramos dentro del maltrato. Así que decimos... Son un problema de salud pública en la infancia y se considera una de las epidemias de nuestro siglo porque los niños son más vulnerables, se pierden vidas humanas con lo que supone en esas edades, con los años potenciales de vida perdidos, sufrimientos físicos y psíquicos, sobre todo los padres, las incapacidades que pueden producir y también por último la gran repercusión económica. La típica que es que se cae encima el agua que está hirviendo, ¿no? Esto te da un miedo. Yo tengo un miedo con el agua que está hirviendo. Un peligro que el niño se le acerca cuando estás cocinando. Te toca y el agua ahí... Vamos, ¿cómo puede parar el agua? Es imposible. Son fracciones de segundo. Fracciones de segundo. Hay que decir que en los últimos años la mortalidad en menores de 5 años ha disminuido un 22%. Esto supone un gran avance en cuanto a prevención. Yo pienso que esto se trata. Prevenir. El problema no es tanto el tratamiento de la quemadura, del tratamiento del trauma craneal por caída, del Sguince por caída o lo que sea. Intentar prevenir, intentar saber cómo se puede prevenir, cómo se puede claramente intentar que no tengamos un problema de accidente doméstico sobre todo y no solo doméstico, sino también al exterior y fuera de casa y que es cuando realmente tengamos problemas porque a lo mejor no tenemos ningún tipo de herramienta para poder actuar. Bueno, según la clasificación de la OMS de los lugares que ocupan las lesiones no intencionadas como causa de mortalidad infantil, que esto es una estadística de 2004. Podemos dividirlo por grupos de edades, de 1 a 4 años, pues los traumatismos causados por accidentes de tráfico ocupan el octavo lugar, los ahogamientos en noveno y las quemaduras en el undécimo. Pero, por ejemplo, los accidentes de tráfico mayores de 5 años ocupan el segundo puesto en lesiones no intencionadas como causa de mortalidad con lo cual es un tema que queda pendiente a todos los niveles el tema de los accidentes de tráfico que cada vez se incide más pero que... Claro, no solo tenemos que trabajar en el tema de la conciencia de la calidad calidad de conducir, en plan, del saber conducir, sino de las posibilidades que si uno pueda tener un accidente de tráfico, porque a lo mejor no es culpa tuya, pero tener los dispositivos adecuados de seguridad claramente contra los accidentes. Entonces, yo, por ejemplo, hice algunos meses atrás un directo sobre la seguridad vial a contromarcha que claramente subraya la importancia de quedarse con, de comprar sobre todo una buena silla de coche, una buena y de calidad sobre todo. No tener miedo de gastarse una pasta porque claramente no estamos hablando de un vestido, estamos hablando de seguridad, estamos hablando de inversión en seguridad. Entonces no es algo que digo, bueno, me lo puedo ahorrar. Realmente si tengo que gastarme dinero, es preferible que te lo gastes en una buena silla de coche que, por ejemplo, en un carrito, en un trío, que a lo mejor usará en tu vida tres meses. Pero una buena silla de coche tú la utilizarás muchísimo más y sobre todo a nivel de prevención te salva la vida. intentar que sea por lo menos por debajo de cuatro años. Y la cosa importante, que por ejemplo uno no lo piensa, evitar de comprar sillas usadas. Porque uno compra sillas usadas de coche y tú no sabes si, aparte del tipo de silla que uno compra, sino el desgaste que ha tenido este tipo de silla, si ha tenido varios choques, si no ha tenido nada, si la silla ha tenido varios, es lo típico, no, eso la tenía mi primo del primo del primo, no sé qué, a lo mejor tendrá 20 años y aquella silla de coche ya no tiene todos los dispositivos de seguridad que podemos tener en 2023. Sí, yo lo de la silla, para entenderlo un poco yo para mí mismo, lo asemejo a, por ejemplo, cuando vas a cambiar las ruedas del coche y te dicen cuáles quieres, las más baratas, las medianas o las top, o las top premios. Las ruedas son lo único que te une al asfalto, entonces tienes que invertir en unas muy buenas ruedas porque es seguridad, estás invirtiendo en prevención y cuando tengas un si tienes un accidente puede ser la diferencia entre que el coche de no sé cuántas vueltas de campana o que se agarre más al asfalto. Entonces la prevención puede cambiarte el pronóstico muchísimo. Y por ejemplo, cuando tú vas comprando un coche, no vas al supermercado a comprarte un coche. Vas a una tienda que vende coches. Entonces, por ejemplo, la silla del coche no lo va a comprar, no debería ser vendida a un supermercado porque estaría interesante que un asesor, alguien, lo que te esté vendiendo un coche, que esté formado en este caso a vender silla de bebé, te pueda asesorar cuál a lo mejor se adapta mejor al coche, a tu coche, porque no todos los coches son iguales. Hay algunos que tienen los asientos más inclinados y a lo y tú no, te has diseñado pero mi coche está perfecto, lo cambias para ponerlo donde estás en tu pareja y no cabe entonces estaría interesante también que estos tipos de dispositivos de seguridad se han comprado en tiendas donde te puedan asesorar y te puedan asesorar claramente. Bueno, vamos a seguir hablando de los principales accidentes. Lo ordenaremos por, bueno, vamos a hablar de caídas, de quemaduras, de sofocación y estrangulamiento, de intoxicaciones, de mordeduras y picaduras, de cuerpos extraños y alguna otra pincelada más de accidentes de tráfico. Empezando por las caídas, vamos a empezar por un tema también microestrella que es el andador. El andador que, como dices siempre, ¿cuál es el mejor andador? Es no comprarlo. No existe el mejor andador porque no sirve para nada. Sirven a dañarte realmente.
Así que pienso que, por ejemplo, está bastante bien asumido el tema que el andador no se debería comprar. Yo hace poco tuve unos amigos que... Sí, que lo compraron. Bueno, hay siempre la excepción. O se lo dejaron. Y me dicen, no, es que está corriendo por toda la casa. Sí, sí. la fórmula 1 ¿no? con su andador con su rodilla pero el problema es que si tú la vendes esto es lo que tienes que pensar si tú no si nadie tú no lo puedes comprar en ningún lado entonces es más difícil que un sistema un sistema de este tipo venga comprado pero si tú vas al Alto Izara adelante, adelante del Alcan para que tener IFE, lo vende. El primero es lo que otro vende. Y yo ahí siempre me enfado. Dice, ¿pero cómo puede ser que una tienda de niños siga vendiendo este tipo de dispositivos? Entonces la culpa no puede ser solo de los padres. El marketing y la forma que te lo pueden vender muy bonito y muy bien, pero es que, como en todo, tenemos que ser críticos y tenemos que... Exacto. No es de personas que... Es como el concepto, por ejemplo, del porteo, ¿no? No todos los porteos son ergonómicos. Entonces, ¿por qué me lo vende? ¿Por qué me vende un porteo que vas a dañar el niño? Entonces, bueno, ahí deberíamos entrar en otro tipo de concepto, que es el concepto del marketing, el concepto de la venta de productos porque producto de niños significa mucho dinero y como estamos hablando por ejemplo ayer del concepto de gastarse pasta por sí mismo o gastarse pasta por tu propio hijo tú estás más propenso en gastarte pasta en el bienestar de tu hijo, que en ti, a lo mejor no va al dentista dentro de cuatro años y tu hijo está cada seis meses al dentista o el médico, o privado, o no sé qué. Entonces, las marcas lo saben, las empresas lo saben, entonces intentan venderlo más como pueda, sobre todo porque los padres tienen mucho miedo y tienen mucha ansiedad a ver si venden cascos para niños bueno seguramente yo no voy con la bicicleta por ejemplo cuando estoy con mi hijo y mi hijo no quiero el casco cascos para domicilio dura todo el día no pero el tema del casco por ejemplo tema de la caída. Mi hijo va con la bicicleta, va con el monopatín y es súper difícil convencerlo a veces de ponerse el casco. ¿Por qué? Porque a lo mejor ve su amiguito que no lleva casco porque es incómodo, porque hace mucho calor. Pero claro, el trabajo que tenemos que hacer nosotros los padres es intentar explicarle que si te cae, luego te hace mucho daño y luego no va al pediatra que es muy malo. Entonces, bueno, como prevención de las caídas, queremos recalcar el tema de las escaleras que tengan protección, los cambiadores, pues cada vez que vayan a cambiar al niño, Yo me acuerdo Yo me acuerdo Al cambiador Hago como los Fantásticos 4 Que se distende más que lo toco con un dedo para evitar que se mueva de un milímetro y con el otro brazo llego a la cobra hemos visto caerse recién nacidos lactantes de menores de 6 meses que dicen ¿cómo se movió? no sé cómo hacen pero se mueven y se tiran de una caída en un lactante menor de seis meses desde un metro y medio puede ser un... Sí, importante, imagínate, si tú te caes y eres alto 1,80 no es lo mismo que caerse de un metro y ser alto 50 centímetros, así que... Luego la trona, muchas veces ponen los niños en la trona y también se lanzan. Un tema importante de la trona, que había habido un debate hace unos tiempos sobre, por ejemplo, si atarlos o no atarlos en caso de empezar por el babyless winning y todo esto, por el tema del atracantamiento, de actuar rápidamente. Yo pienso que la cosa fundamental es atarlo, porque mi hijo, el mismo tema del cambiador, que si se ha caído y no sé cómo se ha movido, yo he visto levantarse mi hijo de la trona en nada, levantarse completamente. Entonces dice, pero, y a lo mejor se levanta también atado, porque se desatan, empiezan, ¿sabes? Como Udini, no sabes cómo hacen, y se desatan automáticamente y se levantan. Entonces también ahí, por ejemplo, yo pienso que la cosa fundamental, aunque sea el principio del baby lesbienes y de la alimentación complementaria, es atarlo sí o sí. Está claro que cuando tú vas a hacer la alimentación complementaria, empiezas a hacerla, no te vas. No es que tú le das el plato con sus trozos de brócoli, con sus trozos de fruta, con sus trozos de verdura y te vas. Te vas a hacer otra cosa. No. Estás ahí para ver cómo reaccionas. La recomendación general es que esté sujeto y si tenemos miedo, si sabemos cómo actuar en caso de un atragantamiento, pues desatarlo y sacarlo y hacer las maniobras tarda dos segundos. Es que son dos segundos, vamos a ver. Frente a eso que se caiga la trona pues puede ser. Y sobre todo que se escurre. Tú no lo sabes dónde se se puede hay niños que tienen 6 meses que dicen que no caben porque es demasiado grande y tiene que comprar un reductor entonces lo ve que se escurre a un lado se escurre para el otro como si fuese de gelatina y eso es importante porque si tú no lo atas a lo mejor se puede caer a un lado o a lo mejor viene el hermano lo lo coge por detrás y la trona muy ligera y se vuelca y se cae. Pero la cosa de la cual no he hablado que son las escaleras. Yo tengo escalera en casa y tengo un miedo absoluto de la escalera sobre todo porque, por ejemplo de pasar, de evitar que el niño pequeño vaya a la escalera y tenido que poner todas las puertitas esas de las puertitas de los animales, de los perros eso no significa que mi hijo sea un perro pero prácticamente sí pero son súper cómodas porque son difíciles de abrir o casi imposibles de abrir. Algunos adultos no saben abrirlas y te lo puedo asegurar. Pero que, por ejemplo, evita que salgan de sus cuartos, evita que cojan, ¿sabes? Por ejemplo, escaleras solo. Y otro tema siempre de accidente doméstico en este caso, evitar que se tranquen los dedos con la puerta, hay algunos, bueno, no sé, evita cierre realmente. Exacto, hay muchísimos dispositivos de seguridad que evitan que se cierre la puerta, que evitan que se cierren los cajones. Entonces hay que pensar en todo. Y yo me doy cuenta, por ejemplo, cuando estuve en Italia, en mi casa, en mi misma casa, donde me crié yo, digo, ¿pero cómo puede ser tan insegura esta casa? Ahora mismo. Pero no es que haya cambiado mucho, en plan, no es que hemos puesto cosas nuevas. No, no, es así por siempre la misma. Pero te das cuenta de cuánta inseguridad, de peligro, de peligro mortal. Cuando somos primerizos, hay siempre que, como tú preparas el cuartito del niño, tiene que preparar la casa para el futuro. Pero a lo mejor no el día siguiente, pero empezar a tener que, cuando tendrá, para empezar a caminar, cuando empezará a gatear, tiene que quitar un montón de muebles. Tenemos muchos meses para pensar como psicópatas. Exacto. Y de todos los peligros que puede atraer una casa que parece que no, pero...
Igual que las ventanas, es otro tema importante, dónde duermen. Si donde duermen tienen una ventana accesible. Si las ventanas son accesibles a su altura. Yo tengo niños más grandes, dos años y medio, que corretean por todos lados y de repente abren la ventana y... Y por desgracia hacen Superman. No, pero historias reales existen. Sabemos que de niños que se han tirado de la ventana por un juego o porque siempre tú le has enseñado que lo cogen en el brazo y dirán, mira, papi, ha vuelto. Mira, mami, no sé qué. Saluda, mami, saluda, papi. Entonces, ¿qué hacen? Por emulación quieren subirse, pierden el equilibrio y se caen. Y tú que has vivido urgencia durante muchos años en la Candelaria me has enseñado que estas cosas se viven de niño que se electrocutan ¿te acuerdas? el niño que se electrocutó subiéndose para hacerse un selfie eso en el sur existen igual que las caídas de los muebles hay muebles en casa que sean accesiblesibles, en los que se pueden subir y tirarse. Papá, Ikea enseña. Unos cuantos muertos se llevó encima a Ikea, con el famoso el mueble ese que tiene muchos cajones, que son ligeros los cajones, entonces los niños subían los cajones y claramente ese cajón se le ha ido encima. Claro, el mueble de Ikea, un niño de un año, dos años, lo aplasta. Los muebles tienen que estar bien sujetos y luego ver que no se puedan subir, igual que las literas, pues si tenemos niños grandes y el pequeño está creciendo por amor se puede subir y también caerse, si se está subiendo por la escalera caerse para atrás los carritos de los supermercados los carritos de los supermercados me parece que es como un poco un concepto entre un coche y una trona porque realmente está sentado pero debería estar atado y ahí no hay para atarlo no hay ningún tipo de dispositivo pero ahora han hecho por ejemplo los carritos con elritos con el coche. El coche-carrito, ¿no? Ellos se ponen como a conducir y eso es más seguro porque realmente es perfecto. Pero están a la altura y luego es difícil de bajarse porque no hay puertita. Tienes que ponerlo tú ahí. Igual que los castillos hinchables que están ahora tan de moda, las fiestas particulares que vienen, te montan el castillito hinchable y súper bien, pero ¿dónde lo están montando? ¿Lo están montando en el jardín de tu casa? ¿Qué hay alrededor? ¿Hay piche? ¿Se pueden caer y dar un golpe? O sea, no es lo mismo que un parque, que ahora sabemos que los parques están más adaptados, tienen un suelo especial que amortigua, entonces hay que tener mucho cuidado porque pueden hacer también mucho daño. Hay fotos de parques infantiles de los años 80 que eso es, si ahora tú lo comparas... Convulsión para el pedido. Sí, sí, el otro día me pasó que vi una foto de los años 80 y digo, ¿esto cómo es viable? Mínimamente, el niño aquí, por lo menos una fractura se lo ha llevado. Pero de toboganes altísimos que tenía un espacio del suelo que cuando aterrizaba como un avión, directamente en el suelo, que realmente no era, estamos hablando de caucho, estamos hablando de la tierra, ¿no? Como era la cancha de fútbol, ¿no? Antiguamente, la misma tierra que cuando te caía por encima y te arañaba todo. A ver, pero a mí cuando me arañaba mi madre no me llevaba al pediatra. Mi madre me curaba porque sabía que como me arañaba demasiado, dice, la primera sí, la segunda aprendía. Entonces también ahí, por ejemplo, la prevención de yo me hago daño, tengo un traumatismo cráneo encefal, tengo escorreaciones, tengo una herida, el saberla tratar. La impresión que me da ahora es que por cualquier tipo de problema hay siempre este tipo de incapacidad. No sé, o porque nosotros no lo enseñamos más, o porque no te lo enseñan. A veces vienen por, lo siento decirlo, pero es la verdad, si vienen por cosas tan banales como, por ejemplo, caída, no le he puesto hielo o no le he dado nada para el dolor. Como si un niño tuviera que morirse de dolor para que, no sé, para que el pellejero pudiera ver. Pero yo te creo. El mismo concepto, tú me viencuente porque, bueno, como que nos asustamos y nos bloqueamos cuando nos pasa un accidente. Entonces es como que no sé qué hacer, corroarse al pediatra. No. O sea, hay que mantener la calma, que te lo dicen en todos los libros de prevención, en todos los manuales, es difícil mantener la calma. Sabemos que es difícil, que no estamos pidiendo una cosa que, ya está, mantén la calma y ya está. No, no es fácil, pero hay que pensarlo primero y hay que decir qué puedo hacer yo en casa antes de ir al pediatra, cómo está el niño. Hay algún dato de alarma que me pueda hacer pensar que necesite una atención médica o dudo. Claro, en este mundo de talleres, porque ahora estamos dentro de una época de información constante, continua y de desinformación que a veces es difícil saber gestionar y seleccionar la información correcta, no me puede decir que no sabe qué hacer dentro de una acción en concreto, de un evento en concreto, porque está disponible y aquí en Tenerife hay un montón de talleres sobre primer auxilio. Entonces, como tú te haces el taller de alimentación complementaria o el de lactancia materna o lo que no sé qué, yo aconsejo siempre el de primer auxilio, porque es lo que estabas diciendo tú, ¿no? Que cómo yo puedo tener la calma y sobre todo para que el miedo y la ansiedad no me bloqueen es el conocimiento. Pero si no logramos formarlos, entonces, por ejemplo, nosotros tenemos la culpa de no ofrecerle también, por ejemplo, al público. Y a lo mejor lo podríamos hacer aquí en nuestro centro de salud. Es un tema importante porque claramente esto conlleva prevención y conocimiento. Bueno, seguimos con las quemaduras. Un breve repaso. Quemaduras que podemos tener en diferentes sitios y que bueno básicamente se clasifican en tres grados primer grado cuando hay solo un enrojecimiento duele y se hincha segundo grado cuando hay ampollas y también duele y ya tercer grado cuando cuando hay ampollas pero no duelen esa es la diferencia entre segundo y tercer grado básicamente a nosotros lo que más nos interesa y a los cirujanos pediátricos sobre todo es qué porcentaje de superficie está afecto, esto es como cultura general, que sepa que más o menos la palma de la mano del niño es un 1%, entonces podemos ir sumando 1-1-1 hasta decir qué porcentaje puede tener el niño y eso nos dice que si pueden ser quemaduras leves que son menos del 10%, quemaduras moderadas del 10 al 30% y graves pues más del 30% de superficie corporal. En cuanto a quemaduras eléctricas que nombraste antes, un poco lo de la electrocución, lo de los enchufes, siempre que tengan seguridad, que no haya evitar los enchufes estos que son las alargaderas y... Bueno, por ejemplo, para el enchufe individual, pues de ponerle la protección. Que sea cuanto mejor es que sean individuales. No tocar los enchufes con las manos húmedas y enseñarlo a los niños.
Luego tenemos las quemaduras térmicas en esto pues siempre los manuales de prevención nos recomiendan instalar un detector de humo ya que se ha visto que a la larga pues podemos prevenir muchos accidentes. Mantener alejados de los niños las cerillas, los mecheros, los líquidos inflamables y evitar usarlos en su presencia. Evitar de fumar, porque si tú utilizas cerillas y cigarrillos. Y las velas, que estén alejados de los niños. Las bombonas de butano que estén fuera de casa o que estén cerradas después de usarlas y pues que no se recomienda a medida de hoy usar petardos o bengalas ¿y tú cuántas lesiones cuántas lesiones a la mano has visto tú? en cuanto a la cocina pues en la medida de lo posible evitar que los niños entren en la cocina. Los niños y los animales. Bueno, si tiene un open space, si tiene todo un espacio, es un poco difícil. Es una zona de mucho peligro. Después también controlar los mangos de las sartenes es súper importante porque si los mangos sobresalen por encima del mueble, les pueden dar un manotazo y se puede vertir el aceite o el líquido caliente que esté cocinando. Pero el tema de la cocina es culpa nuestra. En verdad, todos los supermercados, bueno, todas las tiendas tienen una mini cocina de juguete. Si nosotros les enseñamos a jugar con la cocina de juguete, luego está claro que una cosa igual, más grande, seguirán jugando con la cosa más grande y más bonita que tú utilizas también. Entonces un poco, ¿sabes? Y yo también la tengo, la minicocina, la tengo. Pero claro, ahí tú le estás enseñando a utilizar la cocina, que tiene un montón de peligros. Y te enciende el horno, te la apaga, enciende, y enciende, y apaga. ¡No! ¡Apaga el horno, por Dios! Luego otro punto peligroso de la casa es el baño. Entonces... Se ha chupado el champú. Hay aparatos especiales que impiden que... o que te avisan cuando la temperatura del agua sube por encima de ciertos grados. Conviene siempre probar la temperatura del agua, sobre todo cuando son termos eléctricos que pueden cambiar muy rápido la temperatura. Evitar que se pongan delante debajo del grifo cuando abrimos el agua. Poner pegatinas antideslizantes en las bañeras porque se pueden resbalar. Yo me resbalo. Personalmente me resbalo también, así que no solo los niños. Entonces, y bueno... Y no dejarlo nunca solo a la hora del baño. Vamos a hacer a la hora del baño, tú lo pones dentro del baño y luego se entiende. Y luego, bueno, es obvio, pero alejar los objetos eléctricos de la bañera. Porque a veces te deja, puedes dejar el secador o te puedes dejar alguna cosa ahí enchufada y eso es un peligro. El tema de las quemaduras por biberones. ¿Qué nos puedes contar de eso? Los calientes biber biberones por ejemplo son más aconsejables de utilizar el microondas porque claramente calientan el líquido de forma mágica más desigual en las microondas y claramente con el microondas como calienta de esta manera el niño se puede quemar y sobre todo puede calentar también la tetina, entonces el niño va, corre, chupa y se quema completamente la boca siempre comprobar antes el biberón y la temperatura del líquido, de la leche y claramente evitar que los grumos, porque claramente los grumos pueden acumular temperatura evitar que se formen grumos y que sea todo desuelto. Bueno, pues seguimos con sofocación y estrangulamiento, que es un apartado que da un poco de miedo cuando lo leemos en los manuales. Pero bueno, simplemente tener cuidado con los espacios donde duermen los niños, la postura que adquieren. Te dicen que la frase principal es que la cuna más segura es la cuna que está vacía, que no tiene juguetes, que no tiene collares o algo con lo que el niño se pueda cruzar, que se pueda atragantar, que pueda cintas, cordones, que tenga el chupete con un cordón o con un clip. El famoso cullar de hambre, ¿no? De hambre, sí. Entonces todo eso, pues intentar evitarlo. Hace poco tuve una revisión de un bebé que me decía la madre que en seis meses solo se da la vuelta y duerme boca abajo. Bueno, que si lo pone boca arriba pero que se da la vuelta por la noche y bueno, va a dormir con la boca girada para un lado y que usa chupa. Bueno, con la chupa prevenimos la muerte súbita del lactante y que bueno, ahí tampoco hay que obsesionarse. En cuanto a las recomendaciones generales, vamos a hacer un pequeño resumen para que quede así un poco claro. El bebé debe dormir boca arriba, el mejor lugar para que duerma es la cuna, el colchón de la cuna debe ser firme, la ropa de la cama debe quedar fija, debe evitarse colocar objetos dentro de la cuna, la distancia entre las barras de la cuna no debe ser mayor de 6 centímetros, no debe quedar espacio entre el colchón y la cuna. Que los padres, por ejemplo, eviten de fumar dentro de la habitación, que la ropa de los niños no debe tener cordones, no debe colocarse cuerda ni collar, como habíamos dicho antes, no debe permitirse que los niños jueguen con bolsa de plástico, las cuerdas de persianas y cortinas, eso es súper importante, deben mantenerse fuera del alcance de los niños, porque claramente ahí te puede caer o te puede estrangular solo, y deben explicarse a los niños claramente los riesgos del juego de asfixia y los niños... Hoy en día con los challenge y los... Uff, cállate por favor. Eso sí. Bueno, seguimos un poquito con el tema de las intoxicaciones y para hablar un poco de dónde guardamos las sustancias que puedan ser tóxicas, hay que revisar las etiquetas de los medicamentos que damos para asegurar la dosis adecuada, nunca hacer referencia a los medicamentos como el dulce que le vamos a dar, evitar que los botes se puedan abrir con facilidad, siempre que tengan cierre de seguridad mejor. Y que sean siempre productos originales, en plan, en cierre de originales. Porque lo típico que se hace para ahorrar, utilizar una botella de plástico, de agua, y poner la recarga del jabón de cocina, de los platos. Y eso es el error principal que se hace. No puede ser atractivo, no puede ser parecido a un agua, porque claramente una botella de agua coloreada dentro los niños lo van bebiendo. Y sobre todo la cosa que yo digo siempre es guardar dentro del móvil el número del Instituto Nacional de Toxicología. Si quieren, lo podemos repetir. Está disponible 24 horas de todos los días del año. Vamos a ver hace cuánto se tomó el tóxico, qué tóxico es, tener las etiquetas o tener una foto de lo que se haya tomado, qué dosis hacer posible, qué síntomas le ha provocado y el teléfono está disponible para el público. Excelente, para todo, no solo para los profesionales. El número es 915620420. Es importantísimo tenerlo en mente, si no, busca por Google, por el Instituto Nacional de Toxicología y te sale el número enseguida. Y bueno, por último hablamos un poco de los cuerpos extraños, ya que bueno, esto da para varios podcasts, pero vamos a hacer un pequeño resumen.
El tema de nariz, pues enseñarles que no hay que meterse cosas en la nariz ni tampoco por otros orificios, mantener los objetos sobre todo pequeñitos, si tenemos niños de diferentes edades fuera del alcance de los más pequeños. Si se mete algún objeto por la nariz, pues el niño colabora, pues intentar sonarse suavemente tapando el otro orificio, intentarlo dos veces y no intentar extraerlo ni sonarse con fuerza ya que puede hacer daño tanto a los oídos como que puede desplazar el objeto para más adentro en cuanto a los oídos sobre todo pues a veces si se meten bichitos dentro de los oídos mantener el oído hacia arriba para que salga para que para que muele que casi siempre entran volando si no sale pues se puede introducir aceite de oliva o vaselina líquida, que lo tenemos disponible en casa. ¿Y qué es lo que no tenemos que hacer? Introducir objetos, manipular o aplicar gotas o pomadas taponando el oído. En cuanto a lo que se puedan tragar, monedas, pilas, imanes, objetos punzantes, objetos objetos largos dependiendo de cada objeto es muy importante, sobre todo saber que las pilas pueden corroer el tubo digestivo y pueden hacer mucho daño y es una es una urgencia las monedas casi siempre salvo que se queden en esófago no suelen requerir mayor intervención y ya saldrá por la caca y los objetos pues dependiendo de como sean, si son punzantes pues a lo mejor necesitan un seguimiento más estrecho en el hospital y si son romos pues seguramente también no son muy grandes pues también saldrán por la caca Todos los residentes tenemos en nuestra en nuestro móvil una foto de una radiografía con una moneda en el intestino. Sobre todo recalcar la peligrosidad de ciertas zonas de la casa para tener en cuenta, para prevenir muchos accidentes. No hemos hablado de los jardines y las piscinas, que también ahora se van a poner mucho de moda y en los jardines también hay zonas, hay plantas que pueden hacer daño, Exacto. Para todo ello, como comentamos antes, es importante hacer un cursito de primeros auxilios, tanto en reanimación cardiopulmonar, como de sustrucción de la vía aérea, como seguir formándose en actuar ante determinadas lesiones en particular. ¿Qué podemos hacer? Y siempre, siempre, siempre sentido común y mantener la calma. Yo pienso que me has dado bastante ansiedad. Cuando eres padre, que conoces, además yo soy padre de dos, el segundo ya más libre de vivir. Pero cuando eres primerizo te das muchísimo miedo y intentas preparar la casa de una manera lo más correcta posible. Aunque hay fallos para todos lados, porque es imposible tenerlo seguro al 100%. Los niños se caen, los niños se hacen daño, los niños se cortarán, los niños tienen que enfermarse. Y puede pasar, porque hay crecimiento. Pero como estabas comentando tú antes, la capacidad de actuación. Saber actuar, saber mantener la calma, vivir con la ansiedad no es viable, porque claramente la capacidad de actuar al primer minuto es de fundamental importancia, sobre todo con el tema del ahogamiento, con el tema de la reanimación cardiopulmonar. Si yo sé cómo actuar, le puedo de verdad salvar la vida a mi hijo o a quien sea, también a un adulto. Entonces, vayan informándose, vayan informándose sobre este tema, vayan arreglando las cosas que tienen que arreglar en su casa para mantenerla lo más seguro posible. Que sirva como para que los padres le den una vuelta más al domicilio y vean qué cosas pueden mejorar y qué cosas pueden adquirir para mejorar la seguridad y para prevenir los posibles accidentes que haya en casa pues ha sido un placer como siempre Román y vayan comentando si han tenido algún tipo de accidente doméstico de lo cual se recuerdan yo podría escribir un libro y nada, les esperamos al próximo episodio nos vemos en el próximo episodio hasta luego, chao Chau.
El señor y la señora Smith, van a amar esta casa. ¿Es esa una tienda en la cocina? No hay manual de campo para encontrar la casa correcta. Pero cuando lo haces, la insurrección de los propietarios de la U.S.A. puede ayudarte a protegerla de la manera correcta. Las restricciones se aplican. Te invitamos a adquirir nuestros diplomados de medicina que están disponibles para todos los profesionales de la salud y todo el personal en formación de la Estepuan. Vamos a revisar los 6 bancos de preguntas que aparecen en pantalla en este momento. Vamos a ver sus preguntas, qué tan parecidas son las del examen real, qué tan buenas o malas son sus explicaciones y si de verdad valen el costo que ellos están pidiendo. Al final te haremos una recomendación práctica para que sepas cuál es el mejor banco de preguntas para ti de acuerdo a en qué momento de tu preparación estás. Así que, comencemos. USMLE Rx es el primer banco de preguntas que vamos a analizar. Este banco tiene cerca de 2.400 preguntas y lo puedes adquirir solo o junto con sus demás productos en un paquete. Si únicamente te interesa el banco, tienes el beneficio de que es una de las opciones más baratas en el mercado. Compran entre $79 hasta $239 de acuerdo al tiempo que lo quieras usar. Como punto de referencia, para comparar todos los bancos que vamos a analizar, vamos a fijarnos en el precio de 6 meses, que para este banco en particular te representa invertir $139. En cuanto a la interfase es muy amigable y fácil de usar, puedes diseñar tus sesiones de los temas que desees revisar y con cualquier número de preguntas que desees, adicionalmente si deseas estudiar temas en particular puedes encontrarlos fácilmente en el buscador para hacer preguntas específicas a lo que quieres aprender. Ahora bien la principal ventaja de este banco de preguntas son sus explicaciones, son excelentes, explican de una manera clara, concisa y ordenada durante los datos más importantes de cada patología a medida que vas respondiendo a las preguntas. Pero no se queda ahí, tiene un beneficio que virtualmente ningún otro banco de preguntas ofrece, y es que a medida que vas resolviendo las preguntas, te adjuntan directamente a la página relevante del First State. Aunque yo ciertamente no soy el mayor fan de este libro, sí creo que revisarlo de esta manera puede ser una forma mucho más efectiva de leerlo si es que eso está dentro de tus objetivos. El problema de este banco es que el formato de las preguntas suele ser muy sencillo. Si ya has visto mi video sobre cómo sacar más de 260 en el Step 1, ya vas a estar familiarizado con las preguntas de 2 a 4 saltos. Familiarizarse con este formato de preguntas complejas es importante para el examen, y este no es el mejor banco de preguntas para hacer eso. Aunque tienen una que otra pregunta que realmente te hará pensar, la gran mayoría de las preguntas que vas a encontrar son de uno o dos saltos, y por lo tanto te enseñarán más a usar tu memoria que a conectar tus conceptos. Vas a darte cuenta que las preguntas que tienes mal usualmente son porque no sabes un dato puntual, no porque la pregunta en sí fuera particularmente difícil. Así que este no será el mejor banco para volverte sabio en resolver preguntas difíciles, será más aquel que te sirve para revisar y reforzar tus conceptos. Ahora bien, el banco cuenta con una manera fácil y dinámica de monitorear tu progreso, puedes ver fácilmente qué áreas necesitas mejorar y en cuáles vas por el camino correcto. Adicionalmente, una vez hayas completado más de 200 preguntas, el banco te mostrará cuál es el puntaje que ellos predicen que sacarás en el examen real. Y aunque claramente esto va a ser un mal predictor, ciertamente puede motivarte para seguir mejorando. Así pues, vamos a calificar este banco de preguntas con 3 estrellas en formulación de preguntas, 4 estrellas en contenido y explicaciones, 4 estrellas en monitoreo y de progreso y 4 estrellas en costo. Ah, y como consejo adicional, asegúrate de seguirlos en Facebook y constantemente revisar su página, porque suelen subir regularmente promociones sobre sus productos y te puedes ahorrar bastantes dólares con estas promociones. Kaplan es el siguiente banco de preguntas que analizaremos. Este banco es de los más famosos entre estudiantes internacionales, la gente lo suele adquirir en conjunto con los libros y los videos. Si solo te interesa comprar el banco de preguntas, su precio va a rondar desde $129 hasta $399, dependiendo del tiempo que lo quieras usar. No tienen planes de 6 meses. Sin embargo, para que tengas un punto de referencia, su plan de 3 meses, que cuesta $199, es $60 más caro que el plan de 6 meses, es decir, el doble de tiempo del de USMD Rx. El banco cuenta con cerca de 3.300 preguntas, el estilo de estas tiene una complejidad levemente superior a las del USMLE-Rx, lo cual es bueno porque te va a entrenar a manejar escenarios difíciles. Sin embargo, todavía no llega a la complejidad necesaria vista en el examen real. Sus explicaciones son más concisas que las del USMLE-Rx, sin embargo, nunca dejan de incluir los datos más importantes de la enfermedad que estás revisando. Ahora bien, aunque su interfaz te dejará de monitorizar tu progreso, esta ciertamente no es tan amigable como la del EREX y no te va a mostrar ninguna clase de predicción de puntaje. Con esto en cuenta, la calificación de Kaplan es 4 estrellas en formulación de preguntas, 3 estrellas en contenido y explicaciones, 3 estrellas en monitorización de progreso y 3 estrellas en costo. Ah, y casi se me olvida, el banco de Kaplan incluye con su compra 12 evaluaciones de 280 preguntas. La idea es que utilices estos exámenes para simular el de la vida real. Y aunque eso suene una excelente idea, hay dos grandes problemas. El primero es que no te dan una predicción de puntaje, lo cual desilusiona. Y lo segundo es que las preguntas no se parecen en nada al examen real. Pastest es uno de los bancos que recientemente ha cogido más fama entre los estudiantes. Este banco, que actualmente cuenta con cerca de 2.100 preguntas, tiene el precio más económico entre los tres que hemos revisado hasta el momento, con planes que inician desde tan solo $49. Como punto de referencia, puedes comparar su precio de 6 meses, que usualmente es de $129, al del USMLE Rx, que es $139, y al de Kaplan de 3 meses, que es $199. Adicionalmente, este es un banco que se la pasa dando promociones por todas partes. Por ejemplo, en el momento de esta grabación, un año de suscripción cuesta tan solo $79, lo cual es $220 menos que el banco de Kaplan por un año. En cuanto a las preguntas, estas tienen una complejidad similar a Kaplan, es decir, son levemente difíciles pero todavía les falta un poco para hacer como un examen real. Realmente la falla de este banco son sus explicaciones. Estas son en primer lugar mucho más cortas que las de Kaplan y Erex y en segundo lugar rara vez te van a proporcionar imágenes o tablas que te ayuden a organizar tus conceptos. Aunque esto no es algo de vida o muerte, ciertamente uno aprende mejor con este tipo de herramientas y este banco no las tiene. Ahora bien, Pastes tiene una de las herramientas más útiles entre los bancos de preguntas que hemos analizado y son sus casos progresivos. En estos, tienes la oportunidad de revisar un tema a través de preguntas especialmente escogidas para ti, de diferentes sistemas, para que aprendas de una manera global a conectar los conceptos.
En cuanto a la monitorización de tu progreso, PASES únicamente dedica una parte muy pequeña a la pantalla principal para que veas el rendimiento a través de los diferentes sistemas, lo cual ciertamente se podría mejorar. Y finalmente tienen un último beneficio, y es al comprar este banco de preguntas tienes acceso a 12 evaluaciones de 160 preguntas para simular el examen real. De nuevo, al igual que en Kaplan, estas no te darán un puntaje de predicción, pero bueno, por lo menos estas sí son de una calidad decente. Con todo lo anterior en cuenta, vamos a calificar este banco con 4 estrellas en formulación de preguntas, 3 estrellas en contenido y explicaciones, 3 estrellas en monitorización de progreso y 5 estrellas en costo. MedBullets es un banco de preguntas relativamente reciente, por lo cual no es muy conocido. Tiene una versión paga que inicia desde $98 dólares por 6 meses, lo cual es relativamente barato. Sin embargo, la gran mayoría de usuarios utilizan su versión gratuita, en la cual solo debes crear una cuenta para comenzar a usarla. La versión paga tiene cerca de 2.000 preguntas, mientras que la gratuita cuenta con casi 1.000 preguntas a tu disposición. A mí personalmente me sorprendió este banco de preguntas. Yo usaba la versión gratuita y me encontré con preguntas realmente bien formuladas que me ayudaban a conectar mis conceptos, en complejidad son parecidas a Pastest y Kaplan y en explicaciones están casi a la par que USML Directs, todo siendo gratis. Adicionalmente ello está en la posibilidad de que profundices la lectura de los temas que desees, con su librería la cual también es gratis y bastante completa. En cuanto a monitorización de progreso, da una página simple sin embargo completa para que vayas viendo que áreas debes mejorar. Así pues, yo considero a MedBullets como el banco de elección si deseas añadir mil preguntas adicionales de calidad a tu repertorio sin costo alguno. Ciertamente, no tiene suficientes preguntas para usarlo como un principal banco de preguntas, pero hey, es gratis y es bueno. Así pues, le vamos a dar a MedBullets una calificación de 4 estrellas en formulación de preguntas, 4 estrellas en contenido y explicaciones, 3 estrellas en monitorización de progreso y 5 estrellas en costo. Ahora sigue probablemente el banco más famoso de todos, Uworld. Este banco que tiene cerca de 3.000 preguntas y diariamente añade más, se caracteriza por ser el rey de la preparación para la step one, y con buena razón. En estas 3.000 preguntas vas a enfrentarte a casos clínicos cuidadosamente redactados que te obligarán a conectar conceptos vitales para el examen. De todos los bancos de preguntas, este es probablemente el que más se parece al examen verdadero, tanto en su contenido como en la forma en la que lo preguntan. Sus retroalimentaciones también son realmente de calidad, te dan los datos más importantes de cada tema que lees y frecuentemente te proporcionan gráficos y tablas excelentes que te ayudarán a comprender lo necesario para responder preguntas relacionadas. Y no para ahí, una herramienta frecuentemente olvidada de este banco es que al final de cada retroalimentación te apuntan un artículo donde puedes profundizar en el tema. Yo personalmente no uso mucho esta herramienta, pero bueno, es chévere contar con tantos artículos a tu disposición si es que llegas a necesitarlos. En cuanto a monitorear tu progreso, YouVault también es líder entre los bancos de preguntas. Te muestra de una manera supremamente fácil y dinámica cuál ha sido tu rendimiento en las diferentes áreas y sistemas. Y no solo eso, sino que te proporciona datos sobre tu rendimiento respecto a otras personas que han respondido el examen. Esta fue probablemente la herramienta que más me motivó a continuar mejorando mi preparación, y es invaluable para ver dónde estás parado. El último gran beneficio de este banco es que vas a contar con las evaluaciones de rendimiento o los famosos self-assessments. Y sí, estos sí son realmente simulaciones del examen. Una vez completas las sesiones de 160 preguntas, te van a dar una lectura detallada de tu rendimiento y el puntaje que ellos predicen que sacarás en el examen. La evaluación número 2, en particular, es uno de los proyectores más fiables de tu puntaje en el examen, así que esto te vuelve una herramienta invaluable a la hora de considerar tu compra. ¿Cuál es la única desventaja de este banco de preguntas? Su costo. Uworld es probablemente el banco de preguntas más costoso para el Step 1, con planes que llegan hasta 519 dólares. Para que tengas un punto de referencia, el plan de 6 meses, que es probablemente el más usado entre todos, cuesta 419 dólares. Esto es en promedio 300 dólares más caro que cualquier otro banco de preguntas que hemos analizado hasta el momento. Entonces sí, es bien caro. Con esto en cuenta vamos a calificar a YouWorld con 5 estrellas en formulación de preguntas, 5 estrellas en contenido y explicaciones, 5 estrellas en monitorización de progreso y 2 estrellas en costo. Y una última cosa que debes saber sobre Yule es que tiene una política muy estricta sobre copyright. No va a permitir que cojas ninguno de sus contenidos, ya sea texto o imágenes, y lo copies a tus apuntes de manera virtual. Tampoco te deja tomar pantallazos. Si llegas a hacerlo y ellos se dan cuenta por el software que tienen, te pueden incluso hasta cancelar la cuenta. El último banco de preguntas que analizaremos es Ambos. Este banco que tiene cerca de 2.600 preguntas se ha hecho famoso recientemente entre los estudiantes del USMLE y es realmente mi favorito para la preparación del step 1. Las razones son las siguientes. Primero, este banco está a la par con Uworld en la formulación de preguntas. Incluso tiene fama de llevar sus casos clínicos a un mayor nivel de complejidad. Y esto en mi opinión es fundamental para el step 1. Aunque al principio puede ser ciertamente muy frustrante resolver preguntas enredadas, fue a través de esto que aprendí a defenderme en escenarios inciertos. Y ese tipo de escenarios siempre van a llegar en el examen. Es virtualmente imposible conocer cada detalle que te pueden preguntar, así que debes aprender a usar lo que tienes para responder lo que sea que te manden. Sobre esto planeo hacer un video aparte, porque ciertamente es una estrategia clave para el step 1 y quiero explicarlo un poco más a profundidad. Sin embargo, por ahora dejémoslo en que enfrentarte frecuentemente a preguntas difíciles es clave para el éxito en el examen real. Lo segundo es que las explicaciones de este banco son excelentes, te dan todos los datos relevantes a la pregunta que estás resolviendo y encima de eso te dan la posibilidad de profundizar en el tema dentro de su librería integrada, tan solo a un clic de distancia. Yo tuve la oportunidad de estudiar con esta librería durante la última parte de mi preparación y es realmente el mejor sitio para obtener información confiable y resumida para el step. Tiene además gráficos y tablas que dejan a U-Bolt como un principiante y lo bueno es que puedes copiarlos, ponerlos en tus apuntes y hacer lo que quieras con ellos, sin que te canseen la cuenta. Y como si todo esto fuera poco, ambos tienen un sistema que te permite acoplar tus flashcards en Anki con su biblioteca virtual, algo que realmente va a elevar tus memo fichas al siguiente nivel.
Ambos no tienen una simulación del examen que fácilmente sea disponible. Es cierto que normalmente durante una semana lanzan un simulacro, el cual tiene un puntaje y en mi opinión es bastante bueno. Sin embargo, después de esa semana no puedes conseguirlo, a pesar de que pagues el banco de preguntas. En cuanto al costo, ambos se encuentran en un punto intermedio entre U-World y los demás bancos de preguntas. La suscripción de 6 meses tiene un costo de 219 dólares, lo cual realmente no es tan lejano a bancos como Kaplan y es 200 dólares más barato que Uworld. Por todo lo anterior, ambos es mi banco de preguntas favorito para el Step 1 y lo vamos a calificar con 5 estrellas en formulación de preguntas, 5 estrellas en contenido y explicaciones, 5 estrellas en monitorización de progreso y 3 estrellas en costo. Esos fueron los 6 bancos de preguntas que yo completé y te puedo dar mi opinión al respecto. Sin embargo, quedan 3 menciones honorables, los cuales personalmente no usé, pero me han recomendado bastante. Estos son Lecturium, Boards & Beyond y Physio. Si tú ya has usado alguno de estos, déjanos un comentario compartiendo tu opinión, de pronto a alguien le puede servir. Así pues, sé algo que podemos afirmar es que no hay buenos o malos bancos de preguntas. Todos son distintos y te pueden servir para objetivos diferentes. Mi recomendación práctica para la mayoría de las personas es usar Uworld o Ambos como el banco de preguntas principal. Si tienes tiempo y dinero para hacer los dos, te recomiendo que los hagas. Créeme que no te vas a arrepentir. Y si quieres incluir más preguntas en tu preparación, utiliza alguno de los otros bancos de preguntas. Recuerda que entre ellos, MedBullets es gratis. Sin embargo, solo tiene mil preguntas disponibles. Pastes es el segundo más barato y tiene los casos progresivos que te pueden ayudar en tus fases iniciales de estudio. EREX es una alternativa genial y económica si quieres revisar el first date mientras vas estudiando y Kaplan te puede ser muy útil especialmente si estás considerando comprar sus libros y videos también. Así que cuéntame, ¿tú qué banco de preguntas utilizas? ¿Me faltó hablar de alguno que te guste? ¿Qué opinas de los que ya discutimos? Si te quedó alguna duda déjame un comentario y me aseguraré de responderte o hacer un video al respecto. Sin más que decir por hoy, me despido, soy Santiago Acosta y esto fue Tutorías de Medicina Interna. ¡Gracias! ofrecer una solución. Utiliza la AI de cutting edge. Imagina crear todo eso en menos de 30 segundos. Bueno, lo hicimos para crear esta ad. Para aprender más sobre la AI en la industria del audio, descarga el papel blanco de audiostack.ai. ¡Gracias!
El cáncer testicular es una neoplasia relativamente poco frecuente, siendo hasta el 1.5% de todos los cánceres en varón. Sin embargo, es el tumor sólido más común en hombres jóvenes, con un pico de incidencia mayor en edades de los 20 a los 34 años, de tal manera que afecta importantemente la edad productiva. La buena noticia sobre estos tumores es que son muy radio y quimiosensibles, por lo que un diagnóstico en etapas tempranas brinda una supervivencia casi del 100% en 5 años. Además, los factores de riesgo están muy bien identificados. Hoy hablaremos de esta enfermedad, una de las primeras enfermedades oncológicas que abordamos. Esperamos que sea de utilidad para ti. Yo te invito a que te quedes con nosotros. Bienvenido a Medicina Clases en 15 Minutos de Simbiosis Académico. Yo soy el Dr. Héctor Guzmán Aquino. Comenzamos. El podcast de simbiosis académico. Bienvenidos. tumores que se originan en las células germinales, mientras que el resto, es decir solamente el 5%, se originan en células de Leydig, células de Sertoli o de otras células testiculares. Ocasionalmente se originan de forma primaria fuera del testículo, localizándose principalmente en retroperitoneo, mediastino, hipófisis y el área sacrocoxigia. En América Latina se presentan 2.8 casos por cada 100.000 hombres, según reportes de la Organización Mundial de la Salud para el 2015, y es hasta 10 veces más frecuente en población negra africana en comparación con caucásicos. Puesto que los tumores de las células germinales son mucho más frecuentes, en esta sesión nos vamos a enfocar en ellos. Etiología Como muchos tipos de cáncer, a este tipo de tumoraciones se le atribuyen a su causa factores congénitos y adquiridos, y dentro de todos ellos, el factor más fuertemente asociado al cáncer testicular es sin duda la criptorquidia, pues un hombre con antecedente de falta de descenso testicular tiene un riesgo hasta 7 veces mayor en comparación con pacientes sin este antecedente. También se ha observado una relación de incidencia con la administración exógena de estrógenos a la madre durante la gestación y a síndromes de feminización testicular como el síndrome de Kleinefelter. Se ha intentado vincular el cáncer testicular con traumatismos y algunas infecciones virales, sin embargo aún son insuficientes los estudios. Al estudio genético se ha determinado la presencia de un isocromosoma del brazo corto del cromosoma 12, que se presenta en las células germinales tumorales, lo que se ha determinado como algo patognomónico, aunque no se han identificado los genes que predisponen a este cáncer. Existe un temor generalizado acerca de que el uso de dispositivos móviles que emiten radiaciones pudieran generar cáncer, sin embargo, esto tampoco ha sido demostrado y no solo en el cáncer testicular, sino en cualquier tipo de cáncer. Lo que pudiéramos destacar en este sentido es que, a manera de observación, los expertos en el tema consideran que el uso de computadoras portátiles sí pudiera contribuir al cáncer testicular, pero por la temperatura elevada cuando se coloca sobre las piernas, pues como sabemos, Fisiopatología sobre el desarrollo del cáncer testicular deriva de diversos trabajos del siglo XX. Durante el desarrollo embrionario, las células germinales totipotenciales, que aún no se encuentran diferenciadas y que son los precursores de los espermatozoides en la vida adulta, pues tienen precisamente la potencial capacidad de abordar otras vías de desarrollo, vías anormales, y esto a grandes rasgos podría explicar el origen de la formación de un tumor en etapas adultas de la vida. Ahora bien, se ha descrito que, por ejemplo, si las células embrionarias sufren diferenciación posterior en las vías intraembrionarias, el tumor resultante será un teratoma, mientras que si las células embrionarias sufren diferenciación posterior en las vías extraembrionarias, se forma un coriocarcinoma o tumores del sacovitelino. Este modelo, descrito por ahí de los años 80, ha ayudado a entender por qué diferentes patrones histológicos de los tumores producen diferentes marcadores tumorales de forma específica. Por ejemplo, los tumores de sacovitelino FACTORES DE RIESGO coriónica humana, igual que la placenta normal. Factores de riesgo Dentro de los factores de riesgo más fuertemente asociados con este tipo de cáncer, pues se encuentran como ya lo mencionamos, número 1 la criptorquidia, seguido de trastornos endócrinos como el aumento de gonadotropinas y hormonas sexuales femeninas, también se ha relacionado hipospadias, espermatogénesis disminuida e infertilidad y, por supuesto, historia familiar en parientes de primer grado con cáncer testicular. Cabe señalar que el antecedente personal de neoplasia intratesticular también es un factor, pues esto quiere decir que un paciente que ya fue tratado de cáncer testicular unilateral, naturalmente es propenso a que luego de varios años de remisión pueda presentar cáncer en el otro testículo. A esto se le denomina tumores asincrónicos. Otros factores no contundentes y por lo mismo pues de menor peso son algunos que ya mencionamos, como los traumas testiculares e infecciones virales, y también se consideran otros más como la hernia inguinal, valores extremos en índice de masa corporal, dieta rica en lácteos y el estatus social alto, pues también se ha visto que están relacionados con cáncer testicular, pero de forma igual, menos contundente. Por ser el factor de riesgo más importante, vale la pena resaltar algunos aspectos de la criptorquidia. Hay un mayor riesgo de criptorquidia abdominal que en la inguinal. En este sentido, además, es importante realizarse orquidopexia lo más pronto posible, por lo que hay que identificar la criptorquidia y realizar la referencia desde el nacimiento, pues el tiempo en que se corrige la criptorquidia influye en el riesgo a generar cáncer. Se ha visto que hay un menor riesgo antes de los 13 años, mientras que después de esta edad el riesgo puede aumentar incluso al doble. Clínica Al principio de esta sesión mencionamos un aspecto muy importante sobre los tumores de testículo. Aquí en la parte de clínica pues tenemos que resaltarlo. Los tumores más frecuentes de testículo son los tumores de células germinales. 95% de los tumores testiculares son de este tipo. Y estos pueden presentarse de forma primaria en testículo, pero también de forma extragonadal. Y por supuesto, pueden generar metástasis como todo cáncer. Por lo tanto, los datos clínicos de cáncer testicular podemos dividirlos en datos de tumor localizado en testículo y en datos de diseminación extragonadal. Un paciente debe considerarse sospechoso de cáncer testicular si presenta una tumoración indolora en testículo, dato que se considera patognomónico. Es común en medicina de primer contacto que el varón consulte por dolor o inflamación testicular, algo que debe orientar a pensar en otras enfermedades como epididimitis u orquítis. Es por eso la importancia de este síntoma de una tumoración indolora. En el caso de otra enfermedad, pues se debe brindar tratamiento analgésico, antibiótico y si el problema de inflamación y dolor persiste, pues ya deberá ser algo que se estudie más a profundidad.
Esto por la elevación de la gonadotropina coriónica humana y también puede haber sensación de pesantez escrotal y signos de pubertad temprana y antecedentes de esterilidad e infertilidad. Ahora bien, los datos de diseminación extragonadal que en la mayoría de las veces indica cáncer en etapas avanzadas son los siguientes. Número 1. Puede haber dolor de espalda y en flanco hasta en el 11% de los pacientes. Número 2, palpación de tumoración abdominal. Número 3, adenopatías supraclaviculares palpables y también se puede presentar disnea en el caso de presentar metástasis a pulmón y por supuesto ataque al estado general. Diagnóstico. ¿Cómo proceder ante una sospecha de cáncer de testículo? Una vez integrada la sospecha clínica en el paciente, con la sintomatología mencionada, con una historia clínica adecuada que refleja antecedentes heredofamiliares o personales de importancia, nuevamente el principal pues es la criptorquidia, lo que debemos realizar para apresurar el diagnóstico es solicitar ultrasonido testicular, marcadores tumorales y referir lo más pronto posible al siguiente nivel de atención. Esto claro considerando que se capta a un paciente de forma temprana, pues desafortunadamente en muchas ocasiones los pacientes de cáncer testicular, ya sea por pudor, pena o temor, acuden a consulta cuando la tumoración ya tiene meses e incluso años desarrollándose. En este caso, pues se debería buscar lo antes posible el abordaje quirúrgico, el cual además de tratamiento es diagnóstico. Estudios de gabinete Los estudios de imagen disponibles, aunque no todos indispensables, son Número 1, ultrasonido bilateral. Es el estándar de referencia. Tiene una sensibilidad casi del 100% y en este, por lo regular, se pueden observar los tumores que son bien definidos y que son hipoecoicos. En otros casos puede utilizarse resonancia magnética. Se utiliza en casos con duda diagnóstica ya que tiene una sensibilidad mayor al ultrasonido, sin embargo pues es más costoso. La tomografía axial computarizada es innecesaria para diagnóstico inicial, sin embargo es fundamental para la estadificación de la enfermedad y la búsqueda de metástasis, sobre todo en pacientes con riesgo. Se ha llegado a utilizar radiografías de tórax, aunque no son muy usuales, como para diagnóstico inicial. Sin embargo, en pacientes con síntomas respiratorios, una radiografía simple de tórax puede hacer evidente imágenes compatibles con metástasis a pulmón. Laboratorio Dentro de las pruebas de laboratorio esenciales para el cáncer testicular, los marcadores tumorales son muy importantes y son tres, la alfa-fetoproteína, la hormona gonadotropina coriónica humana y la deshidrogenasa láctica. Los tumores de células germinales se han clasificado clásicamente en seminomatosos y no seminomatosos y esta clasificación es relevante en lo que respecta a la detección de marcadores tumorales séricos. Brevemente lo que hay que mencionar aquí es que en el caso de los tumores no seminomatosos hay un aumento de la alfa-fetoproteína hasta en el 70% de los pacientes y de la hormona gonadotropina coriónica hasta el 60%. Sin embargo, hasta el 90% tienen ya sea la elevación de 1 o de los dos marcadores. En el otro tipo de tumores, los tumores seminomatosos, únicamente hay aumento de la hormona gonadotropina coriónica y esto solamente en el 30% de los pacientes. Es importante resaltar esta diferencia ya que si se detecta un tumor en un principio se consideró seminomatoso, pero el paciente empieza a reflejar niveles elevados de alfa-fetoproteína que solamente se eleva en los tumores no seminomatosos pues el diagnóstico cambia completamente y con ello el tratamiento ya que se debe tratar como un tumor no seminomatoso pues además estos tumores son mucho más agresivos. Por último decir que la DHL o deshidrogena celáctica es un marcador no tan específico por lo que los niveles bajos de la misma no excluyen el diagnóstico de cáncer. Esta determinación de marcadores deben realizarse antes y después de la orquiectomía y también deben realizarse de forma seriada durante y después del tratamiento y si persisten elevadas o sin descenso hay que considerar la persistencia o residiva del tumor. Estudio histopatológico El estudio histopatológico por orquiectomía radical es el diagnóstico definitivo de cáncer testicular. En este sentido, pues es un procedimiento tanto diagnóstico como de tratamiento inicial. Debe realizarse antes de iniciar cualquier otro tipo de tratamiento, ya sea quimioterapia o radioterapia. Y esto permite identificar precisamente la estirpe celular y determinar si se trata de un tumor seminomatoso o no seminomatoso. También permite definir conducta para el tratamiento posterior. Es importante mencionar que la exploración vía inguinal al momento de realizar la orquiectomía radical es preferible versus el abordaje escrotal, esto para evitar propagación de células vía hematógena. Algunos centros consideran de ser posible cirugía para preservar el testículo, sin embargo, pues esto se reserva en casos muy especiales o cuando se trata de un tumor sincrónico que se da la tumoración en ambos testículos con la finalidad de preservar la fertilidad. Mencionado todo esto, hay que recordar y recalcar que apresurar el diagnóstico mejora la supervivencia que puede ser de hasta el 100% de los pacientes con cáncer testicular. Tratamiento Como lo mencionamos hace un momento, el tratamiento de cáncer testicular se va a determinar según el estudio histopatológico y también por el grado de diseminación que dicta el estado clínico del tumor. En este sentido, cada una de las etapificaciones y estirpes celulares serán tratados de forma específica e individualizada con alguna o varias de las terapias de las que nos valemos para muchos tipos de cáncer. Hay que quitar la mayor cantidad de tejido maligno con cirugía y después eliminar el tejido metastásico de abordaje complicado o residual a través de radioterapia o quimioterapia. De la cirugía lo que disponemos pues es como primer lugar la ya mencionada orquiectomía radical que a su vez es diagnóstica y terapéutica. De esta nuevamente hay que destacar que se prefiere hacer un abordaje inguinal, es decir, se hace una pequeña incisión en la ingle y se busca el cordón espermático para cortarlo y extirparlo con todo y el testículo afectado. El otro procedimiento quirúrgico es la disección de ganglios linfáticos retroperitoneales con conservación de nervios, el cual es un abordaje más agresivo que se lleva a cabo cuando hay evidencia de metástasis hacia ganglios retroperitoneales, que es el sitio más frecuente para que esto suceda. En lo que respecta a la quimioterapia, la terapia de elección para cáncer de testículo son los esquemas con bleomicina, etopósido y cisplatino. En etapas iniciales del cáncer testicular, afortunadamente la curación solamente con orquiectomía se logra hasta en el 80% de los pacientes. Hay que realizar una vigilancia con marcadores tumorales, radiografía de tórax y tomografía de abdomen para evidenciar que no haya una evolución o una progresión con metástasis.
Y hasta aquí la parte de la prevención, la parte del factor de riesgo, en este caso pues la criptorquidia, ya que como nos damos cuenta en este cáncer en particular pues se tienen muy buenas esperanzas de supervivencia. En ese sentido pues se tiene que realizar un diagnóstico lo más pronto posible. Yo espero que te haya gustado este tema, espero que te sea útil para la práctica. Como siempre te agradezco muchísimo que llegues hasta este punto a nombre de todo el grupo de simbiosis académico. Nos seguimos esforzando por hacer este material, hacer este contenido y te invitamos a que nos sigas en nuestras redes sociales y a que compartas esta y todas las sesiones que tenemos disponibles para ti. Yo soy el Dr. Héctor Guzmán y nos escuchamos en la próxima.
¿Cuáles son las claves para preparar el examen MIR? En el vídeo de hoy te voy a explicar cuáles creo yo que son las claves que han hecho que por lo menos yo y muchos compañeros hayan conseguido su plaza de formación especializada en el primer intento. Y estas son claves también que los mejores números del MIR me han contado que han utilizado para poder conseguir su plaza y que han sido parte de la razón por la cual han podido conseguir un gran número en sus exámenes cuando se presentaron al examen. Hola, ¿qué tal? ¿Cómo estás? Si eres nuevo aquí en el canal, yo soy Daniel, soy médico de Costa Rica, actualmente haciendo la residencia de urología aquí en españa y en este canal hablando del MIR yo te ayudo a que puedas conseguir tu sueño de ser médico especialista si alguna vez has pensado en hacer tu especialidad fuera de tu país aunque no sea en españa pero si decides hacerla aquí en españa especialmente te puedo ayudar ya que pues yo también estoy pasando por este proceso y estaría encantado de poderte ayudar bien si te quedas hasta el final de este vídeo te voy a contar cuáles son cinco claves que yo creo que son fundamentales para poder poder salir bien en el examen y poder conseguir tu plaza MIR ojalá en el primer intento definitivamente estas claves fueron súper importantes en mi preparación y yo creo que fueron parte de la razón por la cual pude conseguir mi plaza en el primer intento, gracias a Dios. Y también además a lo largo de estos años y aquí mismo a través de la cuenta de Hablando del Mir, he ido preguntándole a otros compañeros y he entrevistado por ejemplo a Felipe que fue el número uno Mir extracomunitario y en su posición global en su año estuve en el puesto 47 del examen del 2017 y él me contaba cuál fue su experiencia y cuáles eran lo que él creía que fue clave para poder obtener un número tan bueno como el que consiguió y varias de esas cosas que él me comentó son estas mismas claves que te voy a contar en este vídeo así que quédate hasta el final para que sepas cuáles son las claves que yo creo que te van a ayudar a poder prepararte y prepararte con éxito para este examen y bueno antes de pasar al vídeo si aún no lo has hecho te invito a que me dejes un like si has estado en este canal antes y te gusta para que también puedas suscribirte y activar la campanita para que te lleguen todas las notificaciones de este y próximos vídeos donde te voy a estar contando más sobre el examen MIR y en especial también sobre la residencia médica aquí en España y en otros países también de aquí de Europa y del mundo para que puedas conseguir tu plaza y puedas cumplir tu sueño de ser médico especialista independientemente como te digo si lo quieres hacer en España o en cualquier otra parte del mundo. También te invito a que me sigas en el resto de mis redes sociales para que podamos conectar y donde también comparto muchísimo muchísimo contenido de valor para que sepas más sobre la residencia médica en España y el proceso que tienes que pasar para ser médico especialista en este país. Y de nuevo también cómo puedes conseguir tus sueños si deseas prepararte como especialista fuera de tu país y en otros países que en otro país que no sea España. Bien, la primera clave es que tengas un calendario de estudio optimizado y claro para lo que vas a estudiar cada día de la semana y durante todo el tiempo que te vas a estar preparando para este examen. Es muy importante, como te digo, que tengas claridad de qué es lo que vas a estudiar cada día y en qué momento del día, o sea, cuántas horas vas a dedicar al estudio. Y esto es independiente de si te estás preparando con una academia o no. Es cierto que si te estás preparando con una academia, en las academias te van a dar un calendario de estudio y esa parte prácticamente la vas a tener hecha pero bueno es importante siempre que sepas que tengas claro que vas a estudiar durante cuánto tiempo y que y que tengas o sea hasta el más mínimo detalle este de tu de tu preparación claro porque todo el tiempo que te vayas a preparar es súper, súper importante y tienes que aprovechar este tiempo al máximo para poder abarcar la digamos todas las cosas que te podrían llegar a preguntar, porque como saben, no hay un tema establecido y es muy importante aprovechar el tiempo y estudiar realmente aquello que te pueden llegar a preguntar en el examen. Entonces, cuando estés pensando en hacerte este calendario de estudio, como te digo, en las academias, si te preparas con una academia te van a ayudar mucho en este sentido, pero igual la información que te voy a compartir te va a ayudar y esto va a tomar importancia, mucha más importancia y va a ser mucho más relevante si decides prepararte por tu cuenta. Entonces cuando pienses en tu calendario de estudio, piensa en cuántos meses, durante cuántos meses te vas a preparar para el examen, cuántas horas al día realmente le vas a poder dedicar durante ese tiempo de preparación. No es lo mismo si te puedes dedicar ocho meses y estudiar de ocho a diez horas al día, que si en cambio tienes que prepararte durante esos mismos ocho meses, pero al mismo tiempo tienes que estar trabajando o tienes otras responsabilidades y solamente te vas a poder, vas a poder estudiar durante cuatro horas al día o así. Es muy importante, como digo, tener claro cuántos meses vas a poderte preparar, cuántas horas al día y en base a eso crear un horario de estudio con realmente las horas en las cuales vas a estudiar. De repente vas a estudiar las horas al día desde las 8 de la mañana hasta las 4 de la tarde o vas a hacer un descanso y vas a estudiar 4 horas por la mañana y después de almorzar o hasta por la tarde vas a estudiar otras 4 horas o todas las como tienes que trabajar de repente solo vas a poder estudiar por las tardes entonces estudiarás de 4 a 12 noche. Es decir, tienes que tener claro cuántas horas vas a estudiar y en qué momento para que sepas bastante bien, que tengas claridad de cómo va a ser tu día a día durante tu preparación. Dentro de este calendario también es muy importante que reserves al menos un día a la semana para hacer simulacros. En el punto 4 de las claves te voy a comentar más sobre esto pero es muy importante que también incluyas el hacer simulacros durante tu preparación y en tu calendario para que le reserves ese tiempo a hacer el simulacro y luego también muy importante es el revisar el simulacro luego otra cosa que es muy útil durante tu preparación y que la tienes que incluir en tu calendario es considerar darle varias vueltas al estudio.
Eso es precisamente lo que va pasando con el tiempo y conforme pasen las semanas o los meses además de que vas a estar estudiando otras asignaturas es muy probable que algo que hayas estudiado hace tres o cuatro meses probablemente ya no te acuerdes ni de la mitad por eso es muy importante cada cierto tiempo repasos y volver a dar otra vuelta a tu temario a las asignaturas y a los temas que has ido estudiando para que vayas captando mejor esa información la vayas memorizando y que así pues vayas aprendiendo más y sepas o sea vayan mejorando y subiendo tus netas en los simulacros y que vayas reteniendo más información de cara al examen al examen MIR luego también es muy importante a la hora de hacer tu calendario tener en cuenta el peso de cada asignatura en el examen MIR. Como ya sabes y he hablado en otros videos y en mis redes sociales, no todas las asignaturas tienen el mismo peso en el examen, o sea, no tienen la misma importancia. Por ejemplo, hay asignaturas que son más preguntadas en el examen, como pueden ser cardiología, infecciosos o incluso estadística, que otras como puede ser lastimosamente urología o algunas especialidades quirúrgicas. Entonces cuando vayas a hacer tu calendario de estudio es importante que pienses dedicarle más tiempo a estas asignaturas y a estos temas que son que tienen más probabilidad de caer en el examen número uno y además que son que traen más preguntas representadas en el examen que aquellas asignaturas que tienen menos probabilidad de pre ser preguntadas en el examen y que además tienen poca cantidad de preguntas lo ideal es que de las asignaturas más preguntadas le dediques más horas y más días de estudio y aquellas que son menos preguntadas les vayas dedicando menos tiempo luego el segundo punto y que va muy de la mano de este primero es optimizar el estudio. Cuando vayas estudiando es cierto que tienes que tener un calendario y tienes que ir pues intentar cumplir todo lo que vas estudiando pero conforme vaya acercándose a la fecha del examen y conforme vayas estudiando te darás cuenta que hay ciertos temas hay ciertas asignaturas que se te dan más fácil que las controlas mejor y que de repente no necesitan aunque de repente sean importantes para el MIR o que sean de esas asignaturas que tienen de mayor peso en el examen que de repente no necesites sacar tanto tiempo para estudiar porque tú las dominas a todos nos ha pasado que hay ciertos temas ciertas asignaturas que por lo que sea se nos dan muy sencillo por ejemplo a mí al preparar el MIR yo recuerdo perfectamente que por alguna razón se me daba muy fácil, por ejemplo, psiquiatría, ginecología y pediatría. En cambio, para mí estudiar cardiología era súper, súper difícil y tenía que estar constantemente viendo electrocardiogramas para poder realmente interpretarlos y repasar constantemente los algoritmos de tratamiento de insuficiencia cardíaca del síndrome coronario agudo, porque eran cosas que por lo que sea me costaba más. Entonces, a pesar de que yo tenía un calendario de estudio, por ejemplo, cuando estudiaba cardiología le dedicaba muy bien ese tiempo porque sabía que eso era una asignatura que más me costaba. Y si, por ejemplo, daba la casualidad que después tenía que, al día siguiente de que terminaba en teoría de que estudiar cardiología, tenía que estudiar gine, tal vez de repente ese primer día de gine gine en vez de estudiar gine estudiaba cardio porque sabía que era algo que me costaba más y también conforme se acercaba más la fecha del examen tal vez en vez de si sólo tenía un día o sea sólo tenía dos días para estudiar cardiología y un día para gine de repente tal vez cogía la mitad del día de gine para estudiar cardiología y reforzar lo que me costaba más y solo estudiaba medio día de ginecología porque sabía que esa asignatura por lo que sea se me daba fácil y sabía que ya la información la tenía y es muy probable que con lo que sabía iba a poder responder la mayor cantidad de preguntas del examen. Entonces es muy importante que vayas optimizando tu estudio y eso se va haciendo conforme vas estudiando, conforme van pasando los meses de preparación y conforme vas haciendo simulacros, porque también con los simulacros es donde realmente te vas a dar cuenta de una forma objetiva que asignaturas te son más fáciles y que asignaturas estás fallando más. También conforme vayas estudiando, te irás dando cuenta que bueno, que hay asignaturas, que hay temas que rápido los estudios una vez y ya como que lo retieneses lo entiendes y lo tienes ahí y otros que tienes que estarlo repasando constantemente incluso viendo no sé vídeos de youtube para para que alguien te lo explique de otra manera y estar dándole vueltas y vueltas porque no te entra y bueno y eso pasa y es normal entonces tienes que ir identificando eso y además eso lo vas a complementar con los cuando vayas revisando los simulacros que vas a ver realmente qué temas estás fallando más que asignaturas. Y entonces con todo eso tienes que optimizar el estudio siempre intentándote enfocar en aquello que está fallando más pero que también es importante para el MIR. Es decir que puede ser más probable que lo vayan a preguntar en el examen y que por ende no te puedes dar el lujo de no saber y de fallar porque pues vas a perder netas importantes para el examen cada vez que le vayas a dar una vuelta al temario o cuando vayas a programar digamos el calendario nuevo para el siguiente mes o para los siguientes dos o tres meses de estudio piensa si las asignaturas que estás cuando vayas a poner una asignatura en tu calendario piensa si esa asignatura es importante para el examen luego piensa qué tan difícil es para ti esa asignatura o sea se te da bien se te da mal es una asignatura que rápido con estudiar a poco tiempo pues ya ya lo tienes se te queda grabado o tienes que darle muchas vueltas y toma todo eso en cuenta para dedicarle más o menos días y más o menos horas durante el día a esa asignatura según la importancia que tenga y la dificultad que tenga para ti esa asignatura a la hora de estudiar. Lo tercero es precisamente los simulacros. Es sumamente importante. Esta es una de las claves fundamentales de la preparación del examen MIR, que incluso yo diría es uno de esos pilares fundamentales de la preparación es decir yo incluso te diría para que veas lo importante que son los simulacros si tienes poco tiempo para preparar el examen yo más que dedicarme a estudiar de manuales o de libros específicamente estudiaría simulacros haría simulacros los repasaría me memorizaría las preguntas y sacaría muchísimo tiempo para los simulacros porque realmente ahí es donde hay mucho de las posibilidades de que puedas acertar preguntas porque ahí vas a estar viendo aquello que te preguntan, cómo lo preguntan y puedes dedicarle tiempo a dar estudio a aquellas cosas que estás viendo que estás fallando más y que son más preguntadas en el examen. Entonces durante tu preparación es muy muy importante que saques un tiempo para hacer simulacros. Como te decía en el punto número uno yo creo que al menos hay que hacer un simulacro a la semana y luego además que este simulacro lo hagas en las condiciones más parecidas al examen posible. Como sabes el examen tiene 185 preguntas y tiene cuatro horas de duración y durante esas cuatro horas no no te puedes, o sea, tienes que estar sentado. Puedes salir al baño y vas a hacer descansos, pero en cuanto acaben esas 4 horas, el examen terminó. Entonces tú tienes que hacer el examen en esas mismas condiciones.
Porque así eso te va a ayudar a saber si estás utilizando bien el tiempo si tienes que ir más rápido más lento y demás y también saber y calcular cuándo puedes hacer digamos las los descansos si lo necesitas o levantarte para ir al baño o tomar agua o simplemente descansar uno o dos minutos todo eso vas a poder jugar con ese tiempo y es importante que sepas para que el día del examen no haya sorpresas como estás utilizando el tiempo del examen y eso lo vas a practicar en los simulacros luego además es súper importante que tengas una estrategia a la hora de abordar el examen es decir que también esto es muy importante para el día del examen tienes que intentar prácticamente como automatizar el proceso de hacer el examen. O sea, que siempre sepas cuántas preguntas vas a hacer de un solo momento. O sea, si por ejemplo vas a hacer las 185 preguntas de golpe y luego hasta el final vas a pasar tus respuestas a la plantilla de respuestas. O si por ejemplo cada cierto tiempo vas a hacer descansos entre x cantidad de preguntas y preguntas por ejemplo cada 20 preguntas vas a hacer un descanso de dos minutos o lo vas a hacer cada cada 50 preguntas vas a pasar la plantilla de respuestas hasta el final como digo o cada vez que hagas un descanso vas a pasar ese grupo de preguntas a la plantilla de respuestas cuando vas aándo vas a levantarte si lo vas a necesitar para ir al baño? Todo eso tienes que tener como una metodología que en eso no hay una única respuesta correcta. Es decir, simplemente tienes que encontrar el método que te funcione a ti y una vez que lo encuentras, seguirlo utilizando y hacerlo siempre en cada simulacro para que sea algo como automático y de nuevo para que el día del examen sea como otro simulacro más. Y simplemente haga lo mismo. Que te está ayudando a poder responder las preguntas con tiempo. Poder pasar la plantilla de respuestas. Las respuestas a la plantilla de respuestas. Y que todo sea prácticamente automatizado. Entonces poco a poco conforme vayas haciendo simulacros. Yo te recomiendo que vayas probando diferentes técnicas. Hay muchas técnicas hay gente que parte el examen en cuatro bloques digamos de preguntas y en cada bloque pasan esas respuestas a la plantilla de respuestas o nada más las pasan entre el bloque 2 y 3 pasan la mitad del examen y al final del examen pasan la otra mitad hay gente que lo pasa todo hasta el último momento también hay que incluir ahí cuando vas a hacer las preguntas relacionadas a imágenes hay gente que las hace al principio muchos no lo recomiendan y yo soy uno de ellos yo creo que hacer las preguntas de imágenes al principio puede ser contraproducente porque vas a dedicar más tiempo a eso que después podría ayudarte en otras partes del examen pero bueno se puede hacer al principio se puede hacer en el segundo bloque en el últimoes que saber cuál cuál es el método que mejor te ayuda a ti y para eso tienes que ir probando cosas, ir probando diferentes métod sea no ir terminar el examen súper agotado e ir probando y cuando des con un método que te sirva con ese te quedas y lo mantienes hasta el final de tu preparación y es el que vas a utilizar el día del examen para que sea otro simulacro más muy bien de momento ya te he contado cuatro de las claves para poderte preparar para una buena preparación para el examen. Mir, te he hablado sobre la importancia de tener un calendario de estudio, de optimizar el estudio. Y en un 2x1, por decirlo así, viene el tema de los simulacros. Número 1, hacer simulacros. Y número 2, revisarlos, que es súper, súper importante. Junto con hacer los exámenes, con hacer los simulacros, viene también muy importante revisarlos. porque esto te va a ayudar a saber, a poder evaluarte cómo te fue en ese simulacro, no sólo a nivel, digamos, teórico, de qué netas tuviste en el examen, sino además también para saber cómo te sentiste tú durante el examen. En ese sentido es importante que tomes en cuenta, lo primero, cada vez que terminas un simulacro, hacer una evaluación de cómo fue fue para ti ese simulacro. O sea fue un simulacro que subjetivamente te pareció duro. O no. Que crees que respondiste relativamente bien todas las preguntas. Estuviste tranquilo durante el simulacro. O sentías que ibas con mucha prisa. Que no te estaba dando tiempo para terminar. Estaba dando tiempo para pasar las preguntas. Las respuestas a la plantilla de respuestas. Cómo sentiste las preguntas de imágenes. Es decir, tienes que hacer una autoevaluación y también pensar en cada una de las asignaturas, las preguntas de cada una de las asignaturas y evaluar si pensaste que esas preguntas eran fáciles o difíciles o que te costaron más o menos. Y luego, importante como digo, es revisar el simulacro donde ahí ya todas esas sensaciones subjetivas las vas a poder digamos ver de una manera un poco más objetiva es decir vas a poder ver cuántas netas de cada de cada asignatura tuviste acertaste y cuáles fallaste también vas a saber qué temas específicos de cada asignatura estuviste fallando y con eso también de nuevo vas a poder optimizar el estudio con esto te vas a dar cuenta si estás fallando preguntas de asignaturas que son importantes para el MIR y con lo cual deberías dedicar más tiempo porque tienes que intentar fallar menos porque esas son preguntas o sea temas que seguramente también van a caer en tu examen y que tienes que dominar o si de repente estás fallando más de asignaturas poco importantes no es que no le tienes que dar importancia pero pero por lo menos sabes que son asignaturas. Que no son tan preguntadas. Y que si fallas una o dos. No va a tener un impacto tan importante. Como si fallas seis o siete. De una asignatura como cardiología. Que es sumamente preguntada en el examen. Luego también evalúa como te digo. Tu método. La metodología que estás utilizando. Para hacer el examen. Si ya encontraste un método. Con el que te s sientes cómodo que te está dando tiempo para responder bien las preguntas ir tranquilo y que incluso te da hasta tiempo de repasar mantén ese método y lo sigues utilizando en el resto de simulacros y de nuevo también conforme vayas viendo qué asignaturas te cuestan más cuáles fallan menos y la importancia que tienen esas asignaturas en el examen luego vas a poder optimizar el estudio y tu calendario de estudio para de nuevo estudiar aquellas asignaturas que son importantes para el MIR que tienen peso en el examen y que además tú estás fallando más y la última clave que no por esto es la menos importante de hecho yo creo que es una de las más importantes también es descansar y desconectar por lo menos una vez a la semana durante tu preparación tienes que dedicarte a cualquier cosa que no sea el examen, ni hablar del examen, ni hablar de medicina. ¿De acuerdo? Es sumamente importante para el cerebro y para ti también que despejes tu mente por lo menos una vez a la semana del examen. Es decir, intenta que una vez a la semana, habitualmente se dice que sean los domingos porque parece que ese es el día pues más de descanso no que sea siempre el mismo día en la semana que simplemente desconectes y que no toques ningún libro ningún manual ningún simulacro ni nada eso también va a ayudar a tu cerebro a que pueda procesar toda la información que has estado estudiando durante la semana y convertirla en formación a largo plazo que te va a ayudar para el examen. Entonces es sumamente importante que ese día desconectes completamente. Inclusive ojalá que puedas incluso salir de la casa si es que se puede para el momento en que estés viendo este video.
Entonces, bueno, no sé qué te ha parecido el video de hoy. Dime en los comentarios cuál es esa clave que crees más importante para tu preparación. Cuál es la que más te ha ayudado durante tu preparación. Y si hay alguna otra cosa que crees que es importante para una preparación de éxito, para poder coger una plaza una plaza también dime en los comentarios que seguramente se me habrá olvidado alguna cosa bien entonces ahora también me gustaría hacerte una pregunta te gustaría tener una estrategia completa para preparar el examen y aumentar tus posibilidades de conseguir tu plaza en el primer intento pues bien en mi curso que ya de hecho está en la en el área de miembros el curso que se llama convvirtete en Residente en España. Precisamente una de las cosas de las que hablo es en más detalle de cómo crear, cómo preparar el examen MIR y cómo crear un calendario de estudio y una preparación con los ingredientes que yo creo que son fundamentales para el éxito en este examen. Además dentro de ese mismo curso te explico todo el panorama y todo lo que necesitas saber si tú te quieres formar como especialista en España. Cosas como cómo es la residencia en el país, cuál es tu futuro como médico al acabar la residencia y otro montón de cosas que yo creo que son fundamentales si quieres tener el panorama global y la visión global de cómo es la formación especialista en este país. Y aprovechando que voy a hacer esta nueva versión del curso. Quiero ofrecerle a aquellas personas que realmente quieren aprovechar e incluso estar en primera fila. Y reunirse conmigo todas las semanas para responder sus preguntas relacionadas a esta nueva versión del curso. Que se puedan apuntar a un mastermind donde a algunas personas va a ser algo un grupo cerrado. Van a poder ver cómo yo grabo estas nuevas clases del curso de esta versión 2.0 y además cada semana nos vamos a reunir para que ustedes puedan preguntarme a mí cualquier cosa cualquier duda que hayan tenido de la lección que vimos y de esto también voy a sacar nuevas lecciones y básicamente lo que vas a conseguir con esto es crear el curso que tú necesitas para formarte como especialista en España. Y si quieres saber todo lo necesario para poder convertirte en residente en España. Lo voy a lanzar en muy poco tiempo. Debajo de este video va a haber un link donde se pueden hacer miembros gratuitos de mi comunidad donde van a tener muchísimos recursos más van a haber cursos recursos descargables y muchas cosas que ofrezco a mi comunidad de médicos inconformistas y desde ahí también van a tener la oportunidad de apuntarse a este mastermind que se va a lanzar como digo muy muy pronto y en el momento en que lo lancemos las puertas se cierran y la próxima vez que vas a tener oportunidad de ver algunas de las cosas que van a estar dentro de este curso. Es dentro de la membresía premium. Cuando te haces miembro premium vas a tener acceso a esto. Sin embargo no vas a poder tener la oportunidad de que tus preguntas se vean resueltas en el momento. En el primer momento como si lo van a tener aquellas personas que se apunten a este mastermind que va a haber en las próximas semanas. Así que vete al link debajo de este video. Si te quieres apuntar a este miembro gratuito y aprovecha todos esos recursos que ya tienes ahí dentro de la membresía. Si te ha gustado este video no olvides dejarme un like y suscribirte aquí al canal. Y activa la campanita para que te lleguen las notificaciones de todos los próximos videos que voy lanzando semana a semana para ayudarte a cumplir tu sueño de ser médico especialista así que espero verte en los comentarios y ya nos vemos en el próximo vídeo muy bien chicos ese fue el episodio de hoy espero que les haya gustado que lo hayan aprovechado y cualquier otra pregunta que tengan sobre este tema no olviden dejarme un comentario aquí en el podcast o bien si ven el vídeo en el canal de youtube que lo pueden encontrar como hablando del mío pueden dejarme cualquier comentario de lo que les ha gustado de lo que les ha parecido cualquier duda que tengan e incluso cualquier otro tema que les gustaría ver en el canal y también aquí en el podcast me lo pueden dejar en el aquí mismo en el canal o también en el canal de YouTube del mundo. Vas a encontrar cursos y recursos descargables como ebooks y manuales que te van a ayudar a conocer más sobre el MIR y poco a poco también voy agregando material para ayudarte a que sepas cómo es la residencia médica en otros países de Europa, pero también en otros países del mundo. Y voy a estar hablando con otros compañeros, intentando hacer entrevistas con otra gente que esté haciendo la residencia en otros países para que tengas información y puedas decidir dónde hacer la residencia en un lugar que te guste, que te apasione y que te conviertas en un especialista de alto nivel que pueda impactar de forma positiva en cientos de miles o incluso millones de pacientes en el futuro entonces a este miembro ahora yendo a www.hablandodelmir.com barra membresía básica y simplemente con eso vas a acceder a la membresía y vas a empezar a disfrutar de los contenidos básicos de la membresía para que puedas cumplir tus objetivos. Eso es todo por el episodio de hoy y ya nos vemos en el siguiente episodio.
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Recuerden que si quieren apoyarnos pueden suscribirse, dejar un like y darle a la campanita. Los invito a seguirme en mi Instagram personal arrobaandresf.med por donde estoy compartiendo con ustedes muchísimo contenido académico y nada, espero que el video sea del agrado de todos ustedes. Próximamente dentro de las nuevas personas que van a entrar a las tutorías de medicina interna, una de ellas que es un residente de medicina interna va a debutar con una charla acerca de inicio de terapia HART, con lo cual se complementarían entonces las dos charlas. No sería nada más, así que vamos adelante con la presentación. Vamos a empezar entonces con esta presentación respecto a lo que es la epidemiología, histeria natural y diagnóstico del VIH. No ahondaremos, como les he mencionado, en lo que es presentación clínica ni manejo. Tendremos próximamente un video de manejo por una de las nuevas personas que va a formar parte de Tutorías de Medicina Interna, que es Jamie Ortiz, un residente de Medicina Interna. Entonces nos vamos a enfocar en esa parte de la epidemiología y el diagnóstico como lo que sería lo inicial al hablar como tal de cualquier enfermedad, que sería como estos dos aspectos. Entonces este va a ser el contenido como una breve introducción. Recordar que el VIH, digamos que la historia natural del mismo, inicia en 1981 cuando surgen casos de sarcomas de Kaposi, neumocistis carini que nunca antes se habían visto y se dieron cuenta que estas poblaciones parecían que tenían un cierto grado de inmunosupresión. En 1985 ya se logra, digamos como tal, generar las pruebas moleculares para la identificación del virus causante de esta inmunosupresión celular y en 1987 ya empieza como tal la primera terapia antirretroviral que como ustedes sabrán y como veremos en la charla inicialmente pues era una carga altísima para los pacientes en términos de deterioro de calidad de vida y podemos decir que el VIH se equipara con las peores pandemias de la historia con 35 millones de muertes adjudicadas al virus por lo menos hasta lo que era el 2019 entonces pues es bastante importante conocerla, saber manejarla porque actualmente pues digamos que la cosa ya no es tan grave en términos de que los pacientes ya con los manejos actuales sin tantos eventos adversos como lo sabía antes logran tener una calidad y una expectativa similar a la de la población en general. Por eso es importante su diagnóstico y su adecuado manejo y su identificación temprana. Entonces es un virus como tal de la familia retrovirida del género lentivirus. Tiene tres genes estructurales de importancia, el de la envoltura, el GAC y el de la polimerasa, el GAC haciendo parte como en las proteínas de membrana. Al ingresar a los organismos, la GP120 es la que se une como tal con las células del sistema inmune y va a ingresar a través de estos dos receptores o estas dos proteínas transmembrana que tienen las células del sistema inmune, que son el CCR5 y el CXCR4. Esto es importante porque hay algunos virus que entran exclusivamente con unión al CCR5 y hay algunos medicamentos que atacan precisamente a esto como el maraviroca. Mientras que la gran mayoría de virus lo que se hacen es ingresar por cualquiera de las dos vías. Se replica dentro de la célula hospedera a través de la acción de la transcriptasa reversa, como ocurre acá. Tenemos, miren acá, el virus se une a través con el, acá con lo que serían los CD4, CCR5 y CXCR4. Posteriormente se une, al unirse, pues libera todos sus contenidos dentro del citoplasma. Al unirse dentro del citoplasma se va a, pues como tal, al gen, se integra en el gen a través de la transcriptasa reversa y posteriormente empieza a producir sus proteínas para generar nuevos viriones. De aquí podemos ver que hay múltiples, pues digamos, medicamentos que se utilizan, como acá los inhibidores de proteasa, acá lo que son los inhibidores de unión, acá los inhibidores del CCR5, inhibidores de fusión, lo que son los análogos no nucleóceos, los análogos nucleótidos, entre muchas otras cosas que ahondaremos en la parte del inicio de terapia HART en el video que traeremos próximamente. En cuanto al origen, pues es muy conocido que el origen es debido a una zoonosis, ¿cierto? Pues es un virus que inicia como tal en los simios, el virus de inmunodeficiencia simia o simiana, que es como el precursor en términos evolutivos del VIH, pero esto no quiere decir, digamos, que este traspaso, por así decirlo, o esta mutación del virus, esta adquisición del virus hacia la población humana, necesariamente haya sido por un acto sexual, que es algo que digamos que está como muy culturizado, hay como un tabú al respecto, no sé cómo decirlo, pero es algo que pues mucha gente cree que necesariamente la razón o la transmisión del virus de los simios a los humanos fue por vida sexual, por un acto de sobofilia, lo cual no se puede comprobar, no se puede determinar. Entonces, simplemente se sabe que por una estrecha relación, que puede ser por muchas formas una estrecha relación entre los simios y entre los humanos, es que hubo este traspaso. Básicamente es como ahorita, por ejemplo, con el COVID-19, que se sabe que tiene parte que de murciélago, inicialmente se creía que es artipiente, pero eso no quiere hablar de que una zoa no necesariamente se hable a través de una zoofilia. Lo mismo ocurre acá, ¿listo? Entonces simplemente sabemos que viene como tal de los simios, de los primates, y a través de diversas mutaciones y de relaciones estrechas entre humanos y primates es que se llega como tal a la infección de los seres humanos. En cuanto a los tipos, tenemos dos tipos de VIH, tenemos el VIH1 y el VIH2. En el VIH1 tenemos tres grupos, el M que es el main, el O que es el outlier y el N que es el NO y el P. Los grupos M tienen subtipos, el subtipo C y el subtipo D. El subtipo C que es el más común a nivel mundial, pero para nosotros Latinoamérica el subtipo D es el más común de todos. En cuanto al VIH2 tiene una clínica más sutil, una menor progresión y se encuentra presente en África y en regiones relacionadas históricamente por términos como de conquista y demás, colonias, etcétera, como India, España, Portugal, entre otras.
En cuanto a lo que es la historia natural del VIH, pues uno de los primeros que tiene que tener para el contagio del VIH es un contacto en el cual se puede dar precisamente la transmisión. Una vez se da la transmisión y la infección, se puede dar la infección aguda con lo que es el síndrome retroviral agudo. Posteriormente se llega a la infección crónica, que es donde empieza a haber un estado inmunodepresión que va evolucionando progresivamente hasta que finalmente se puede llegar al estadio SIDA. Mensaje clave, si todavía no lo saben, SIDA no es lo mismo que VIH. VIH es el virus que causa la enfermedad de inmunodeficiencia adquirida, ¿cierto? Pero el síndrome de inmunodeficiencia adquirida es un estadio final de la infección por el VIH, como veremos al final que hablemos de clasificación. Entre infección aguda e infección crónica, en general entre contagios de infección aguda tenemos que tener en cuenta los factores de riesgo y aquí hay un subgrupo específico de pacientes que se llaman los controladores élites, que son pacientes que a pesar de que se infectan de VIH, ellos solitos con su carga, con su cuerpo por así decirlo, con su sistema inmune, logran tener cargas virales indetectables. Entonces, pues digamos que eso es algo de interés en términos de investigación, el conocer por qué estos pacientes hacen esto, si es que tienen mutaciones en CCR5, tienen mutaciones en la CXR4, que parece que es lo que se ha visto, razón por la cual son, que pera, cuando cuando ustedes tienen este tipo de son controladores pues élites y logran cargas virales indetectables sin necesidad de ningún tipo de terapia antirretroviral en cuanto a la epidemiología global tenemos que en el 2016 había 36,7 millones de personas infectadas y un diagnóstico de 1,8 millones de personas diagnosticadas como tal en ese año. Ha venido desde el 2010 al 2016 y desde el 2016 en adelante también se ha perpetuado digamos esta tendencia a una disminución de la incidencia, lo cual pues es bastante importante. África subsahariana tiene tres cuartos de los infectados del mundo. Esto es pues de gran importancia para este continente porque pues digamos que es una gran cantidad de población en donde hay tasas de prevalencia en países incluso superiores al 25%, más de un cuarto de la ONU, que es el que se encarga de toda la parte de manejo diagnóstico epidemiología del VIH. El UNEDES dice que más o menos el 53% de la población no tiene percibido un factor de riesgo. Tenemos un 3% de la población infectada que son trabajadoras sexuales, un 9% de la población infectada que son personas que se inyectan con drogas, un 18% de la población infectada que son hombres que tienen sexo con hombres, un 1% de la población infectada que son transgénero y un 19% de la población infectada que son clientes de trabajadores sexuales o, digamos, parejas sexuales de poblaciones especial especiales. Entonces pues aquí podemos ver gran parte de lo que son los factores de riesgo de lo cual ya vamos a hablar ahorita más adelante pero hombres que tienen sexo con hombres tienen mayor riesgo, trabajadoras sexuales tienen mayor riesgo, personas que se inyectan tienen mayor riesgo. Entonces es importante tener esto en consideración no para nada de estigmatización, no para nada de discriminación sino evidentemente pues para ser más activos, por así decirlo, en la búsqueda de diagnóstica en ese subgrupo de pacientes, aunque como se dan cuenta, la mitad no tiene ningún factor de riesgo e igual se infectaron del VIH. En cuanto a la epidemiología mundial, esto sale de un artículo del Lancet del 2018, en donde nos dice que en Norteamérica la prevalencia es del 0,5%, en Suramérica, como les dije, en Latinoamérica es la segunda región con mayor prevalencia, 0,51%. Lo que es Europa, países nórdicos, Groenlandia, son quizás los que más están avanzados en el manejo del VIH, son los que están más cerca de llegar a lo que son las metas 90-90-90. Solo hay un país, si mal no recuerdo, en Europa que lo ha logrado que es Suiza o Suecia, es alguno de esos dos. Pero digamos que las metas 90-90-90 estaban estipuladas para 2020, o sea, ya estamos más allá de esas metas. Que básicamente, como vamos a ver ahorita, consistía en tener 90% de personas diagnosticadas, 90% de personas con terapia hard, 90% de personas con carga viral indetectable. Actualmente esas metas se han modificado, lo cual veremos en la charla que nos va a dar Jaimero más adelante al 95-95-95, si mal no recuerdo, para el año 2027. Evidentemente estas metas 90-90-90 no se han cumplido casi que en ninguna parte del mundo, pero ese era el objetivo. En África tenemos una prevalencia general del 7% y en lo que es toda la parte oriental del mundo, toda la parte de Rusia, India, Asia, todos los países asiáticos, hay un aumento en la prevalencia del 60%. Esto es preocupante porque digamos mientras que casi todos los lugares del mundo van en una disminución en la incidencia y prevalencia, la parte oriental del mundo parece ir en ascendencia, lo cual pues es preocupante. Y lo que es propiamente Asia, Oceanía, etcétera, tiene una preval de agujas, de ofrecerle agujas a los pacientes que son usuarios de drogas intravenosas nuevas para que no compartieran, entre otras, tiene un impacto importante en lo que es la reducción de la transmisibilidad como tal de esta parte del VIH. Y en términos de la transmisión vertical, tenemos que África tiene una gran importancia de transmisión vertical. Como se dieron cuenta, pues hay una gran cantidad de población infectada, eso incluye a las mujeres, las mujeres embarazadas, y el problema es que en África hay una muy mala cobertura de lo que sería la terapia HART en los pacientes y por eso siempre hay un alto riesgo de transmisión vertical de la mujer al neonato, más o menos de un 20 al 40% de las embarazadas. Entonces, pues, eso hace que un tercio de los neonatos estén contagiados en esta población, lo cual, pues, es bastante significativo. Trenos de cambios en epidemiología. El HART, digamos que ha generado una disminución en la incidencia, pero ha aumentado per se la prevalencia. Mientras que antes el VIH era algo que era tremendo, ¿cierto? Que si se daba al paciente muy probablemente se moría en un transcurso de 5 a 10 años. Actualmente no, como les dije, el paciente con VIH que está con terapia HART crónicamente tiene una expectativa de vida similar en términos de que no tiene infecciones oportunistas y demás. Sin embargo, pues digamos que ahora nos estamos enfrentando es a esto, pacientes con VIH diagnosticados hace 30, 40 años y se ha visto que el VIH a largo plazo parece que pese a que tenga cargas virales indetectables puede generar un factor de riesgo cardiovascular mayor. Entonces ahora está el asunto de cómo manejamos las patologías crónicas en estos pacientes, cómo manejamos una falla cardíaca, un infarto agudemio, cardio, un EPOC, etc. en los pacientes ancianos de 60, 70, 80 años que viven con VIH, así tengan carga viral indetectable.
Pero entonces ahora nos entramos, o sea, entrando en este nuevo campo de los pacientes crónicos, de cómo manejarles sus patologías crónicas. Como les decía, ya eran las metas del 2020 en un AIDS, que era que el 90% de las personas conocieran su diagnóstico, 90% estuvieran en manejo y 90% de estas tuvieran carga viral indetectable. Esto evidentemente pues solo se ha logrado en ciertos tipos de países, como le comento, y ya se pasó esa meta, ya se volvió esa meta. Algunos países que han logrado, otros que no. Colombia personalmente, como digamos, ya aterrizando un poco a la realidad latinoamericana, tiene planteadas unas metas para el 2022, nos quedan unos 7 meses o 8 meses para lograrlo, que son del 80-80-80. Vamos a ver qué pasa finalmente con eso. En cuanto a Colombia, en términos de epidemiología, el primer caso reportado en Colombia fue en 1984. Al 2018, según los reportes del Instituto Nacional de Salud, teníamos 14.474 casos reportados, siendo el 80,6% hombres y un 35,6% de los pacientes están entre los 25 y los 34 años. Solo habían 410 casos del exterior, tenemos una prevalencia menor al 1% en la población, pero en la población de hombres que tienen sexo con hombres la prevalencia está aproximadamente en 5%. Digamos que en cuanto a lo que serían los casos notificados, aquí tenemos principalmente heterosexuales, seguido de homosexuales, luego bisexuales, inyección de drogas y otros. Vean que la perinatal no es muy importante, aunque recuerden que siempre cifras en Colombia están un poco subdiagnosticadas, hay que llevarlas un poquito más, si las queremos como en verdad aterrizar a la realidad. Y en el 2018 las infecciones oportunistas que hubo en Colombia, lo que más hubo, digamos las alteraciones relacionadas con VIH-SIA, fue más que todo síndrome de emaciaciación, candidiasis esofágica, TDS pulmonar, neumocistis, toxoplasmosis cerebral y ahí digamos que serían como las más importantes a mencionar, creo yo, esas cinco. Este era un reporte que había para el 2019, se hablaba de 12.682 casos como tal, el evento viene en aumento, pero es importante saber que ese aumento no necesariamente se traduce en que haya más prevalencia o incidencia de VIH, sino más probablemente sea una mayor notificación. Digamos que en general eso es una constante en casi todos los parámetros de Colombia. Este tipo de enfermedades, sobre todo en Colombia, países latinoamericanos donde el componente religioso sí hace una falta de aceptación tabú en cuanto a estas enfermedades, pues hace que haya un mayor riesgo de diagnóstico tardío, falta de notificación, entre muchas otras cosas. En términos de lo que es la UNAIDS, eso que yo les acabo de mostrar son las epidemiologías locales de Colombia. La UNAIDS dice que en Colombia 160.000 personas tienen el virus, con una prevalencia del 0,4%, siendo mayor en hombres que en mujeres, con una incidencia de 0,2 por mil habitantes, ha venido una disminución en la incidencia como tal, y el 73% de los pacientes están en manejo con antirretrovirales, y algo importante es que solo el 21% de las gestantes con VIH están en manejo, lo cual evidentemente aumenta el riesgo de la transmisión vertical. Hablando específicamente de Bogotá, en Bogotá había 34.275 casos hasta julio del 2018. En cuanto a estos, digamos que en los hombres 26% eran heterosexuales, 63% eran hombres que tenían sexo con hombres y un 10% eran bisexuales, mientras que en mujeres 93% heterosexuales, 3% homosexuales y 3% tenían pues alteraciones o transmisiones materno-infantil. Continuando con factores de riesgo, los factores de riesgo que aumentan el riesgo pues propiamente de la transmisión y el contagio del VIH, en primer lugar es la viremia, ¿cierto? Si digamos, no sé, uno tiene una relación sexual con un paciente que está infectado de VIH, dependiendo de su carga viral, de eso depende el riesgo de transmisión. Si la carga viral es indetectable, el paciente está con una terapia HART, incluso se habla de que el porcentaje o la posibilidad de transmisión podría ser menor que tener sexo con una persona desconocida X. Entonces, mientras que cuando la carga viral va aumentando, aumenta 2,5 veces el riesgo de contagiarse por cada logaritmo de aumento en la carga viral. Eso es importante tener en cuenta eso. Y también pues depende de qué tanta viremia haya per se como tal en las secreciones. Vamos a ver que hay algunos, o más bien no lo vemos ahorita, pero si ven el video de accidente biológico que les dejo por acá, ahí hablamos de cuáles son las secreciones que tienen riesgo de transmisión, por ejemplo, estos patógenos como el VIH y cuáles no. Por ejemplo, la saliva no, cosas por el estilo. En términos de actividad sexual, los hombres que tienen sexo con hombres tienen 1,9 veces más probabilidad de contagiarse, es mayor la probabilidad, digamos, del que tiene como tal la recepción en el coito, la recepción anal, y evidentemente aumenta la posibilidad con un mayor número de encuentros. ¿Por qué los hombres que tienen sexo con hombres tienen mayor posibilidad de transmisión? Como les dije, no es algo para estigmatización, no es algo para discriminación, es simplemente algo biológico. El sexo anal tiene una mayor posibilidad de lesiones, de agrietamiento, de excoriaciones, entre otras cosas, y eso aumenta la posibilidad de la transmisión del virus. Y por eso las principales lesiones son a nivel anal, y por eso el receptor es el que tiene mayor riesgo de llegar a contagiarse, en tal caso de tener un encuentro sexual con alguien que es positivo para VIH. Entonces es muy importante tener eso en cuenta, porque digamos que más acá en Colombia, Latinoamérica, hay mucha estigmatización todavía con la población homosexual, lo cual no debería ser, pero lastimosamente ocurre. Y digamos que hay mucha mentalidad de que entonces el VIH es la enfermedad de los homosexuales, cosas por el estilo, y solo es por eso, pero no se habla de por qué el sustento biológico de eso. Digamos que el riesgo, la verdad, no es ser homosexual. El riesgo, la verdad, simplemente es tener sexo anal, lo cual también aplicaría para la población heterosexual. Bueno, continuando con otras alteraciones de actividad sexual, la circuncisión definitivamente aumenta, disminuye el riesgo, perdón, la circuncisión disminuye el riesgo, vamos a hablar de eso ahorita más adelante. Otras enfermedades de transmisión sexual, si el paciente también tiene sífilis, también tiene papiloma, pues aumenta el riesgo de que muy probablemente también tenga VIH. Cuando hay un HLA similar, se ha visto que hay un aumento en el riesgo de de que existía el VIH cuando recién empezó la pandemia él mismo y no probaban la sangre de transfusión y hubo un montón de gente que se contagió por transfusiones sanguíneas. Y lo otro pues son los accidentes laborales. Como les expliqué en mi video de accidentes, yo lo digo la verdad, la transmisión del VIH por un accidente laboral es algo excepcional, es algo muy, muy, muy raro de ver. Nada más en Estados Unidos del 2000 al 2013 hubo un único caso, digamos que es algo muy raro de ver, pero pues que evidentemente toca tener precaución.
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En cuanto a exposición sexual sin condón, vean lo que les dije, encuentro sexual anal receptivo, 138 de 10.000. Es el más alto de todos los demás, porque si es, digamos, anal insertivo, solo 11, vaginal receptivo, solo 8, vaginal insertivo, solo 4, y sexo oral, pues digamos que la posibilidad es muy baja, tiene que haber unas condiciones muy particulares que permitan la transmisión a nivel como sanguíneo y demás. Y en términos de transmisión vertical de 10.000, son 2.260 los neonatos que pueden surgir. Obviamente, esto es hablando de una fuente infectada con VIH que tenga carga viral como tal detectable. ¿Cómo podemos entonces hacer la prevención en esta población? Podemos hacer profilaxis post-exposición, muy importante, la explicamos toda en nuestro video de accidente biológico. Profilaxis pre-exposición, que cada vez tiene más auge en lo que son por ejemplo las parejas sexuales de los pacientes que son VIH positivo con carga viral indetectable. Digamos que es algo bastante útil, que ha demostrado que disminuye con per se la transmisión lo que es el test and treat que tiene una evidencia controversial que básicamente es hacer la prueba y tratar de una vez y el uso del condón definitivamente es algo muy útil disminuye el riesgo en más del 80% 6,7% de transmisión versus 0,9% la circuncisión cada vez más digamos una reducción del 50 al 60% de transmisión, parece ser que el principal beneficio más que para los hombres es para la mujer, aunque como les digo en estos estudios tipo Lancet sí se demostró beneficio también para los hombres. Estrategias estatales como educación, programas de drogas intravenosas como lo que les decía de darles las jeringas a los pacientes y demás. ¿Qué cosas no tiene evidencia? Manejar otras vacunas, manejar otras ETS. En cuanto a la vacuna, pues yo creo que eso es a futuro, que se va a lograr obtener la vacuna del VIH. El problema del VIH es que es un virus que muta demasiado y por eso no se le ha podido crear la vacuna. Pero pues muy seguramente en algún momento se logrará y será pues el cambio como tal en el manejo de esta enfermedad. En cuanto a la terapia antirretroviral para el riesgo de la transmisión, digamos que la mejor prevención, lo que se ha demostrado con esto es que la mejor prevención es el tratamiento, ¿cierto? Es el tratamiento a los pacientes que se les inicia una terapia antirretroviral temprana, eso disminuye la posibilidad de que esos pacientes sean potenciales transmisores de la enfermedad para sus compañeros sexuales, entre otras. Mientras que cuando se da una terapia antirretroviral tardía, pues hay un mayor riesgo, un mayor tiempo, una mayor ventana en la cual ese paciente puede haber contagiado a otras personas. En términos de prevención, pues digamos que hay muchas cosas, ¿cierto? Por ejemplo, en Bogotá se están haciendo unos planes de profilaxis preexposición en mujeres transgénero, hombres que tienen sexo con hombres. Digamos que aquí entra un dilema ético en términos de, bueno, se entiende la profilaxis preexposición en el paciente que tenga una pareja sexual estable, que es, digamos, su pareja sexual estable y está contagiada de VIH. Pero, ¿qué hacemos si nos llega a consulta un paciente que dice, no, es que yo tengo sexo 10 veces a la semana con gente que no conozco, entonces quiero profilaxis preexposición? ¿Se justifica? ¿No se justifica? ¿Qué evidencia hay detrás de eso? La verdad es algo muy debatible, lo cual todavía no tenemos una respuesta clara para dar, entonces toca esperar a ver qué va pasando con estos planes piloto, con los estudios de preexposición y demás. En cuanto a lo que es el tamizaje y el diagnóstico, 48% de las personas infectadas actualmente no conocen su diagnóstico y evidentemente pues diagnosticar tiene un gran impacto en la mortalidad. Cada vez más hay una mayor tendencia a tamizar a todos, vamos a hablar ahorita de eso más adelante, que conforme a guías del CDC, todas las personas mayores de 15 años deben tener por lo menos una prueba de VIH en su vida. Y existen dos tipos de pruebas, tenemos las pruebas de tamizaje y las pruebas confirmatorias, también ya vamos a ahondar más en eso. Existe una vaina que se llama en los estados de Fiebig, que básicamente se habla de la evolución que hay en cuanto a los estadios del VIH en términos de cómo van evolucionando las pruebas, ¿cierto? Entonces, como por ejemplo lo que sería el RNA, que es cuando hablamos propiamente de carga viral, en el estadio 1 es el primero que va a estar positivo. Posteriormente lo que se va a positivizar es el antígeno P24, que eso hace parte de las pruebas de cuarta generación, como vamos a ver ahorita. En el estadio 3 se positivizan los ELISA, que tienen sensibilidad contra la IgM de VIH. Posteriormente se positivizan, digamos en ocasiones, el Western Blot. Y ya posteriormente en el estadio 4 y 6 se positiviza todo lo demás, IgG, entre otras cosas. Y aquí habla más o menos de la duración en días en promedio. A los 5 días, digamos que ya se puede ver la carga viral, 5.3 días más adelante, o sea, hacia los 10 días ya se puede ver la antígeno P24, hacia los 3.2 días más adelante, 13, 14 días ya podríamos tener la sensibilidad del ISA que pruebe el IgM y ya hacia los 20 días es que tenemos la sensibilidad del Western Blot. Por eso cada vez más se trata de hacer uso de estas pruebas que requieren menor tiempo de duración para poder hacer el diagnóstico per se de la enfermedad. Aquí tenemos más o menos lo que les decía, tiempo de infección hasta la terapia, hasta el día 10. Muchas veces ni siquiera hay nada que lo pueda como tal determinar, aquí podemos tener el síndrome retroviral agudo, y posteriormente ya desde el día 10 podemos tener lo que sería la identificación de las pruebas moleculares de carga viral, posteriormente hacia el día 14 podemos tener lo que es la detección del antígeno, que son las pruebas de cuarta generación, y desde el día 15-20 es que ya podemos empezar a funcionar con pruebas de tercera generación, que son las que miden IgM, segunda generación, que son las que miden IgG o estromblood, entre otras. Entonces, ¿cuáles van a ser las pruebas de tamizaje?
Que son la ELISA y las pruebas rápidas, que tienen una sensibilidad cercana al 100% en la infección crónica. Y podemos las que miden antígenos y anticuerpos, que miden IgG, IgM y P24 de serotipos MO y VIH. Esto está mal con ustedes, esto no es solo antígenos, qué pena con ustedes, aquí es anticuerpos y aquí es antígenos y anticuerpos, porque el P24 es un antígeno. Entonces, esta digamos que es la que más se está tratando de utilizar actualmente porque sirve más para infecciones agudas. Nuestro tamizaje PC muy bueno si tiene una gran sensibilidad en infección crónica, pero el tamizaje es muy útil también en los pacientes o cuando se está buscando un diagnóstico temprano, pacientes con alta exposición, cosas por el estilo. Entonces es muy bueno, existen varios tipos como el Arquitect entre otras, que es quizá el mejor, Arquitect es mejor que el Letterman, que son como las dos que tenemos de pruebas de antígenos y anticuerpos, que son estas pruebas de cuarta generación que les estoy comentando. Y en cuanto a las pruebas confirmatorias, tenemos lo que es el inmunodensayo de diferenciación, que es la mejor prueba actualmente, tenemos lo que es el Western Blot, que solo detecta el IgG del VIH1 y es muy demorado, cada vez más mandado a recoger, y la carga viral, que tiene un riesgo de falsos positivos, pero que se utiliza en ciertos casos específic específicos como neonatos, poblaciones con exámenes indeterminados como veremos ahorita, infecciones agudas y transmusiones o digamos tamizaje de mod derivados. Entonces aquí tenemos nuevamente las pruebas. Tenemos lo que es el ELISA de primera generación que solo va contra el IgG, segunda generación que solo va contra el IgG, tercera generación IgG-IgM y cuarta generación que son los que incluyen el antígeno P24 y los días más o menos que necesita para positivizar, Western Blot que va contra IgM-IgG pero solo de VIH1 y la carga viral que vean que se puede positivizar incluso desde el día 5. Entonces la pregunta es a quién tamizo, ¿cierto? o a quién le hago estas pruebas de transmisión sexual, si un paciente llega a la consulta y le dice quiero saber si tengo VIH, uno le debe formular la prueba, digamos que no es necesario que tenga un factor de riesgo para solicitársela, no, se le debe poder solicitar. Pacientes que deseen profilaxis preexposición, pacientes que deseen profilaxis preexposición y de ahí en adelante cada tres meses se le va a hacer un tamizaje y evidentemente a las mujeres embarazadas dentro de lo que es toda la parte del control prenatal se va a hacer VIH por lo menos, ojalá en cada trimestre, pero por lo menos primer y tercer trimestre. De rutina, lo que les decía, será que sirve tamizar a toda la población en el mundo, digamos que está cada vez más recomendado, desde el 2006 el CDC la recomendó, desde el 2019 el ACP, desde el 2019 el UCPSTF, entonces digamos que por lo menos una vez en la vida entre los 15 y los 75 años se debería hacer una forma y se dice que se debería hacer de forma periódica en poblaciones de riesgo, hombres que tienen sexo con hombres, usuarios de drogas intravenosas, trabajadores sexuales, sexo con personas de serología desconocida. En términos de lo que es la justificación de por qué, digamos que el diagnóstico, el por qué tamizar a todos, el diagnóstico y el manejo precoz genera una expectativa ya similar a la de las demás personas. Entonces, esto permite un manejo propio de la enfermedad y además permite una disminución en la transmisión. Y como les decía, no se requiere un factor de riesgo. Si un paciente me llega pidiendo una prueba de VIH, yo no le puedo decir, no, es que usted no ha tenido sexo con otro hombre, no, es que usted no usa drogas intradenosas, no. Hay múltiples estudios en los cuales se ha visto que dentro de los pacientes que salen positivos para VIH en 5 años, ¿cierto? Pacientes que se diagnosticaron para VIH, 27% de los pacientes no tuvo ni un solo factor de riesgo en los 5 años previos al diagnóstico. Entonces, no se requiere, no se puede exigir si un paciente desea una prueba, se le debe de aportar, se debe de tamizar. Para hacer el diagnóstico como tal, pues digamos que varía según las guías, todos comparten un mismo eje, que es en primer lugar realizar una prueba de tamizaje que como mínimo tenga detección de anticuerpos, ojalá de antígenos también, y posteriormente realizar una prueba confirmatoria. Algo importante es que no se realiza pruebas cuando ya está en tratamiento alguien diagnosticado, o sea, como que uno no confirma el diagnóstico a alguien que ya está en tratamiento. Porque qué tal que negativice qué se hace con ese paciente. Digamos que pondría más dudas que respuestas, lo mejor es continuar el manejo, asumir que una primera prueba positiva es positiva, pues si se hace la confirmatoria. Entonces eso es importante tenerlo en cuenta. y VIH2, ¿cierto? Que básicamente es como una elisa, por así decirlo. Y posteriormente, de última, deberíamos tener la carga viral únicamente o en sospecha de infección aguda o, digamos, como en factores indeterminados como vamos a ver ahorita. Si es negativo, puedo considerar tomar uno en seis meses si no hay factores de riesgo o en dos semanas si hay factores de riesgo. Tipo alguien con exposición por un accidente biológico que tiene síntomas, carga viral, sale negativo, tengo que repetir las dos semanas. Entonces más o menos este es como el algoritmo que nos propone el CDC, que nos dice primero le va a hacer una prueba de cuarta generación, si la prueba de cuarta generación es negativa, listo. No, si la prueba de cuarta generación es positiva le vamos a hacer el ELISA y si la prueba de cuarta generación, pues digamos el ELISA es positivo, el paciente tiene VIH. Si el ELISA es indeterminado, lo que le hacemos es una carga viral. Y si la carga viral sale positiva, el paciente está infectado. Si la carga viral sale negativa, pues no está infectado. Y ya. Digamos que es un poco más sencillo la interpretación del CDC porque es muy fácil. Es positivo, negativo o indeterminado. Positivo, tamizaje positivo, confirmatoria positivo. Negativo, tamizaje negativo. Indeterminado es la prueba de tamizaje positiva, pero la confirmatoria negativa, en donde lo que tenemos que hacer, como les mencioné usualmente, es la carga viral, o hacer por lo menos una segunda prueba confirmatoria. En cuanto a la guía de práctica clínica colombiana, se dice que el ELISA o prueba rápida de tercera o cuarta generación se utilizan en primer lugar, en segundo lugar, alguna de las de primera que nos hayan realizado y en tercer lugar, el Western Blot o la carga viral. Entonces, ¿cómo se hace la interpretación? Digamos que es un poco más compleja. La guía colombiana dice que tenemos estos posibles escenarios A, B, C, D y E. El A es que tiene una primera prueba negativa y por ende no tiene VIH. El B es que tiene una primera y segunda prueba positivas y por ende tiene diagnóstico de VIH. El C es que tiene una primera prueba positiva, una segunda prueba negativa y por ende no tiene VIH. El B es el que tiene una primera y segunda prueba positivas y por ende tiene diagnóstico de VIH.
El D es el que tiene una primera prueba positiva, una segunda prueba negativa, un Western Blot indeterminado y una carga viral entre 50 y 100 mil copias. Este paciente es el que se determina o el que se clasifica como indeterminado y el E es el que tiene una primera prueba positiva, segunda prueba negativa y un Western Blot negativo o menos de 50 copias. Este paciente no tiene VIH. Fue un falso negativo esa primera prueba. Listo, importante tener eso en consideración. Más o menos este es el algoritmo de la guía. Uno coge a un paciente y le hace su primera prueba que sería una prueba de tamizaje que puede ser de tercera o cuarta generación. No se exige que sea de cuarta generación acá en Colombia, como si lo exige el CDC. Si el resultado es negativo, listo, no tiene VIH. Si el resultado es positivo, se hace una segunda prueba. ¿Qué se hace en esta segunda prueba? Lo que se hace es hacer otra prueba que sea de tercera o cuarta generación, pero lo importante y el mensaje clave es que debe ser una prueba diferente. ¿Listo? No puedo confirmar con la misma prueba. Tiene que ser una prueba diferente. Si el resultado es positivo, ese paciente tiene VIH. Si el resultado es negativo, entonces estoy en un estado como no concluyente y lo que se recomienda en este estado no concluyente es hacer una tercera prueba donde se puede hacer o carga viral o Western Blood. También se puede considerar inmunoensayo convencional prueba rápida, pero aquí lo ideal sería hacer una carga viral. Si sale positivo, entendiendo esto como una carga viral mayor a 5.000 copias, o un Western Blot positivo o un ELISA positivo, ese paciente tiene VIH. Si la tercera prueba es indeterminado o no concluyente, copias entre 5.000 y 5.000, Western Blot indeterminado, lo que hacemos es reiniciar el algoritmo, ¿cierto? En un mes. Y si sale negativo, si sale negativo definitivamente carga ir al menor a 50 o estremplo negativo, todo negativo, ese paciente no tiene VIH. ¿Quién tiene la razón? ¿Cuál deberíamos hacer? ¿Deberíamos utilizar la del CDC? ¿Deberíamos utilizar la de la guía de práctica clínica? La de la CDC dice que es más útil utilizar obligatoriamente una de cuarta generación porque detecta más casos agudos y no nos toca hacer hasta que llegue indeterminado y hacer en otro mes el diagnóstico y demorarnos un mes en iniciar manejo. Y pues digamos que hablan de que las pruebas rápidas menores a la cuarta generación puede tener un 8% de falsos positivos y ellos están en contra del uso de Western Blot, si se dieron cuenta no utiliza, mientras que nosotros sí, porque solo detecta la IgG del VIH1. Mientras que la guía de práctica clínica sustenta que, digamos, que la mejoría en el diagnóstico no ha tenido una significancia estadística al utilizar pruebas de cuarta generación, aunque esto es con estudios antiguos, no muy bien hechos. En mi opinión, personalmente, yo creo que esto sería lo ideal. O sea, si yo en algún momento me quisiera hacer un tamizaje de VIH, ojalá que fuera una prueba de cuarta generación. Y la justificación del uso del Western Blot es que la circulación del VIH2 y el serotipo O es muy baja, por lo cual el Western Blot pues digamos que sería útil para confirmar los casos. Sin embargo, nuevamente, en mi opinión, lo mejor es ante una segunda prueba negativa con primera prueba positiva hacer una carga viral. Continuando entonces con los falsos negativos, las razones por las cuales puede haber falsos negativos puede ser por un error biológico, por ejemplo que el paciente está en cero conversión, que tiene una cepa de VIH diferente que no la coge esa prueba, como por ejemplo lo que hablábamos de que solo se mide VIH1, o digamos factores inhibidores en el espécimen que hace que salga negativo como tal el resultado. Puede ser por error humano o puede ser por error ya de manufactura. Y en cuanto a falsos positivos, puede ser por error biológico, antígenos que hagan reacción cruzada, proteínas contaminantes, puede ser por error humano nuevamente o por error de manufactura. En cuanto a un resultado indeterminado, ¿cierto? Que es lo que hablábamos de un tamizaje positivo con confirmación negativa, las posibilidades por las cuales uno puede tener este resultado indeterminado es porque, por ejemplo, si fue cuarta generación, solo se detectó el P24, pero estamos en un periodo en la evolución de la enfermedad en la cual todavía no se van a detectar los anticuerpos y por eso los anticuerpos salen negativos. También puede ser por lo mismo muy agudo y que el Western Blot no sea negativo, que pueda ser una infección por un VIH que no detecta el Western Blot, o evidentemente puede ser un falso negativo, si quedamos con determinado como tal, ya al final. Ya una vez uno diagnostica el VIH, lo último de lo cual vamos a hablar es de su clasificación. Cuando clasificamos el VIH tenemos dos clasificaciones, el CS y la OMS. El CS que es netamente paraclínico según el conteo de CD4 y la OMS que es clínica y paraclínica. Entonces el CS nos dice que el estadio 0 es cuando estoy entre 180 días de estado indeterminado después de una prueba positiva, entonces todavía no, digamos que no tiene percibir el diagnóstico, está indeterminado, está como entre sí y no tiene VIH. El estadio 1 es cuando el paciente tiene un conteo de CD4 mayor a 500 con más del 26% de los casos. El estadio 2 es entre 200 y 500, que es 14 al 25% de los casos. Y el estadio 3, o lo que conocemos como estadio SIA conforme al CDC, es menor a 200 en el 14% de los casos. Importante, si yo tengo un paciente que me debuta con, no sé, 120 CD4, yo le inicio terapia hard y el paciente eleva los CD4, usualmente lo que se recomienda es que se mantenga el diagnóstico de estadio 3. O sea, uno siempre pone cuando aborda a un paciente con VIH en seguimiento, en cuánto están sus CD4 y en cuánto está su carga viral. Pero digamos que el hecho de que los CD4 suban no quiere decir que lo vemos en estadio 1. Fue estadio 3 y lo que se recomienda es dejarlo como tal, hay algunos que no están de acuerdo con esto, digamos que no está del todo claro y no conocido pues cuando no se tiene CD4 y la OMS como les dije es tanto para clínica como clínica, entonces ellos hablan digamos de la inmunodeficiencia en leve, moderada y severa en términos del conteo de CD4, en términos del conteo de CD4, en términos de porcentaje de CD4. el estadio 1 que es el paciente que es asintomático o tiene linfadenopatía persistente generalizada, tenemos el estadio 2 que es el paciente que tiene una pérdida de peso menor al 10% no explicada, es decir que se adjudica el virus, infecciones del tracto respiratorio superior recurrentes o que tiene algunos tipos de infecciones como herpes, queilitis, aftas, pápulas, dermatitis seborreicas y onicomicosis.
O, por ejemplo, pacientes que requieren una prueba confirmatoria como pancitopenia o alguna citopenia de más de un mes. Recuerden que el VIH puede generar citopenias por C y puede generar también un fallo medular per se. Y lo que es el estadio 4, que básicamente tenemos lo que es el síndrome de desgaste del VIH, tenemos neumocistis, neumonías recurrentes, herpes simples, candidiasis ceofaica, TBC extrapulmonar, sarcoma de Kaposi, toxoplasmosis cerebral y encefalopatía por VIH. Y tenemos el estadio 4 que requieren pruebas confirmatorias como criptoextrapulmonar, micobacterias no tuberculosas, leucoencefalopatía multifocal progresiva, candiasis traqueal, bronquial o pulmonar, criptosporidius, isosporiasis, herpes visceral, citomegalovirus, micosis diseminadas, salmonellas notifices recurrentes, linfomas u otros tumores sólidos relacionados con la inmunosupresión, carcinomas cervicales, leishmaniasis diseminadas o nefropatías o cardiomepatías por VIH. Estas dos pruebas del estadio, estas dos, digamos, relaciones del estadio 4, ¿cierto? Esto y esto son lo que se conocen como enfermedades definitorias de SIDA. Es decir, uno puede tener SIDA o por un conteo de CD4 menor a 200, o porque tiene alguna de estas enfermedades. Si uno tiene alguna de esas enfermedades, son enfermedades definitorias de SIDA. Esto era entonces lo que tenía para compartir con ustedes de la parte de manejo de VIH, de epidemiología, diagnóstico, clasificación como una introducción al VIH. Espero que les haya gustado. Déjenme en los comentarios cualquier duda que tengan y nos vemos en un próximo video. ¡Gracias! Aprende más sobre la AI en la industria del audio. Descarga el papel blanco de AudioStack.ai ¡Gracias!
¡Muy buenas a todos y todas! ¿Qué tal estáis? Estamos aquí en Medicina con Cabeza una semana más y vamos a hablar de la otra complicación o la otra forma de debut que tiene la diabetes mellitus que es el síndrome hiperosmolar hiperglucemico no cetósico. Y bueno, es fundamental conocer esta otra complicación para que sepamos todo lo importante de la diabetes mellitus y cómo reaccionar frente a estas complicaciones o formas de debut porque son muy graves. Y bueno, ya sabemos que vamos a responder a nuestras 5 preguntas, así que vamos con la primera. ¿En qué consiste? Pues básicamente, como hemos dicho, es la forma de debut que tiene la diabetes mellitus tipo 2 habitualmente, porque puede ser que no debute de esta manera, y hay una cosa que es fundamental, que es que tiene una tasa de mortalidad muy elevada, mucho más que la cetoacidosis diabética, que si os acordáis era una forma de debut posible de la diabetes mellitus tipo 1. Y aquí viene la primera pregunta, ¿por qué? ¿Por qué tiene una tasa de mortalidad más alta? Pues básicamente es por el perfil de la persona que la padece. La diabetes mellitus tipo 1, como dijimos, suele aparecer en personas jóvenes, mientras que la tipo 2 suele aparecer en personas de más edad. Entonces, cuanta más edad tienes, más comorbilidades tienes, pues tenés hipertensión, puedes haber tenido algún infarto, etc. Entonces, si tú, a mayores de tus otras comorbilidades, tienes una descompensación de la glucemia en sangre, pues evidentemente tienes más riesgo que si un chico joven tiene una complicación con la diabetes, ¿no? Entonces, por eso la tasa de mortalidad es mucho más alta en el síndrome hiperosmolar hiperglucemico no cetósico. Para que nos encontremos unas cifras, básicamente, aquí, en este síndrome, puede ser una tasa de mortalidad del 20%, mientras que la cetoacidosis suele ser del 1%. Y a nivel de en qué consiste, respondiendo básicamente a esa pregunta, pues va a ser que va a haber un aumento de la osmolaridad plasmática como consecuencia de un aumento de la glucemia en sangre, es decir, va a haber una hiperglucemia y va a aumentar la osmolaridad plasmática y como consecuencia de este aumento de la osmolaridad plasmática, los tejidos van a perder agua, se van a deshidratar y también como consecuencia va a haber poliuria, vamos a orinar más, el resultado final va a ser una deshidratación, una deshidratación del organismo. Entonces, hiperosmolar aumenta la fomalegia plasmática, hiperglucemia, ya te lo está diciendo el nombre, y luego lo de no cetósico lo veremos ahora en la segunda pregunta. Pero lo importante es eso, que va a haber una deshidratación del organismo. Entonces, segunda pregunta, ¿cuál es la causa? Pues igual que pasaba en la diabetes mellitus tipo 1, va a haber un problema con la insulina y la glucosa. En la diabetes tipo 1 el problema era que no se segregaba nada de insulina porque se destruían las células que se encargaban de su secreción y aquí va a ser diferente. Aquí los tejidos van a aumentar su resistencia a la acción de la insulina y por lo tanto la glucosa no va a entrar de manera adecuada en los tejidos pero sí que va a entrar una pequeña cantidad, no va a ser necesaria la lipólisis. Por eso aquí no hay cuerpos tetónicos y el acetoacidosis que es de la diabetes tipo 1, sí, en la diabetes tipo 1 no entra nada de glucosa por acción de la insulina y entonces se genera cuerpos tetónicos en la lipólisis. Aquí sí que entra algo de glucosa gracias a la insulina y por lo tanto no es necesaria la lipólisis, entonces no se generan cuerpos tetónicos. Eso es para que sepáis ya la primera diferencia fundamental, que ya te lo está diciendo el nombre. Y básicamente la secuencia temporal de procesos que ocurren en nuestro organismo pueden ser déficit de insulina o resistencia a la insulina, la glucosa no entra en los tejidos de manera adecuada, entonces se produce hiperglucemia en la sangre. Como consecuencia de esta hiperglucemia aumenta la osmolaridad de la sangre, entonces los tejidos le ceden agua a la sangre para intentar contrarrestar ese aumento de osmolaridad y a mayores se produce poliuria, se orina mucho más. El resultado final va a ser que, tanto por la poliuria, es decir, por orinar más, como porque los tejidos ceden agua, va a haber una deshidratación del organismo y como consecuencia se va a producir un deterioro del nivel de conciencia que es el que nos puede llevar a la muerte. Y ya podríamos pasar a la tercera pregunta, que es ¿qué consecuencias va a tener? Pues básicamente, esta parte si quieres no la tienes que oír porque va a ser lo mismo prácticamente que lo que pasaba en la cetoacidosis diabética. Vamos a tener una sintomatología que es bastante común, náuseas y vómitos, tanto por alteraciones hidroelectrolíticas como por las alteraciones del nivel de conciencia, etc. Vamos a tener poliuria, polidipsia y polifagia, que básicamente es las tres P's de la diabetes, ¿no? La poliuria por el aumento de la osmolaridad plasmática, la polidipsia porque evidentemente nos estamos deshidratando y el centro de la sed nos dice, ¡Ey, por favor, bebe, que no quiero morirme! Y la polifagia, pues porque la glucosa no entra bien en los tejidos, entonces nuestro cuerpo dice, necesito energía, necesito comida, y por eso tiene la hiperfagia o polifagia. Y luego, evidentemente, pues una debilidad generalizada, pues por todo este compendio de problemas que ocurren en esta enfermedad, y el deterioro del nivel de conciencia como consecuencia de la deshidratación, y es lo que te puede llevar a la muerte. Este deterioro del nivel de conciencia te puede llevar a la muerte porque pierdes las funciones vitales, etc. Y ya sabemos que la tasa de mortalidad no es nada despreciable, es un 20% más o menos, sobre todo por lo que dijimos, porque se suele dar en personas que tienen una edad avanzada y ya tienen bastantes comorbilidades asociadas. Y ahora viene una pregunta que es fundamental, que es ¿cómo diagnosticamos un síndrome hiperosmolar hiperglucemico no cetóxico? Pues lo de siempre, lo que siempre decimos, lo fundamental es la historia clínica, pero para hacer una buena historia clínica ya sabéis que tenemos que conocer la enfermedad, porque si no, nunca se te va a ocurrir, no vas a hacer ese y decir, ah, vale, tiene esta enfermedad, no, tienes que saber qué buscar, ¿no? Entonces, hemos dicho, paciente típico, es un paciente, pongamos, 70 años, ¿no? Que, hombre, si ya tiene diagnosticada una diabetes mellitus tipo 2, ya, bueno, es mucho más fácil todo el diagnóstico, pero si no lo tiene, entonces, ¿qué nos va a contar? Pues, a lo mejor, si no te lo cuenta él, porque tiene un deterioro del nivel de conciencia, te lo puede contar su mujer, su hijo, su hija, te va a decir eso, que llevaba unos días a los que iba mucho al baño, que por las noches se levantaba y tenía que ir al baño, que estaba bebiendo todo el rato y que de repente, pues por lo que sea, se ha encontrado, se lo ha encontrado así, se lo ha encontrado que no habla bien, que no reconoce a las personas, es decir, un deterioro del nivel de conciencia. ¿Por qué puede ser esto?
Entonces a lo mejor sumado a ese paciente típico con esa clínica que hemos dicho, pues te pueden decir que lleva con una infección de orina los últimos 5 días. Entonces, bueno, ya tienes más o menos el caso clínico montado, el paciente típico ya lo tienes aquí presentado. Entonces, ¿qué tendríamos que hacer? Pues evidentemente tendríamos que hacer una analítica en la que tendríamos que también hacer una medición de la glucosa y si nos encontramos unos valores de glucosa muy altos, como puede ser más de 500 miligramos por decilitro, por ejemplo, pues evidentemente tenemos el diagnóstico muy, muy encaminado. Entonces, lo fundamental que es una buena historia clínica y una tira de glucemia o un análisis de la glucosa que nos demuestre que realmente hay una hiperglucemia, ¿no? ¿A mayores qué nos podemos encontrar? Pues, por ejemplo, en una analítica podemos encontrarnos la osmolaridad plasmática por encima de 320. Lo normal es entre 270, 290, 295. Entonces, osmolaridad plasmática elevada en la analítica. Hombre, pues ya lo hemos dicho, síndrome hiperosmolar, osmolaridad plasmática elevada. Entonces, ¿con qué tenemos que quedarnos? Diagnóstico, historia clínica, glucemia elevada y, si queremos, una osmolaridad plasmática elevada en el análisis. Y ya con esto tenemos el diagnóstico hecho. Y tenemos que pasar a la quinta pregunta, que es, ¿cómo tratamos un síndrome hiperosmolar hiperglucemico no cetósico? Pues con rapidez porque es importantísimo tratarlo cuanto antes porque como hemos dicho la mortalidad es bastante elevada. Entonces si te acuerdas en la cetocidosis lo que había que hacer era una rehidratación porque el paciente se deshidrataba pues aquí evident, evidentemente, la hidratación del paciente es fundamental. Entonces, ¿qué pasos tenemos que seguir? El primero, reponer líquidos de manera intravenosa. Necesitamos que ese paciente ya no esté deshidratado. También suministrar insulina de manera intravenosa, vigilando siempre las cifras de potasio porque si no podemos tener arritmias y entonces el problema es otro. Pero fundamental, evidentemente estamos diciendo que el problema está en la hiperglucemia, tenemos que conseguir que esa glucosa salga de la sangre y para que salga de la sangre tienen que entrar los tejidos y para ello utilizamos insulina. Entonces, primero reponer líquidos, segundo insulina intravenosa y evidentemente hacer un control analítico de los electrolitos, monitorizando sobre todo los niveles de potasio para evitar que haya arritmias. Y con todo esto ya tendríamos el tratamiento listo, por lo menos en la fase aguda, luego tenemos que ir vigilando cualquier complicación que se pueda producir, pero con reponer líquidos, suministrar insulina y vigilar el potasio, sabemos manejar este síndrome hiperosmolar hiperglucemico no cetóxico. Así que nada, hasta aquí esta patología. Espero que la hayáis entendido, que os hayáis quedado con lo fundamental. Ya lo decimos, aquí no hay cuerpos cetónicos porque hay una acción residual de la insulina. Por eso se suele dar en diabetes méritos tipo 2 y no en tipo 1. Y nada más, espero que os haya gustado y nos vemos la semana que viene en un nuevo capítulo. Y recordad, tenéis en casa del libro publicado mi ebook de cardiología Arreglando Corazones. Intento explicar las principales enfermedades de la cardiología así como la anatomía y la fisiología de manera sencilla, de la manera que me hubiera gustado que me lo hubieran explicado a mí y si queréis colaborar y ayudarme podéis ahí encontrarlo. Así que nada, hasta la semana que viene. ¡Un abrazo!
¡Gracias! Te invitamos a adquirir nuestros diplomados de medicina que están disponibles para todos los profesionales de la salud y todo el personal en formación fibrilación auricular. ¿Qué se le va a hacer a este paciente? Hay que decidir dos grandes cosas. Uno, ¿lo voy o no lo voy a anticobular? Y dos, ¿cómo le voy a manejar la FA? ¿Le voy a manejar el ritmo? ¿Voy a intentar volverlo a sinusal? ¿O le voy a dejar el ritmo que tiene en FA y le voy a controlarles más bien la frecuencia cardíaca para que no se me vaya muy volado? Entonces comencemos con la parte anticoagulación. Para anticoagulación, aquí en el paciente con la FA que ya está en un ámbito ambulatorio es donde aplica esta famosa escala, que es la escala del CHADS-VASC. Entonces, ¿qué dice esta escala? Esta escala lo que hace es ver factores de riesgo para que alguien le dé un trombo en el cerebro. Punto. ¿Cuáles son los factores de riesgo? 1. Falla cardíaca. 2. Hipertensión. 3. Ser viejito. Una edad mayor de 75 da 2 puntos. Una edad mayor de 65 da un punto. Tener diabetes da un punto. Haber tenido un ACV, ya sea un ACV formal o un AIT. Eso da dos puntos. Tener enfermedad vascular. Eso significa tener enfermedad cerebrovascular. Eso significa tener enfermedad coronaria o tener enfermedad vascular periférica. Y la última es ser mujer. Yo no inventé esta escala, pero ser mujer. Ser mujer al parecer es un factor de riesgo. Entonces la manera en la que uno interpreta esta escala es que uno cuenta los factores de riesgo del paciente y uno los suma. Recuerden que hay dos factores que son la edad y tener ACV que dan dos puntos cada uno. Si yo soy un hombre y tengo cero puntos, que es básicamente no tener ningún factor de riesgo, o soy mujer y tengo un punto, y la razón por la que tengo un punto es porque soy mujer, es decir, no tengo factores de riesgos, no debo anticoagular de manera general, no anticoagulo. Si soy hombre y tengo más de uno, es decir, dos para arriba, dos factores de riesgo para arriba, o alguno que tenga un puntaje de dos, o soy mujer y tengo de tres puntos para arriba, anticoagulo. Entonces, eso es claro. Estos dos extremos son claros. ¿Dónde es el punto donde las guías se pegan en un enredo? Es en la mitad. En la mitad cuando el paciente tiene un solo factor de riesgo. Ahí las guías dicen, considérelo, piénselo. No dan recomendación de mirar anticoagule o no anticoagule. Dicen, piénselo un poquito. Y eso depende más que todo de cada paciente, sus preferencias, su estilo de vida, su acceso a la salud, etc. Ahora bien, afuera de esto, y es un error también muy frecuente, ustedes tienen que tener en cuenta que todo paciente por tener FA y alguna de estas cosas sea anticobular de entrada. Es decir, no es susceptible al Chats-Vasx, el Chatz-Vasx le puede salir de cero, ser un hombre, pero si yo tengo lo que llamamos en este momento la FA valvular, que es un término que se ha modificado un poco, y se los aviso de una vez porque le van a decir, no, la FA valvular ya no existe, no, no es que no exista, es que se modificó. ¿Qué es una FA valvular? Es una FA que es una filación auricular que se asocia a algunas de estas dos dos condiciones. Que tenga una válvula mecánica, o sea que le cambiaran la válvula y le pusieran una válvula mecánica y metida, o que tiene una estenosis mitral moderada, severa. Estos pacientes, por solo tener esto y tener FA, son susceptibles por manejo de guías a antipulgar, sin importar el CHADS-C, ¿listo? Entonces, estos pacientes deben tratar también el CHATS-COGULAR. Es un error muy frecuente. La gente piensa, no, entonces tiene una válvula mecánica, ¿cómo le da el CHATS? Cero. Ah, listo. No, esos pacientes se tienen que articular, ¿listo? Ahora, ¿por qué se debate el término de FA alvular? Porque FA alvular no es lo que el término implica, de FA con una albulopatía. No, si yo tengo una FA con una estenosis aórtica leve, eso no es criterio para yo anticubular ni para yo cambiar el manejo, que eso también va a ser importante más adelante. ¿Listo? Ahora, ¿con qué anticubulo? Una vez ya sé esto, ya tomé decisión de a qué aparente voy a anticubular, ¿con qué voy a anticubular? Lo mismo depende, ¿es una FDA valvular o no valvular? Haciendo la aclaración de que valvular se refiere a estas dos condiciones. Si es valvular, warfarina, no hay duda. En los estudios no le han funcionado los anticobulantes directos. La warfarina, nosotros ya tenemos un video subido en el canal de anticobulantes, eso está metido en la carpeta de tromboemembolismo venoso nosotros ya hablamos, es un antagonista de vitamina K y ni una enzima que se llama la apoxidoreductasa y al hacer esto hace que los factores 2, 5, 7, 9 que pena no 2, 7, 9 y 10 no funcionen yo a estos pacientes le inicio con una dosis usualmente de 5 miligramos en pacientes más viejitos usualmente me voy con 2.5 miligramos al día. Y lo que voy a hacer es medir el INR, que es una estandarización del tiempo de protrombina, para medir la respuesta. El INR en pacientes hospitalizados a tomar de manera diaria y en ambulatorios es a tomar varias veces dentro de la primera semana. Esto es complicado en el sistema actual de Colombia, pero esa es la idea. El objetivo terapéutico es que lo lleve a un INR entre 2 y 3. Ahora, para titularla existe esto que salió de un estudio de la FA, que es cómo voy a modificar mi dosis de warfarine de acuerdo a cómo me salió el INR.
entonces en la EFA no valvular ya que yo no tengo estas condiciones en donde les ha ido mal Con estos medicamentos, lo que voy a usar es Los anticoagulantes directos Son anticoagulantes más cómodos para usar Un poquito menos erráticos, no necesitan Monitorización A grandes rasgos, estos son los más frecuentes Están los inhibidores directos de la trombina El factor 2 Y los inhibidores directos del factor 10A Que todos terminan en sabán Ahí dejamos las dosis no es para repasarlas en este momento pero básicamente está el Dabigatran de 150 el Rivaroxaban de 20mg día el Ledoxaban de 60 y el Apixaban de 5 todos ellos deben ajustarse cuando tengo falla renal cuando tengo una TFG muy bajita el que menos se ajusta es el Apixixaban entonces en pacientes que tienen una falla renal avanzada el apixaban es un poquito mejor en pacientes que tienen un alto riesgo de sangrado yo puedo considerar davigatran o edoxaban y en pacientes con síndrome coronario agudo lo que más es todo el ribaroxaban son como las directricesir para elegir uno versus el otro sin embargo si usted de la literatura les van a decir verdaderamente no hay uno que sea superior comparado con los demás y eso es cierto entonces todavía no hay una directriz clara de usted éste tiene esto o usted tiene lo otro simplemente están estas cuatro opciones usualmente se intenta con el que sea mejor para mi paciente en particular. Ahora, en caso donde yo no pueda anticoagular, pero tengo un riesgo alto de que le vaya a pasar un trombo al cerebro, tengo otras opciones. ¿Por qué razón no puedo anticoagular? Primero, hablar de eso, porque uno, estoy sangrando. Dos, tengo alguna diatisis vascular severa. Tengo una trombocitopenia de menos de 50.000. 4. Sufrí un trauma mayor. 5. Tengo un procedimiento invasivo planeado. 6. Tengo una hemorragia intracranial previa. 7. Un tumor intracranial. 8. He usado anestesia neuroaxial. 9. Tengo hipertensión severa no controlada. En estos casos no puedo anticular, la mayoría de estos se controlan de manera aguda, pero algunos no. Entonces cuando yo no puedo anticular, el paciente no es candidato a esto, tengo algunas opciones. La primera de ellas es ocluir la apéndice atral izquierda. Entonces, si ustedes recuerdan, voy a pararse un segundo aquí, yo les conté que la aurícula izquierda tenía lo que se llama la auriculilla, o el apéndice atral izquierdo. En esta auriculilla es donde se acumulan los trombos, y aquí es donde yo les contaba que era el riesgo de cuando yo volvía a sinusal, el trombo se le era disparado y se fuera a la circulación sistémica. Entonces, los hemodinamistas lo que dijeron es, listo, vamos a tapar esta vaina para que no exista ese problema. Entonces lo que hacen ellos es meterse con una guía, hacen una punción transeptal, se meten aquí, ¿cierto? Este les aviso de una vez el procedimiento que menos se hace en Colombia. Pues lo que van a hacer ellos es medir aquí, van a insuflar esto y eventualmente de manera externa van a llegar aquí y lo van a amarrar. Aquí ya les van a cómo lo van a hacer aquí aquí están midiendo, tomando las medidas se logran unir y aquí es donde van a pasar el cable y van literalmente a amarrar la auriculilla izquierda la idea de esto es que no se acumulen trombos en esta parte y no haya tanto riesgo de tromboembolismo venoso ojo esto no cura la f esto no quita el riesgo de embolismo venoso listo pero es una alternativa y ahí básicamente suelta y se va es una opción es la que menos se hace la que más es esta. Esta se llama el Watchman, es un dispositivo que literalmente funciona como una sombrillita, entonces ellos no cierran el apéndice, sino que ponen, a la vez de cuenta, como un tapón, para que los trombos que se generan aquí no salgan, tengan como un muro aquí, les queda imposible salir. Se llama el Watchman, esto ustedes sí lo van a ver más frecuentemente, es la parte de la anticoagulación que más bien podríamos decirle como una prevención de ACVs ahora pasamos a la segunda y es, ¿cómo le voy a manejar la FA? ¿le voy a intentar volver a sinusal? o definitivamente no quiero hacer eso, sino que voy a manejar la frecuencia cardíaca. Así de manera intuitiva, uno pensaría que manejar el ritmo sería lo más prudente. Devolverlo a sinusal es lo que se debería hacer. Sin embargo, se han hecho múltiples estudios. Aquí les pongo los tres como más resonantes en la literatura. Se llaman el RACE, el STAFF y el AFFIRM. Este aquí arriba es el RACE, este aquí es el AFFIRM y este es el STAFF y el AFFIRM. Este de aquí arriba es el RACE, este de aquí es el AFFIRM y este es el STAFF. Estos tres estudios todos se encargaron de intentar responder la pregunta si a la gente le iba mejor o no con una estrategia de manejo del ritmo, es decir, devolverlo a sinusal, versus una estrategia de manejo de la frecuencia, es decir, solo manejar la frecuencia cardíaca manteniéndolos en FA. Sorprendentemente se dieron cuenta que era exactamente lo mismo en cuanto a mortalidad, es decir, la gente no vive más porque no está en FA versus que esté en sinusal, la gente no tiene más comorbilidades, la gente no le dan más ACVs, entonces esto verdaderamente fue impactante, la gente no pensaba que esto fuera a pasar, pero efectivamente al parecer manejar ritmo versus frecuencia les da exactamente lo mismo. Hay algunos pocos estudios observacionales que se han hecho recientemente, hay uno del 2012 que demostró que había cierta mejoría en la calidad de vida con un manejo del ritmo versus manejar la frecuencia, pero todavía falta muchísima información y estudios aleatorizados controlados que demuestren que efectivamente es mejor manejar el ritmo versus manejar la frecuencia. Así pues, entonces sabiendo que no hay beneficio en la mortalidad, eso no quiere decir que uno no vaya a preferir una estrategia o la otra. Hay algunas directrices generales para decidir qué estrategia voy a llevar. Entonces, si yo soy un paciente que encaja más en este perfil, que ya les voy a contar cuál es, voy a preferir controlar el ritmo. Entonces, ¿qué pacientes yo prefiero controlar el ritmo? Pacientes, uno, altamente sintomáticos, que sean jóvenes y que tengan su primer episodio. ¿Por qué en este grupo de pacientes? Porque en estos pacientes el control del ritmo suele funcionar un poquito más, o sea, suele ser más efectivo. Recuerden un concepto que se llama la remodelación cardíaca, que está presente virtualmente en todas las alteraciones cardiovasculares. Y es que cuando yo comienzo a tener una enfermedad cardiovascular, inicialmente se puede revertir esta cosa, esta serie de sucesos. Pero una vez mi corazón se adaptó al cambio y comenzó a remodelar su corazón, devolverlo a como estaba antes es mucho más difícil. Entonces cuando yo tengo un paciente joven que ya ha tenido su primer episodio y que yo vea por ecografía que su atrio es chiquito, o sea que no está dilatado, remodelado, que yo observe una causa reversible tipo hipertiroidismo y que la feo vista normal, yo digo este mal le va a ir bien con el manejo del ritmo, entonces le voy a controlar, voy a intentar volverlo a sin usar.
Porque en pacientes con pre-excitación, recuerden que pre-excitación habla de síndromes en donde yo tengo aquí el corazón, imagínense aurícula, aurícula y ventrículo y ventrículo. Aquí está el nodo atrioventricular, nodo sinusal, normal es que pase de aquí a aquí y de aquí a los ventrículos. Ahora, cuando yo tengo una precitación, tengo un as anómalo que se escapa esto y que se escapa el nodo atrioventricular y llega directamente a aquellos ventrículos. Ojo, ¿por qué eso es tan importante en una FA? Porque si yo tengo una FA, tengo múltiples focos por aquí disparando, causando, estimulando, por decirlo así, las estructuras de los átrios. De tal manera que algunos le pegan aquí al nodo AB en diferentes ritmos y por eso él pasa los impulsos, si alguno de estas FAs le llega a pegar aquí a este As, el ritmo se va a ir por acá y van a comenzar a estimular los ventrículos de una manera muy rápida, porque acuérdense, este nodo va 60-100, pero estos señores, si ustedes han visto las fibrilaciones, usualmente van más de 300, entonces si yo llego a pasar un ritmo mayor de 300 a través de este AS, voy a generar un ataque cardiovascular y ese paciente se va a morir. Entonces, en preexcitación no se negocia, yo siempre intento manejar el control, o sea, intento volverlo a sin usar. En pacientes con falla cardíaca, la parte de la pérdida de la patada atrial es importante, entonces también lo mismo Nosotros preferimos controlarles el ritmo. No tanto la frecuencia. Y lo último. En pacientes que yo intenté controlar la frecuencia y no me fue bien. Entonces en esos pacientes intento controlar el ritmo. Ahora. Todo lo contrario es al revés. En pacientes asintomáticos. Que sean bien mayores. Mayores de 80 años. Y que tenga una FA que recurre, recurre, recurre y recurre y recurre, yo digo a esta gente probablemente no le vaya tan bien con un control del ritmo porque ya están muy viejitos, como no son tan sintomáticos pues no tengo que manejarlos tan agresivamente y como es recurrente la filación auricular, estos pacientes controles el ritmo va a ser básicamente inútil. Ahora, ¿qué voy a utilizar para controlar el ritmo? Hay dos grandes estrategias, medicamentos o ablación por catéter. Entonces los medicamentos, va a pasar lo mismo que ha pasado cada vez que intentamos elegir un medicamento en FA, y es que va a depender de comorbilidades. Tengo falla cardíaca, me voy con la amiodarona. Tengo enfermedad coronaria, tengo valvulopatía significativa o hipertrofia antipolar izquierda, me voy con dronedarona, sotalol o amiodarona. Se resume todo esto en, tengo comorbilidades cardiovasculares, mi corazón está enfermo, lo mismo que yo les conté ahorita, me voy con amiodarona. Listo, ese es el resumen. No tengo nada de lo anterior. Me puedo ir con dronedarona. Me puedo ir con flecaínida, propafenona o suetalol. Clase 1. ¿Listo? O clase 3. ¿Bien? Pero aquí sí aparecen los clase 1. ¿Bien? No hay uno que sea mejor que el otro. Esto no hay uno. Fíjense que todos tienen una recomendación grave evidencia 2. 1A, ¿listo? Ahora, es una opción, la otra opción es la evaluación por catéter, y quiero que se fijen en algo, y es que la elección de uno versus el otro es del paciente, no tenemos una guía clara de este es mejor que el otro, la mayoría de los cardiólogos les gusta más esto, porque es una solución un poquito más, o bueno, que nos hace como el cierto reflejo que es más permanente pero eso no es cierto con la relación por catéter no se quita la f no se puede dejar de mano el paciente con su con su anticoagulación etcétera esto no es curativo pero es una opción que lo que hacemos con los del catéter llegamos y nos metemos con una guía de maneraoral, llegamos aquí a la aurícula y ellos lo que van a hacer es intentar quemar, literalmente quemar los focos de escolarización de la FA, si ustedes recuerdan el primer video yo les contaba que esos focos ectópicos aritmogénicos se ubicaban usualmente a nivel de las venas pulmonares, entonces ellos lo que están haciendo ahí es mapeando las venas pulmonares viendo de qué parte del corazón salen esos impulsos y cuando ya los identifican los comienzan a quemar ahí los están como sondeando ahí están viendo de dónde salen los impulsos y ahorita van a llegar y ahí los están aislando o sea literalmente ellos generan una corriente ellos literalmente queman el tejido de tal manera no volverá que un segundo ellos queman el tejido de tal manera que cuando se genera una expresión por ejemplo de este segmento e intenta seguir a saliatro aquí se corta la señal distinto es un procedimiento bastante interesante la relación de unas pulmonares pero lo mismo no es curativo o sea uno deja anticoagular a sus pacientes uno deja seguirlos porque pues vinieron a este procedimiento igual si ellos se siguen el otro procedimiento que hiciste es el procedimiento MACE MACE de laberinto lo que van a hacer literalmente es intentar partir el corazón de tal manera que no se puedan propagar los impulsos entonces imagínenseense lo siguiente, tenemos aquí la aurícula, ¿cierto? Y esta aurícula genera unas fibrilaciones que iban usualmente aquí, de manera desorganizada, una iba por acá, la otra, o sea, se despolarizaban las fibrillas de manera desorganizada. Entonces lo que van a hacer ellos en el procedimiento MACE es generar lo mismo, quemar el corazón generándose como un laberinto de tal manera que si yo pongo aquí tejido cicatricial dispuesto de esta manera los impulsos cuando yo genero un foco ectópico aquí y se intenta esparcir ¡pum! aquí no va a poder seguir entonces solo se va a verado a seguir cierta corriente, que ellos van a hacer de cierta manera para que sea organizada, todas lleguen aquí al nodo AB y se mantenga un ritmo sinusal. Y esto es el procedimiento MACE. Entonces aquí, veamos a ver si logra ponerlo. No, y se trabó. Bueno, pero ese es básicamente el procedimiento Maze Lo que está intentando es literal Allá, ahí está corriendo Entonces lo que hacen es eso, es como un laberinto Para que sigan los impulsos corriendo por ahí Entonces, cuando yo tengo un fallo terapéutico Esta gráfic gráfica se resume a intentar otra cosa. Si usted estaba con amiodarona y no le funcionó y el paciente no puede tomar ningún otro medicamento, considere evaluación por catéter. Si estaba con medicamentos y no le funcionó, considere otro medicamento como amiodarona o otro o pasa a loción por catéter. Y si usted intenta absolutamente todo, no le funcionó, considere pasar a estrategia de control del ritmo, de que pena la frecuencia, considere terapia de hibrida, es decir, hágale ablación y encima póngale medicamentos, y bueno, eso es básicamente. Ahora, si yo soy del paciente, si yo tengo un paciente que prefiere un control de la frecuencia, ¿qué voy a utilizar? Entonces, lo primero a saber es hasta qué punto voy a controlar. Antes del 2010, el objetivo de manejo y control de la FA era mantener la frecuencia cardíaca menor de 80 latidos por minuto.
Se dieron cuenta que les iba exactamente igual, literalmente exactamente igual. Entonces es por esto, de una manera más cómoda y más sencilla, que nuestro objetivo en FA es una frecuencia cardíaca menor de 110. ¿Qué medicamentos voy a utilizar para esto? Depende, lo mismo como siempre hemos dicho, comorbididades cardiovasculares. Tengo una fe y menos del 40%, voy a preferir beta bloqueadores o digoxina. Si no me funciona, los combino. Y si tengo mayor del 40%, la diferencia es que añado un grupo entero de medicamentos que son Diltiazem y Verapamilo. O sea, tengo una opción terapéutica más. Pero lo que ustedes más van a ver es que la mayoría de pacientes para controlar la frecuencia se van a ir con beta bloqueadores. En ambas son opciones, ambas son seguras, ambas son adecuadas. Entonces, si controlar el ritmo Si usted necesita controlar la frecuencia Recuerden, objetivo 110 Y medicamento a utilizar, beta bloqueador Si ustedes definitivamente no pudieron Le pusieron los medicamentos que intentaron Nada Están con beta bloqueador Digoxina, a dosis tope Y no lograron bajar la dosis la frecuencia cardíaca en ese caso lo que nosotros vamos a hacer es quemar el nodo AB porque acuérdense que él es el que filtra pues los impulsos de aquí es el que da como tal la frecuencia cardíaca al permitir el paso al ocio de los ventrículos entonces lo que voy a quem quemar para que no pase ningún impulso, esto no pasa nada aquí para allá y le pongo marca pasos, yo ponerle marca pasos pues este marca pasos va a determinar la frecuencia cardíaca y los aurículas pues van a ir por su lado. El seguimiento de los pacientes, yo quiero mirar varias cosas, de manera general van a ser al principio mensuales, luego cada tres meses, luego cada 6 meses y le voy a mirar básicamente cómo está la adherencia a los medicamentos cómo va con la parte del tromboembolismo si está con warfarina con directos con la warfarina pues medirle el INR con los directos ver que lo está tolerando ver si ha sangrado o no ver otros otros medicamentos. Los directos particularmente tienen muchas... Los directos y la warfarina tienen muchas interacciones medicamentosas. Medir la hemoglobina, función renal, función hepática. Y básicamente eso y ya. Eso es puntualmente la filación auricular. Fíjense que no es nada muy difícil, pero pues uno tiene que tener las cosas clares. ¿Listo? ¡Gracias! John Sewer ha estado resolviendo los problemas de la lluvia de Boston desde 1976. Su equipo de técnicos locales tiene experiencia paralela y puede resolver cualquier problema o clave que pueda ocurrir en los sistemas de plomo complejos de Boston. Encuentranlos en johnsewer.com John Sewer, conseguimos el trabajo.
Muy buenas chicos y chicas, esto es Medicina con Cabeza, yo soy Carlos y hoy vamos a hablar sobre una patología del campo de la psiquiatría que son los trastornos depresivos, que son una serie de trastornos que son bastante prevalentes por desgracia, de hecho creo que prácticamente todos en algún momento hemos llegado a sentir ciertos síntomas de la depresión, quizás no a la intensidad que exige el diagnóstico de depresión, pero sí que nos hemos sentido con una tristeza importante y más aún pues con las cosas que están pasando en el mundo como la guerra de Ucrania, etc. Entonces creo que es importante conocerla, entenderla y saber cómo manejar los trastornos depresivos. La primera pregunta, como siempre, es ¿en qué consiste? Pues son un conjunto de patologías que se van a caracterizar por una tristeza de una intensidad alta y de una duración de más de dos semanas, que va a provocar una alteración en la vida del paciente. Es muy importante para que se pueda hacer un buen diagnóstico, sobre todo de depresión mayor, ¿vale? Mayor de importante, una depresión importante, que tenga una intensidad alta, la tristeza, ¿vale? Y que te impida ser tú mismo, es decir, que te corte, digamos, en tu dinámica vital. Y el punto de corte son dos semanas, más de dos semanas, depresión mayor. Luego veremos que también hay la distimia, etc., pero quiero que te quedes tristeza de una intensidad alta y de una duración de más de dos semanas, ¿vale? Como hemos dicho, tiene que ser dos semanas porque los criterios diagnósticos varían. Pero quiero que te quedes eso, intensidad alta y más de dos semanas. Segunda pregunta, ¿cuál es la causa? Pues como hemos dicho en otros capítulos como el del trastorno de ansiedad generalizada, ojalá supiéramos cuál es la causa. Ojalá supiéramos que es este neurotransmisor que está elevado, que está bajo o que es esta lesión en el lóbulo temporal porque así podríamos hacer un tratamiento concreto pero no lo sabemos. Sí que sabemos pues que hay neurotransmisores como la serotonina, la noradrenalina que juegan un papel clave en estas patologías y que de hecho si los modulamos con fármacos podemos revertir o por lo menos controlar estas patologías. También se ha visto que, como muchas otras enfermedades del campo de la psiquiatría, tienen una carga genética muy importante. Por lo tanto, la herencia juega un papel clave. Si tú tienes dos progenitores en los que tienen depresión, es más probable, de hecho mucho más probable, que tú también padezcas depresión en algún momento de tu vida, pero quiero que la causa te quedes con que no se sabe, neurotransmisores juegan un papel bastante importante y que tiene una gran carga genética este tipo de patologías. Pasamos a la tercera pregunta, que es ¿qué consecuencias va a tener? Yo creo que cuando te pregunta, oye, ¿qué es la depresión? Prácticamente todos sabemos decir algunas características, ¿no? Pues tristeza, pues sí, la sintomatología va a ser tristeza y en casos de gran intensidad la anedonia, es decir, que no puedes disfrutar de las cosas. Hay dos tipos de anedonia, una que te impide desde el inicio disfrutar de las cosas o que antes de, o que tú piensas, por ejemplo, quiero ir a jugar un partido de fútbol y en el momento de pensarlo ya dices no voy a disfrutar, ¿vale? Y otra que es anhedonia en la que tú en el momento de hacer la acción o de hacer lo que estés haciendo, tomarte un café, no lo disfrutas. Pero bueno, eso es ya un matiz. Quiero que te quedes que tristeza y anhedonia, es decir, no disfrutas de las cosas. Y eso, claro, eso también te pone triste porque a lo mejor estás con tus amigos tomándote un café, ellos están riendo y tú eres incapaz de disfrutar. Eso es bastante duro para la persona que lo vive. Y luego, en función de la intensidad y de la duración de los síntomas, podemos distinguir dentro de los trastornos depresivos dos grandes grupos. La depresión mayor, que ya te lo está diciendo, es grande, es mayor, es importante, que tiene una duración de más de dos semanas y que la sintomatología es de intensidad muy alta. Es tan alta que interrumpe tu vida, tú no puedes continuar con tu vida de manera normal, ¿vale? Y luego tendríamos la distimia, que es una duración más larga, son más de dos años, y que tiene una sintomatología más leve, pero que evidentemente es molesta. Sería como durante dos años o más años estar triste, que te cueste un poquito disfrutar de las cosas, pero que puedas seguir con tu vida, pero que tú no te consideres feliz, ¿vale? Para que nos entendamos. Y luego otras manifestaciones que sí que puede presentar el paciente, pues será cansancio, evidentemente cuando tenemos una época mala nos sentimos cansados, nos cuesta levantarnos de la cama, podemos tener alteraciones del peso corporal, habrá personas que puedan engordar, otras que puedan adelgazar, podemos tener incluso impotencia sexual y pensamientos suicidas y esto es importante, hay que abordar los pensamientos suicidas, antiguamente no se preguntaba porque se pensaba que a lo mejor podías inducir al suicidio pero se ha visto que de manera adecuada hay que incidir en las personas con depresión sobre si tienen pensamientos suicidas para abordar ese problema, ¿vale? Y una cosa que es bastante curiosa, por lo menos desde mi punto de vista, es que también se pueden relacionar con enfermedades cardiovasculares. Y tú dirás, ¿qué tiene que ver la depresión con enfermedades cardiovasculares? Pues que en episodios de depresión mayor, sobre todo, se liberan citoquinas. Citoquinas que pueden ser inflamatorias,tera, y estas citoquinas pueden tener efecto sobre el sistema cardiovascular y enfermarlo, ¿vale? Entonces, como dato, quiero que sepas que incluso la depresión no sólo produce sintomatología psíquica o mental o emocional, como quieras decirlo, sino que también puede producir sintomatología orgánica, ¿vale? Como enfermedades cardiovasculares. Cuarta pregunta, ¿cómo diagnosticamos la depresión? Pues como hemos dicho, hay escalas, hay unos criterios, hay guías, hemos dicho que dos semanas para depresión mayor, dos años para distimia, etc. Pero lo básico es la clínica, te tiene que venir una persona que está triste, que a lo mejor tiene anedonia, que le cuesta disfrutar, etc. Es decir, tiene que cumplir unos criterios clínicos y a mayores tienes que descartar otras causas secundarias de esta situación. Por ejemplo, hipotiroidismo, alteraciones como puede ser la anemia, que van a notar ese cansancio, como está cansado o cansada el paciente o la paciente, pues a lo mejor también no disfruta de las cosas y puede mascarar, puede dar sintomatología de depresión cuando lo que le está pasando es que tiene anemia. Entonces tienes que cumplir unos criterios clínicos y descartar un proceso subyacente que es lo que está provocando esta depresión. Y finalmente pasamos a la última pregunta que es cómo tratamos un trastorno depresivo. Como hemos dicho, ¿sabes la causa? No. Entonces no vas a tener un tratamiento concreto perfecto que funcione al 100%. Lo que sí que se ha visto es que la terapia psicológica, es decir, tú tienes que darle herramientas a este paciente para que a lo mejor combata esos sentimientos que tiene, a lo mejor darle opciones.
Intentar darle herramientas para que pueda manejar esos sentimientos que tiene. Luego la terapia farmacológica, evidentemente, pues los antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, bueno, fármacos, y en casos de mucha gravedad o refractarios al tratamiento, es decir, que tú lo has probado todo y este paciente no mejora, puedes llegar a utilizar la terapia electroconvulsiva. Yo hice mi trabajo de fin de grado sobre la terapia electroconvulsiva y a pesar de que yo pensaba que era freír el cerebro para que nos entendamos, tiene muy buenos resultados, sobre todo en estos pacientes en los que digamos que ya los tienes que echar, entre comillas, porque no está funcionando nada. Pues en estos pacientes es de gran utilidad y puede hacerles un gran cambio en su calidad de vida. Entonces, sobre todo, al principio, terapia psicológica, terapia farmacológica y en casos refractarios o graves, terapia electroconvulsiva. Y quiero que te quedes con que el fármaco de elección, ¿vale? O el grupo de fármacos de elección son los ISRS, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Y nada, espero que te haya sido útil. Recuerda que tienes en el canal de YouTube vídeos sobre enfermedades, vídeos sobre electros, vídeos sobre el túbulo renal para poder entenderlo y que en casa del libro si buscas arreglando corazones o bien carlos yebra tienes mi ebook de cardiología con el que vas a aprender y entender la cardiología porque está escrito como para gente tonta como para mí como me hubiera gustado a mí que me hubieran explicado la cardiología así que nada un abrazo y nos vemos la semana que viene con un podcast nuevo
¿Estás listo para tu primer día de residencia? Hola, ¿qué tal? ¿Cómo estás? Yo soy Daniel, si aún no me conoces, soy médico de Costa Rica, formándome actualmente como médico aquí en España. Y en este canal, Hablando del Mir, te explico y te ayudo cómo puedes hacer realidad tu sueño de ser médico residente, especialmente si decides hacer la residencia aquí en España. así que si esto es algo que te puede interesar no olvides dejarme un like en este vídeo seguirme y activar la campanita de notificaciones para que youtube te avise cuando sale cada vídeo todas las semanas donde te voy a estar explicando más cosas sobre la residencia en este país y como tú también puedes formarte como especialista aquí en españa pero también en cualquier parte del mundo. Muy bien, si te digo la verdad, yo recuerdo perfectamente mi primer día como residente como si fuese ayer. De hecho, fue un primero de junio del 2017. Sin embargo, yo había firmado el contrato en un 28 de mayo de ese mismo año, con lo cual esos primeros tres o cuatro días estuve yendo al hospital antes de empezar formalmente mi plan de formación esos días lo que estuve haciendo fue ir a mi servicio en urología y recuerdo perfectamente los nervios de entrar ese primer día a la sala de sesiones donde nos reunimos todas las mañanas para contar el pase de la guardia y contar los pacientes que están ingresados y recuerdo perfectamente haber entrado a esa sala de sesiones que era una habitación así más o menos mediana no demasiado grande que tiene una mesa así en el medio rodeada de varias sillas todas apuntando hacia una pantalla hacia un proyector que estaba al fondo en la en el fondo de la habitación y al lado de esto dos computadoras en donde estaban sentados varios de los que iban a ser mis residentes mayores y luego la sala completa llena de lo que luego iba a saber que iban a ser mi jefe, mi jefe de sección y también los adjuntos, es decir, los médicos especialistas con los que yo iba a estar trabajando. Y recuerdo que lo primero que me llamó muchísimo la atención es todos los cumplidos que recibía por ir tan bien presentado, tan bien vestido. Me llamaba muchísimo la atención porque realmente yo no veía ninguna diferencia en cuanto a como yo iba normalmente a los hospitales durante mis prácticas en Costa Rica. O sea, básicamente iba con una camisa y un pantalón de vestir y zapatos de vestir, digamos, bien limpios y nada más. De hecho, yo iba preocupado porque de repente he pensado que iba menos presentado porque fui sin corbata porque, como digo, la residencia la empezamos a finales de mayo y si nunca has venido a Murcia no sabes el calor que hace ya para estas fechas. Entonces dije, bueno, no voy a ponerme una corbata porque me da muchísimo calor y no sé si incluso más bien voy a ir mal presentado. Y fue como todo lo contrario y me llamó muchísimo la atención porque realmente yo no lo veía de esa manera. Sin embargo, el día que se hacía el recibimiento de todos los residentes nuevos en el hospital y que nos hacían una charla para introducir el hospital, cómo va a ser la residencia, darnos la bienvenida y demás, entendí perfectamente por qué estaban tan sorprendidos por mi manera de vestir y por qué recibía tantos cumplidos. Porque luego vi a los compañeros, a mis coherres, que eran muchos, prácticamente todos eran médicos españoles y la gran mayoría, por lo menos los hombres, iban con camiseta, un pantalón tipo jeans, lo que llaman aquí unos vaqueros y con tenis. Y claro, ya entendía. De hecho, yo ese mismo día también fui vestido como yo habitualmente iba vestido en Costa Rica y lo mismo. La gente no me lo decía, pero yo veía como miradas un poco extrañas, como diciendo este, porque va tan bien vestido y ya lo entendí perfectamente. Así que bueno esta fue parte de mi experiencia inicial y para ti es probable que puede ser posible que tu experiencia sea diferente pero lo que sí es seguro es que vas a empezar una de las mejores etapas de tu vida profesional. Así que te quiero compartir algunos consejos que a mí me han ayudado a sacarle el máximo provecho a mis años de formación. Bien, hay muchas cosas que vas a encontrar incluso en blogs e incluso aquí mismo en YouTube sobre las cosas iniciales que vas a hacer cuando empiezas la residencia, las cosas como prácticas, como lo que digo de que te van a hacer unas charlas introductorias dándote la bienvenida, explicándote un poco cómo funciona el hospital, los requisitos que tienes, dónde los tienes que entregar, que tienes que ir a recoger ciertas, a firmar ciertas cosas en recursos humanos y luego varios cursos que vas a hacer de introducción como de RCP básico, cursos de seguridad radiológica, creo que se llaman algunos, bueno, varios cursos que son obligatorios e introductorios a la residencia. Sin embargo, no vamos a hablar de todo eso aquí. Me gustaría más bien enfocarme en cosas prácticas que yo creo que te van a servir para empezar la residencia y que además te van a servir durante toda tu formación para sacarle el máximo provecho y tener una residencia que de verdad sientas que hayas aprovechado. Así que el primer consejo que yo te doy es que independientemente de si empiezas las rotaciones en tu propio servicio o no, que vayas y te presentes en tu servicio. De hecho, si tu primera rotación no es en el servicio, que eso algunas veces pasa, tienes que hacer alguna rotación, por ejemplo en mi caso en cirugía general era el primer lugar en donde yo iba a rotar durante 5 meses, yo te aconsejo que los días antes o incluso si puedes ir una semana antes al hospital, de repente si ya vives en la misma comunidad en donde vas a estar trabajando o si ya para este momento ya tienes tu casa y simplemente estás en el apartamento sin hacer nada, que aproveches y vayas por ejemplo una semana antes y te presentes en tu servicio, que te conozca tu jefe, que conozcas a los otros residentes y que también estos días puedas ir y empieces a empaparte un poco de la vida que te va a esperar en el momento en que empieces a rotar en tu servicio. Es decir, que vayas a las sesiones, que si puedes pasar planta, ir un día y pasar planta o si estás en una quirúrgica, ir un día al quirófano, ir a las consultas y así empaparte un poco de la patología a la cual te vas a dedicar y en la que te vas a formar pero también para que luego tengas contacto con tu servicio, te conozcan y así veas un poco cómo funciona y tengas una sensación de cómo va a ser tu vida una vez que empieces a rotar en tu servicio. Lo siguiente que es un consejo que te va a servir para todo en la vida. Pero específicamente y especialmente para la residencia. Es que ante todo siempre saludes y te presentes. Puede parecer una tontería pero es muy importante. Principalmente durante tu primer año de residencia. Que a cualquier lugar que vayas sea por ejemplo a presentarte tu servicio.
¿A esto qué me refiero? Por lo menos a mí me he dado cuenta que desde que empecé la residencia se me hace bastante complicado poder estudiar como estudiaba cuando estaba en la carrera. O sea, sentarme cuatro o cinco horas a leer un libro o resúmenes y empezar a estudiar, digamos, de memoria. A mí ahora cada vez eso se me hace un poco más difícil. Puede que no sea tu caso pero definitivamente durante la residencia es probable que tengas menos tiempo para poder dedicarte a un estudio a profundidad todos los días durante la residencia para estudiar a fondo todos los temas. Y de hecho yo creo que eso no es es del todo inteligente lo más inteligente es intentar aprovechar los momentos que puedas estudiar para aprender lo máximo posible e ir haciéndolo de forma progresiva para eso vas a tener varios años de residencia y al principio tienes que intentar estudiar lo más general y luego pasar a lo más específico mi primer tip para estudiar inteligentemente es ese que estudies primero lo básico y poco a poco vayas profundizando en los temas, incluso ya en vez de estudiar de libros empieces a estudiar artículos. O sea, al principio vas a estudiarte por ejemplo la anatomía, la fisiología, histología, embriología, no sé, dependiendo de la patología que sea, la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento y poco a poco ya irás profundizando en esos casos más concretos que de repente en donde entras en preguntas o en situaciones específicas de una patología que ya no la respuesta no está ni en los libros de texto sino que están en las guías clínicas europeas o españolas o que también incluso se están empezando a publicar cosas referentes a ese tema y que tienes que ir allí para empezar a buscar las respuestas a esos temas específicos. Entonces, esto lo vas a tener que hacer a lo largo de toda la residencia, lógicamente. Desde el principio de R1 es muy importante que aprendas lo básico, es decir, cómo es la enfermedad, la fisiología, la fisiopatología, la anatomía en caso de alguna cosa quirúrgica, digamos, el diagnóstico y el tratamiento inicial. Luego empezarás a ver más el manejo, que es lo que vas a ver en la consulta. Y luego los casos específicos, ya las cosas más concretas de casos específicos y de preguntas que todavía tal vez no hay una respuesta concreta en la evidencia. Y entonces tienes que ir a buscar cosas más recientes como artículos o algún otro tipo de bibliografía. Luego yo te diría que estudies la patología más frecuente primero, tanto la que vas a ver en consulta o en la planta, en los pacientes que tengas hospitalizados, como también en urgencias. Es decir, empieza pensando cuando estés tanto de la patología de tu especialidad como cuando estés rotando en alguna otra especialidad, piensa en la patología más frecuente que vas a ver en la planta y la que vas a ver también en las urgencias y que sea eso lo primero que estudies porque eso es la primera información digamos a la primera patología que de verdad que tienes que saber y que controlar bien y poco a poco empiezas a estudiar las cosas más específicas o cosas menos frecuentes que vas a ver durante tu práctica clínica y por último y probablemente o por lo menos para mí esto es lo que más me ayuda a realmente estudiar y aprender es repasar basado en los casos que ves en el día. Por ejemplo si hay algún caso específico que viste no sólo de patología extraña sino una patología muy típica o un manejo tal vez que viste un paciente y se diagnosticó y viste el tratamiento o incluso ya estás viendo la evolución de ese paciente de una enfermedad en concreto ese mismo día vayas y repases esa patología en tu casa esto funciona muy bien para la patología o las enfermedades generales digamos las que vas a ver siempre pero mucho más cuando veas un caso concreto o sea el manejo de una patología en concreto de repente incluso menos frecuente porque se te va a quedar cuando tú vas y estudias basado en un caso que viste ese día y tienes en la mente a esa persona ese paciente y el manejo que se le dio y vas y lo estudias se te va a quedar grabado mucho mejor que si estuvieses estudiando simplemente un día normal sin tener esa referencia y te lo estudias e intentas recordar eso unos meses después. Cuando tienes un caso práctico, en muchos casos es mucho más fácil poder recordar esa información y aprenderlo. El cuarto consejo que yo te doy para empezar tu residencia con el pie derecho y aprovechar al máximo tus años de formación es que seas humilde ante todo y que seas muy astuto también. ¿A qué me refiero con esto? Número uno, es una buena práctica, por lo menos desde mi perspectiva, que siempre vayas a cualquier lado, es decir, ante cualquier persona, ante cualquier médico o ante cualquier compañero con el que vayas a estar trabajando con humildad, pensando que estas personas saben más que tú. O sea, nunca vayas con un aire de superioridad pensando que tú, por ser un especialista de un área o por ser residente de una especialidad en concreto, sabes más que un médico de urgencias o que sabes más que otro médico de otra especialidad. O peor aún, que tienes un puesto mucho más importante y que estás por encima de los enfermeros, los auxiliares o incluso de los heladores, porque la realidad es que tú puedes aprender muchas cosas de todo el mundo y es importante que tengas o intentes tener una buena relación con todos porque no sólo estas personas se merecen tu respeto sino que además ellos te van a enseñar muchísimo, principalmente al principio las enfermeras que ya tienen muchos años en una planta son las personas a las cuales tú más tienes que escuchar porque te van a dar los consejos basados en su experiencia y de repente hasta incluso saben más que tú al principio de cómo se maneja la planta y de ellas tienes que aprender muchísimo lo mismo de los auxiliares pero en general de cualquier persona con la que tú vayas a tratar piensa siempre que estas personas tienen algo de lo que tú puedes aprender y eso es un tip que te va a ayudar muchísimo en tu vida. Y cuando hablo de astucia me refiero a que tus acciones hablen más que tus palabras. Es decir, muchas veces o yo tal vez he tenido la experiencia de conocer a muchas personas que son de darse de que saben muchísimo y van ahí por la vida declarando que son personas que saben muchísimo, pero sus acciones no necesariamente lo reflejan. Yo por lo menos en lo personal creo que los actos hablan más que las palabras. Con lo cual, al mismo tiempo que te digo que tienes que ser humilde, cuando vayas a presentar un caso, cuando vayas a hablar con un médico o cuando tengas que dar alguna indicación a un enfermero o un auxiliar, tú también tienes que demostrar que eres una persona que sabe, que tienes el control de la situación, siempre con respeto, pero para que poco a poco te vayas dando una buena reputación de un médico o de una médico que tiene criterio, que tiene seguridad a la hora de tratar a los pacientes y que poco a poco esto sea la reputación que tú te vayas ganando y que esa reputación te va a seguir durante esos años de residencia e incluso como médico y te va a ayudar a generar no solo buenas relaciones con la gente sino también a darte tu lugar en tu hospital y en tu servicio. Al final es mejor que la gente se haga una idea de quién eres y de la clase de médico que eres basado en lo que haces y no en lo que dices. Y el tip número 5 y este realmente es el mejor consejo que yo te puedo dar para la vida como profesional médico es que pienses primero en tu paciente y si haces esto no vas a fallar. A lo que me refiero con esto es que si tú piensas en la residencia y en general en tu vida como médico, como un trabajo más que como una profesión, te vas a equivocar y vas a fallar muchísimo como profesional.
O sea, muchas veces te tocará ver algún paciente y no poder irte hasta tenerle todo solucionado y que sean las 3, 4, 5 de la tarde hasta solucionarle su problema o que en la consulta tengas que dedicar 2 o 3 minutos más por paciente y al final salir una hora más tarde para que los pacientes realmente entiendan las cosas que les quieres decir en la consulta y que puedas darle un buen servicio a estas personas. En el fondo lo que te quiero transmitir es que tienes que darle prioridad a tu paciente. No pienses que tú estás durante la presencia ni como médico cumpliendo un horario y que a las 3 de la tarde se acaba y listo. Tampoco te digo que tienes que vivir en el hospital, pero por lo menos desde mi perspectiva, si eres médico lo haces porque quieres ayudar a las personas y quieres aliviar sus problemas de salud y darles calidad de vida. Y eso muchas veces implica que tengamos que dedicar más tiempo para poder explorar, para poder escuchar lo que el paciente nos dice, hacer una buena historia clínica, explorarlo, pedirle las pruebas correspondientes, operarlo si hace falta o explicarle en la consulta y dedicar dos o tres minutos más para que sepa realmente cuál va a ser el manejo que le vas a dar, cuáles son las pruebas que le vas a pedir, cuándo lo vas a volver a ver y posteriormente pues se vea aliviado su problema de salud por el cual consulta. No pierdas de vista eso, que al final estamos aquí por los pacientes y para los pacientes y si haces eso realmente no te vas a equivocar ni durante la residencia ni como médico no vas a fallar en diagnósticos o vas a fallar lo menos posible y mucho más importante es que realmente los pacientes te van a agradecer independientemente si al final les resuelve su problema de salud o no si realmente se nota que estás ahí porque quieres ayudarles y porque te interesa esa persona en específico, vas a aliviarle y vas a ayudarle mucho más que si eres el médico con más conocimiento teórico pero que no presta ni un minuto de atención al paciente. O sea, eso por lo menos desde mi experiencia es lo más importante y algo que te va a ayudar durante toda tu vida como médico para realmente servir adecuadamente a las personas a las cuales tú vas a tratar. Así que no sé si tienes alguna otra cosa, algún otro consejo si eres residente que de repente crees que sea interesante o tal vez estás ya como médico especialista independientemente si es aquí en España o no. Y hay alguna cosa que tú le dirías a tu versión de R1 o algún residente nuevo. Me encantaría que lo dejes en los comentarios. Que me digas qué te ha parecido este video. Y como siempre si tienes cualquier otro comentario. Cualquier otra duda. Me lo puedes hacer saber por aquí. O en cualquier otro de los canales. En donde me puedes seguir. Para conocer más sobre la residencia médica en España. Y pues ya nos vemos en el canal de YouTube que lo pueden encontrar como Hablando del MIR. Pueden dejarme cualquier comentario ahí de lo que les ha gustado, de lo que les ha parecido. Cualquier duda que tengan e incluso cualquier otro tema que les gustaría ver en el canal y también aquí en el podcast. Me lo pueden dejar aquí mismo en el canal o también en el canal de YouTube. Y voy a estar respondiendo a sus mensajes. Antes de terminar me encantaría poder invitarte a que te suscribas a mi membresía gratuita donde vas a tener material exclusivo para médicos inconformistas para poder empezar a caminar y conseguir tu objetivo de ser médico especialista ya sea aquí en españa o también en general en cualquier parte del mundo vas a encontrar cursos y recursos descargables como ebooks y manuales que te van a ayudar a conocer más sobre el mir y poco a poco también voy agregando material para ayudarte a que sepas cómo es la residencia médica en otros países de europa pero también en otros países del mundo y voy a estar hablando con otros compañeros intentando hacer entrevistas con otra gente que está haciendo la residencia en otros países para que tengas información y puedas decidir dónde hacer la residencia en un lugar que te guste, que te apasione y que te conviertas en un especialista de alto nivel que pueda impactar de forma positiva en cientos de miles o incluso millones de pacientes en el futuro. Entonces hazte miembro ahora yendo a www.hablandodelmir.com barra membresía básica y simplemente con eso vas a acceder a la membresía y vas a empezar a disfrutar de los contenidos básicos de la membresía para que puedas cumplir tus objetivos. Eso es todo por el episodio de hoy y ya nos vemos en el siguiente episodio.
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En cuanto a la definición, hay muchas formas de definir asma, pero nos vamos a ir con la de la Gina, que dice que es una enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea que genera unos síntomas que son sibilancias, dificultad respiratoria o presión de pecho, perdón, o presión de pecho y tos que varían en tiempo de intensidad, además de una limitación variable del flujo respiratorio. ¿Qué cosas hay que rescatar acá? Primero, que de por sí es una enfermedad en cierto modo crónica, al igual que el hipo. Si bien los síntomas, como dice más adelante, son variables, hay una inflamación crónica y es la razón por la cual los asmáticos hacen remodelación crónica de la vía aérea. Eso tiene que quedar claro. Posteriormente, habla de unos síntomas que son los síntomas clásicos del asma según la Gina. Las similancias, la dificultad respiratoria, la presión de pecho y la tos. Y esos síntomas van a ir variando en intensidad y en tiempo. Es decir, a veces están presentes, a veces no. O puede que estén presentes pero a veces son más severos y a veces son menos severos. Y usualmente vamos a ver más adelante que esto se relaciona con exposiciones a ciertas cosas que desencadenan estos síntomas en los pacientes. Y por último, dice que estos síntomas que son debidos a una limitación del flujo, esa limitación del flujo también va a ser variable, es decir, vamos a tener periodos más bronco constreñidos y otros en los cuales no va a haber como tal una bronco obstrucción o una bronco constricción. Entonces eso es lo importante, son unos síntomas variables debidos a una obstrucción variable del flujo respiratorio. La fisiopatología del asma es básicamente la fisiopatología de cualquier alergia mediada por IGE. Es un paciente que se expone a un alergeno, ese alergeno genera una respuesta de memoria mediante IGE y cuando hay una reexposición a ese alergeno se hace una degranulación masiva de los mastocitos que libera histamina, leucotrienes, prostaglandinas y genera una respuesta inflamatoria, pero solo que, como la respuesta inflamatoria no es en la piel sino en la vía aérea, genera una inflamación y una obstrucción como tal de la vía aérea. Por otro lado, también se ha visto que esta respuesta que es mediada principalmente por las líneas TH2 de los linfocitos, al generar una liberación de la interleuquina 5, genera una sobreactivación de los eosinófilos y vamos a ver que estos eosinófilos con la liberación de las citoquinas y muy importante, con la liberación de las proteínas y las enzimas, van a generar una inflamación crónica y una remodelación crónica de la vía aérea. En cuanto a los factores de riesgo relacionados con el desarrollo del asma, tenemos que ser hombre es un factor de riesgo en la niñez, mientras que ser mujer es un factor de riesgo en la adultez. Vemos que tener una alteración pulmonar de base confiere un mayor riesgo de presentar asma. Los niños con displasias broncopulmonares o cosas por el estilo van a tener un mayor riesgo de desarrollar asma. La sensibilización a los alergenos, que es algo que también voy a enfocar un poquito adelante con lo de la teoría de la higiene. La polución, muy importante. Infecciones como el virus incite al respiratorio y el micoplasma. Importante, el virus incite al respiratorio se tiene como un factor de riesgo, más no como un evento causal o desencadenante de asma. Eso tiene que quedar claro. Todavía no hay un estudio o algo que nos confirme que sufrir virus inciteial respiratorio en la infancia sea un desencadenante de asma en los niños. El tabaquismo de primera mano en los adultos, de segunda mano exposición maternal a nivel ya como tal de los niños. Obesidad, también la ausencia de causalidad, el acetaminofén, el liuprofén y los antibióticos que se relacionan más que todo en estos casos de asma, sensibilidad a los aines, que hablaban de la tría de síntomas broncoestructivos, pólad de la madre y el neonato, es decir, a mayor edad de la madre al tener el hijo, mayor riesgo para su niño, mientras que a mayor prematurez del neonato, mayor riesgo se confiere para el desarrollo de la patología obstructiva. Alteraciones nutricionales donde el embarazo y la que quería hablar, que les dije ahorita con sensibilización de los rellenos, la teoría de la higiene. ¿Qué es la teoría de la higiene? Anteriormente, y yo creo que la gran mayoría de las personas, en el año 1998, tuvimos una infancia en la cual nos permitían volvernos nada, por así decirlo, cuando éramos niños. Nos dejaban coger de todo en el parque, nos dejaban coger de todo. Digamos que las madres y los padres no estaban tan preocupados por todo esto de las bacterias, de que el niño salía a jugar y se volvía una nada. Ahorita, digamos que a los niños los tienen muchos más controlados en ese aspecto y no permiten que se expongan durante su infancia temprana a alergenos. Entonces, ¿qué es lo que pasa? Nosotros, que tuvimos la exposición temprana, idealmente antes de los seis meses y antes del año, nuestro cuerpo esas cosas las empezó a reconocer como normales. Si nosotros nos exponíamos a un perro, a un gato, al pasto, al frío, a lo que sea, nuestro cuerpo al ver que eso estaba presente en nuestra vida desde tan temprano y nuestro sistema inmune no estaba tan maduro, sino que estaba más dependiente de las inmunoglobulinas maternas que adquiríamos por la lactancia materna, se consideraban como propios o como normales estos alergenos. ¿Qué es lo que pasa? En estos niños a los cuales no se exponen de forma temprana todos esos alergenos, sino que por primera vez tocan un gato a los 3 años, pues claramente el cuerpo y el sistema inmune mucho más maduro de este niño de 3 años va a decir como, oiga, ¿qué es esto? y reacciona y genera una respuesta inflamatoria frente a esos alergenos incluso lo que está aquí entre paréntesis se ha visto que los niños que nacen por cesárea tienen un mayor riesgo que aquellos que nacen por parto natural precisamente por lo mismo los que nacen por parto natural se exponen desde su nacimiento a todos esos contaminantes que hay en el parto vaginal o en la vía vaginal por Por el contrario, los que nacen por cesárea nacen ahí tranquilitos en su bolsita de líquido amniótico, los abren, los empillaban de una y nunca se expusieron a nada.
En cuanto a la presentación clínica, pues ya dijimos cuáles son como los cuatro síntomas principales, ¿cierto? Sibilancias, opresión de pecho, tos y disnea. Digamos que aquí se omite la opresión de pecho, esto se acaba de actuar, pero la china incluye aquí la opresión de pecho. Y estos síntomas, como dijimos, van a ser variables y habíamos dicho que se van a relacionar muchas veces con exposiciones a ciertas cosas. Entonces tenemos que existen los famosos síntomas intercrisis, es decir, hay un paciente que sufre una crisis asmática y mientras pasa la otra crisis asmática, no sé, seis meses, el paciente a lo largo de ese momento tuvo usualmente síntomas, salía al frío y le daba tos, lloraba en la noche o le daba tos en la noche, cuando hacía ejercicio generaba síntomas, cuando se exponía a ciertos alergenos como un gato o algo generaba síntomas. Esto es lo que se conoce como los síntomas intercrisis. Y usualmente estos pacientes van a tener una historia personal o un antecedente familiar de atopía de cualquier tipo de alergia. Existe ya como tal una presentación severa, digamos que esta es la presentación clásica del niño que uno cogería más como en consulta externa o pues si ya llega como tal con una crisis asmática únicamente con estos síntomas establecidos, pero puede que las crisis asmáticas tengan una presentación severa en la cual haya una alteración ya como tal de los signos vitales, que haya una fase de expiración prolongada, que haya una posición de tripo, es decir, las dos manos apoyadas como tal sobre los muslos en un paciente parado, que lo que hace es generar una dorsiflexión, porque se ha visto que cuando hay una dorsiflexión los pectorales generan un mayor aumento del diámetro del tórax y generan una inspiración mucho más facilitada. Uso de músculos, accesorios respiratorios, pulsos paradoxos, velamiento de ruidos respiratorios. Quiero enfocarme aquí en dos para entender por qué estas dos, por qué la expiración prolongada y por qué el pulso paradoxo son indicativos de una presentación severa. Fisiológicamente, voy a empezar con expiración prolongada. Fisiológicamente cuando nosotros respiración, la vía aérea se constriñe. ¿Qué es lo que pasa? Una persona que no sufra de asma o algo por el estilo, inspira y expira normalmente hacia allá esa broncodilatación y broncoobstrucción fisiológica. Por el contrario, un paciente asmático que ya tiene una secreción de mucocrónica, que tiene una broncoobstrucción o una broncoconstricción de base? lo que empieza a hacer es una hiperinsuflación, que es lo mismo que va a suceder en el EPOC como vamos a ver ahorita. Cuando hace esa hiperinsuflación, el cuerpo lo que busca hacer para tratar de sacar todo ese aire que tiene además metido en los pulmones es prolongar la fase expiratoria, es decir, ellos inhalan unos dos segundos y exhalan todo lo que pueden para tratar de sacar todo el aire que tienen ahí metido. ¿Listo? Entonces por eso es un signo de presentación severa porque indica que ya hay una hiperinsuflación como tal del sistema respiratorio. Y el otro que quería hablar, el pulsus paradoxus. El pulsus paradoxus es diferente al pulso alternante y cosas por el estilo que tienen que ver más con semiología de los pulsos. El pulsus paradoxus es algo que es muy sugestivo de taponamiento cardíaco pero que como estamos viendo aquí se puede presentar en otras patologías y es aquel en el cual un paciente cuando se le está tomando la tensión arterial y cuando inhala disminuye 10 milímetros de mercurio la presión arterial sistólica. Entonces, ¿por qué ocurre esto en el asma? Tenemos un paciente asmático que está haciendo hipoxia y como todos sabemos en el pulmón la hipoxia genera vasoconstricción a diferencia del resto del cuerpo donde la hipoxia genera una vasodilatación. Entonces tenemos primero una vasoconstricción hipóxica. Segundo, tenemos un paciente que usualmente va a estar hiperinsuflado y eso confiere una mayor presión sobre los vasos y genera una mayor obstrucción como tal de la circulación pulmonar. Entonces tenemos un paciente que en cierto modo tiene una hipertensión pulmonar mediada por vasoconstricción hipóxica y por hiperinsuflación, ¿cierto? Entonces, como tiene una hipertensión pulmonar que podríamos determinar, aunque pues no se debería decir así, pero como para entenderlo, precapilar, es decir, antes de los alvéolos, es una hipertensión pulmonar como tal, arterial, hay un congestionamiento en la circulación arterial pulmonar y por ende en el ventrículo derecho. Entonces tenemos un ventrículo derecho que está lleno. ¿Qué es lo que pasa? Cuando el paciente genera una inhalación, la presión del tórax se vuelve más negativa y aumenta el retorno venoso. Cuando aumenta el retorno venoso y llega toda esa sangre al ventrículo derecho y tenemos un ventrículo derecho que ya estaba lleno, se genera un aumento como severo por así decirlo de la presión del ventrículo derecho y lo que hace es desplazar el septum hacia el lado opuesto, es decir hacia el lado izquierdo. Entonces ese desplazamiento del septum obstruye la salida del ventrículo izquierdo y eso se repercute o se representa en el paciente como una disminución en la presión arterial sistólica durante la inspiración. Entonces por eso el pulsus paradoxus es un signo de severidad en los pacientes asmáticos. El velamiento de ruidos respiratorios va a ser por la hiperinsuflación tan severa que van a tener. ¿Qué cosas cuando uno está interrogando a un paciente lo orientan a un diagnóstico diferente al asma? Primero, que no mejore con el broncodilatador. El asma por definición mejora con el broncodilatador. Segundo, que los síntomas y toda la presentación clínica inicie después de los 50 años. cáncer o algo por el estilo, más que una patología asmática, que tenga hipocratismo digital, pólipos nasales en el adolescente. Entonces voy a enfocarme un poquito en estas dos. Primero, ¿por qué el hipocratismo digital no es sugestivo de asma? Y vamos a ver que incluso no de poco. El hipocratismo digital son las mismas acropaquias o dedos en palillo de tambor, que me imagino que todos han visto en algún momento durante su carrera. Uno usualmente le han enseñado, o no sé por lo que ha leído, tiene la asociación de que el hipocratismo digital se relaciona con hipoxia crónica y muchas veces cuando a uno le preguntan cuál es la fisiopatología de la generación de las acropaquias o del hipocratismo digital, todo el mundo responde, estado de hipoxia crónica, patología pulmonar. Y esto es falso. El hipocratismo digital y las acropaquias no tienen nada que ver con la hipoxia. ¿Qué es lo que sucede usualmente? Digamos que los megacariositos, cuando salen hacia la circulación sistémica en el pulmón, cuando tienen eco a los... O sea, digamos que el pulmón es el primer sitio en el que se exponen a una circulación tan pequeña como son los capilares alveolares y ahí el megacariosito por simple tensión se empieza a romper y empieza a liberar las plaquetas.
derechito y se van a degranular o van a generar como tal la liberación de las plaquetas es cuando llegan a los capilares más distales de la circulación sistémica que están usualmente pues en los dedos, en los pulpejos de los dedos de las manos y como tal también de los pies o como tal en los artejos. Cuando se genera esa liberación de plaquetas en este sitio periférico hay además una liberación de factores de crecimiento derivados de las plaquetas y otros factores de crecimiento como el endotelial vascular y eso lo que va a generar es un aumento del tejido fibrótico y vascularización de los vasos sanguíneos y genera ese dedo en palillo de tambor. Para que sepan que no es solo por patología pulmonar, hay alteraciones genéticas que generan acropaquias, hay alteraciones hepáticas como la cirrosis que también se relacionan con el desarrollo del hipocratismo digital. Y los pólipos nasales en el adolescente, si bien se pueden presentar en el asma sensible a la aspirina o a los aines, digamos que muchos pólipos nasales en un adolescente con patología pulmonar crónica, ha de hacer pensar más en una fibrosis quística por mutación del CFTR. ¿Cómo es la historia natural entonces de la enfermedad? Ya habíamos dicho que usualmente inicia en la niñez, con sigilancia hace menores de 6 años y después de persistir a los 6 años se hace como tal el diagnóstico del asma. Dependiendo de donde uno lea, algunos dicen que el asma se puede diagnosticar desde los 4, otros desde los 6 años y eso no está muy claro. Digamos que hay esa zona gris donde sí se sabe que niño menor de 2 años con su primer episodio sibilante es una bronquiolitis, pero ya en adelante cuando pasamos de decir síndrome sibilante recurrente o síndrome bronco obstructivo recurrente a hablar de asma. Hay ese debate y esa duda. Cuando tiene el diagnóstico encima de los 15 años, usualmente los niños no suelen generar residiva. Suelen tener una declinación en la función pulmonar. Hay un estudio en el cual cogieron a todos los pacientes asmáticos que habían hecho remisión durante la adolescencia, les hicieron pruebas de fusión pulmonar y se dan cuenta que realmente la función pulmonar en estos pacientes, pese a tener el asma únicamente y exclusivamente en la niñez, tiene una disminución en comparación con el grupo control que nunca tuvo asma. Entonces, para que sepan que el asma genera remodelación crónica de la vía aérea, ya dijimos que mediado por esta inflamación crónica y por todo lo que tiene que ver con la activación de los eosinófilos. De nuevo, como tal en la adultez hay dos picos de incidencia hacia los 22 años y en las mujeres menopáusicas por las alteraciones como tal hormonales. Subconsciente. Gracias. o necesitas un mandato, la LRS puede referirte a un abogado que puede ayudarte con tu problema legal. Llama a 866-627-7577. Es 866-627-7577. O visita masslawhelp.com. Es masslawhelp.com.
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Antes de entrar a hablar de diagnóstico y tratamiento hay que tener en cuenta prevención porque hay un grupo de población que está en mayor riesgo de desarrollar endocarditis e igualmente vamos a tener algunas estrategias que podemos hacer. Entonces, primer punto, ¿cómo llega una bacteria al endocardio? ¿Cómo llega al corazón? Puede entrar por la piel, puede entrar por tracto respiratorio, puede entrar por tracto génito urinario. De ahí que, por ejemplo, los usuarios de drogas endovenosas, las personas que se usan hacen funciones vasculares inseguras, como por ejemplo tatuajes en lugares con pocas condiciones salubres van a tener mayor riesgo. Sabemos que la boca es un área que está llena de bacterias normales, los estreptococos están en la cavidad oral, de ahí que todos los procedimientos que involucran la cavidad oral, extracciones dentales, cirugías periodontales, procedimientos que manipulen la encía, van a conferirnos un riesgo de endocarditis, pero nuestro problema es que no tenemos información lo suficientemente fuerte proveniente de estudios de tipo aleatorizados controlados. ¿Qué sabemos? Definitivamente sabemos que el usar antibióticos de manera profiláctica nos disminuye la incidencia de endocarditis. ¿Es contradictorio con algunos estudios? Sí, pero lo que sí sabemos es que una población específica, la población de alto riesgo, es la que más se beneficia de este tipo de intervenciones y esto impacta nuevamente en la incidencia no sabemos muy bien por ejemplo el paciente trasplantado que tanto beneficio tenga o que tanto impacto tengan otros gérmenes como por ejemplo de tipo fúngico estos son medios de prevención general que tienen que ir a todas las poblaciones y puntualmente más a los que mayor riesgo tienen, que ya vamos a caracterizar cuáles son. Y esto es la h de alto riesgo? Y esta diapositiva es importante porque estas son las personas en las cuales debemos pensar que se podría beneficiar de antibióticos profilácticos en determinados escenarios. ¿Quién ya ha tenido endocarditis? ¿Por qué? Porque un segundo episodio de endocarditis es más mórbido puede generar inclusive mayor dificultad si fue una válvula protésica si fue por estafilococobro o si fue una persona que se inyectaba drogas los usuarios de válvulas protésicas ya sean por cirugía o por vía transcatéter los primeros 6 meses de cierres auriculares, de cierres de tabiques o de filtros de veracá inferior, las personas con enfermedades cardíacas congénitas, exceptuando las valvulopatías únicas, como por ejemplo una aorta bivalva, y aquellos pacientes que usan dispositivos de asistencia ventricular. Otros escenarios como las valvulopatías reumáticas, las cardiopatías valvulares no reumáticas, las anormalidades valvulares congénitas, los dispositivos electrónicos implantables y la cardiopatía hipertrófica se consideran como riesgo intermedio pero no entran dentro de esa definición de riesgo alto. ¿Y cuándo yo pienso en profilaxis? Una cosa era la población que se beneficiaba, que ya la definimos cuál es, y ahora ¿cuándo lo hago? Pues básicamente cuando el paciente va a intervenciones que involucran la cavidad oral, extracciones dentales, cirugías orales, manipulación gingival o manipulación de la región periapical dental. Cuando estos pacientes van a procedimientos gastrointestinales o que involucran el epiterio respiratorio o el epiterio del tracto genitourinario, podría ponerse a consideración el beneficio no del antibiótico, sino un poder contar desde la perspectiva de esta guía con una recomendación formal. Entonces, en conclusión, yo pienso en profilaxis en el paciente de alto riesgo, podría tal vez pensar en el paciente que ha sido trasplantado, pero definitivamente en el bajo riesgo no lo voy a considerar como una estrategia. ¿Y qué es profilaxis? Pues es administrar un antibiótico que puede ser por vía oral o por vía endovenosa de 30 minutos a una hora antes del procedimiento. ¿Qué antibióticos son? Dado que los gérmenes que más me afanan son cocos en general, puedo usar amoxicilina, puedo usar ampicilina. En caso de alergias no anafilácticas podría usar cefalosporinas de lo contrario también tengo la posibilidad de acetromicina, claritromicina o de doxiciclina en los procedimientos cardíacos es decir, ese paciente que va a ir a una intervención, un reparo valvular, una revascularización se piensa siempre en la profilaxis antibiótica. Como una estrategia preventiva. Se debe realizar. Está el uso de antibióticos previos al procedimiento. Está la búsqueda activa del paciente colonizado. En miras de descolonizarlo. E igualmente está. Que yo debería en lo posible. Si tengo la posibilidad de plantearlo. En el tiempo. Lograr retirar cualquier tipo de potencial foco infeccioso, especialmente la cavidad oral, antes de dos semanas de intervención quirúrgica. Eso desde un punto de vista de profilaxis se los dejo de primero porque es algo que muchas veces olvidamos y me parece relevante que lo tengamos en cuenta. Ahora bien, ¿cómo diagnosticamos endocarditis? Dependiendo del centro donde uno se encuentre, la endocarditis puede ser más o menos frecuente. Realmente no es una enfermedad sencilla de diagnosticar. Tiene un cuadro de representación que puede ser agudo, subagudo o crónico, pero el síntoma que por excelencia me va a marcar a mí la sospecha va a ser la presencia de fiebre. ¿La presencia de fiebre en quién? En un paciente correcto, es decir, en un paciente que yo le voy a sospechar endocarditis. ¿Y cuál es ese paciente? Puedo pensarlo desde un punto de vista de predisposición cardíaca y desde predisposición no cardíaca. o el paciente con enfermedad congénita, la fiebre siempre debe alarmarme y hacerme pensar en la posibilidad de endocarditis. E igualmente en el paciente que se inyecta drogas, en el paciente inmunosuprimido, en el paciente que está en hemodiálisis, que ha tenido intervenciones quirúrgicas dentales recientes o que ha estado previamente hospitalizado, la fiebre debo también analizarla en un contexto apropiado y tengo razones suficientes para pensar en endocarditis.
Cuando miramos diferentes cohortes de endocarditis en válvulas nativas, en válvulas protésicas y en dispositivos intravasculares, definitivamente la fiebre es el síntoma más frecuente, miren cómo los fenómenos embólicos no son despreciables, lo que hemos escuchado de los nóbulos de Oz, de la lesión de Jannevo y las manchas de arroz no son tan frecuentes como uno las esperaría, pero se pueden encontrar. El soplo cardíaco igualmente se puede encontrar y vemos que el espectro es muy amplio, partiendo siempre desde la fiebre como el síntoma cardinal. No sin que podamos tener endocalertia sin fiebre, sí, pero sería menos frecuente y por lo menos es bueno que nos llevemos el mensaje de lo que es más común encontrar. La microbiología. Como todo en infecciosas yo quiero encontrar la etiología, quiero saber la causa y aquí también lo intento. En definitiva, la estrella en endocarditis van a ser los cocos, los cocos gran positivos, estafilococoauros, estreptococos orales y los coagulazas negativos, lo que hoy se conoce actualmente como estafilococos de tipo no aureus. Los cultivos se pueden hacer en cualquier momento, ese concepto de que yo debería hacer hemocultivos en frío no es del todo correcto, y menos en un tipo de enfermedad como la endocarditis, donde el inoculo bacteriano se presume que no es suficientemente alto como para que en cualquier momento el hemocultivo pudiese ser positivo. ¿Cuál es el problema? El problema es que no es infrecuente encontrar hemocultivos negativos en un paciente donde yo estaba sospechando endocarditis y ahí se me tiene que abrir otra parte de mi mente de qué yo debo pensar cuando no logro tener ese aislamiento microbiológico. Debo pensar en qué será que el paciente ya tuvo antibiótico previo, será que tengo un microorganismo fastidioso para crecer o será que es algo no bacteriano, por ejemplo fúngico o algo no infeccioso. Hay diferenciales como el lupus, como los síndromes antifosfolípidos que nos pueden dar cuadros que simulan endocarditis pero que son de origen no infeccioso. De los microorganismos fastidiosos viene su nombre de que su crecimiento en el laboratorio es difícil y aislarlo no es sencillo. Y de ahí destacamos brucela, coxiela, bartonela, legionela, microplasma y lo que ya mencionábamos de algunos hongos. Acá tendremos estudios específicos y tendremos que basarnos en factores de riesgo. Igual es más relevante que nos llevemos el mensaje de lo más frecuente y recordemos que son los cocos la causa más frecuente de endocarditis y que pues igual esto debe suceder en nuestra mente cuando el hemocultivo no nos está ayudando a llegar al diagnóstico. Veámoslo esquemáticamente. Definitivamente la sospecha de endocarditis nos lleva a nosotros a la toma de hemocultivos. Si yo logro identificar ya sea por mal DITOF o por crecimiento completo de la antiograma fenomenomenal, sino me tendré que tratar de valer de otras estrategias, ya sea porque son microorganismos fastidiosos, serologías, pruebas moleculares o llegar al punto de considerar que la etiología sea no infecciosa, siempre viéndolo en el contexto del paciente y escalonadamente. Ahora bien, sabemos que la herramienta de la endocarditis para su diagnóstico siempre ha sido el uso del ecocardiograma, por el que debemos ver la vegetación. Pero definitivamente cada vez tenemos pruebas diagnósticas distintas. Acá tenemos también el TAC, por ejemplo, anidado al electrocardiograma, el uso de la resonancia, el uso de la medicina nuclear, pero como todo debemos verlo en el contexto apropiado y qué pruebas cual en cada contexto del paciente. Definitivamente el ECO sigue siendo mi prueba de elección, la prueba que yo uso en un paciente con sospecha de endocarditis, altamente asequible, altamente distribuido en diferentes centros. Sabemos que el eco transtorásico o en su efecto el transesofágico va a ser de mayor utilidad si estoy frente a una válvula protésica o frente a un dispositivo. Me ayuda a identificar algunas complicaciones respecto a la válvula, pero ¿dónde falla el eco? ¿dónde está la debilidad del eco? Pues está en que tal vez para identificar alteraciones puntualmente perivalvulares no es el mejor, tal vez para evaluar el ventrículo derecho no es el mejor, y que igual el hecho de yo hacer un eco transesofágico implica cierto grado de morbilidad que puede estar asociado a algún tipo de complicaciones. De ahí, por ejemplo, aparece la posibilidad del uso del TAC cardíaco anidado a un electrocardiograma. Es bueno para identificar complicaciones perivalvulares como abscesos y como pseudoaneurismas. Es aceptable para otro tipo de complicaciones. ¿Cuál es su problema? Pues que con vegetaciones por debajo de un centímetro va perdiendo como sus características operativas. No me evalúa respecto a la funcionalidad valvular ni a la funcionalidad cardíaca, no me da esa información. Sabemos que va a depender también igualmente del equipo. Tenemos el riesgo de la nefrotoxicidad por la necesidad de la exposición al contraste y puede que esto no sea útil para todos los pacientes. Puede que sí sea útil más en un paciente hemodinámicamente inestable que tal vez no lo puedo llevar a un estudio edico-cardiográfico. Más allá de esto, el mensaje es sabemos que tenemos estudios, algunos con fortalezas, otros con debilidades, y que tal vez cuando el eco no es suficiente, y ya vamos a ver más adelante, me puedo ir apoyando en otras herramientas. Imágenes de medicina nuclear, que me ayudan además no solamente a identificar complicaciones, sino a otras complicaciones extracardíacas, por ejemplo, la búsqueda de fenómenos embólicos con el uso de resonancia y sobre todo las imágenes de PET scan o el uso de leucocitos marcados cuando quiero evaluar prótesis, cuando quiero evaluar materiales protésicos que he implantado, ya sean valvulares o de otras características después de un tiempo de 3 a 6 meses de implantación que ya sé que la inflamación ha disminuido son herramientas muy útiles cuando yo tengo una sospecha muy alta y la imagen no me está detectando la presencia de la vegetación y ya vamos a ver que esto ha sido incluido en los criterios diagnósticos de endocarditis entonces esto ya se los venía mencionando definitivamente eco es primera elección, pero ahora pregunta que deberíamos siempre hacernos, y es, ¿le hago a todos un ecocardiograma? Toda bacteremia con auros debería irse a un ecocardiograma, eso es una discusión muy amplia, que nuevamente va a depender del paciente. Definitivamente el paciente de alto riesgo, o sea, esa bacteremia en el paciente de la comunidad de material protésico, de enfermedad cardíaca congénita, de población que se inyecta drogas, que ya ha tenido endocarditis o que tiene explotivos intravasculares, no vamos a poner a discutirlo si sí o si no, realmente se debería beneficiar porque es una población que tiene un mayor riesgo de acerencocarditis que la población general. En las demás personas yo podría valerme de escalas. Tengo escalas para evaluar el beneficio de llevaros a tamización con eco. Tengo escalas para aureus, para enterococo y para estreptococo. En aureus tenemos VIRSTA, PREDICT y POSITIVE. Acá les dejo las características operativas de cada una de ellas y el punto de corte y son herramientas que podríamos usar.
Persistencia en los hemocultivos, no defervescencia, fenómenos embólicos, etc. Pero pues es una herramienta objetiva que me puede ayudar en un paciente que tal vez yo no esté tan seguro de llevarlo automáticamente a eco, tal vez esperar un momento o tomarme un tiempo para pensar antes de hacerlo. ¿Por qué lo hacemos por este porcentaje? Podemos llegar hasta que una de cada tres bacterias por auros va a acabar en endocarditis. Entonces es una decisión importante, hay que hacerla y hay que detenernos a pensar cómo hacerla. Acá vamos desde el punto de vista de recomendaciones. Yo tengo eco para diagnóstico, tengo eco para seguimiento, tengo eco al momento de operar y tengo eco después de tratar. Ya hemos hablado que la herramienta de elección es el transtorácico. Si el paciente tiene material valvular o tiene prótesis o tiene dispositivos, preferiblemente arrancaríamos con un transofágico. Si el eco es negativo, pero mi sospecha sigue siendo alta, el nuevo eco no se hace de forma inmediata. Yo debería esperar 5 a 7 días y hago un segundo eco. Si hice un transtorác ahora haría un transesofágico tratando de encontrar ahora sí la vegetación seguimiento se puede usar sí, cuando, cuando el paciente ha cambiado clínicamente es decir, se está deteriorando o para algo nuevo que nos incluya esta guía que igual sigue siendo material de discusión y de controversia que es el uso de la antibiótico terapia oral puede que un eco de seguimiento para dar más tranquilidad a hacer el cambio tiene un papel importante y realmente los ecos después de haber acabado el tratamiento se pueden hacer en los pacientes en los cuales tal vez tenían indicación quirúrgica y no fueron a esta indicación más es como para para seguimiento de ver cómo se comporta en el tiempo las otras imágenes ya hablamos de la tomografía útil para detectar complicaciones valoraciones pero operatorias de pronto también de información de otros focos de recuerdo que no solamente nos están, la resonancia, especialmente la cerebral, para encontrar los fenómenos embólicos, los fenómenos embólicos llegan a ser más frecuentes de lo que nosotros a veces pensamos, miren que más o menos hasta un 80% van a tener complicaciones embólicas en endocarditis, y esas complicaciones hasta una cada dos o inclusive un poquitico más van a ser de características isquémicas y el uso de PET scan con un comportamiento mucho mejor en válvula protésica que en válvula nativa y también nos ayuda a detectar fenómenos distantes como por ejemplo embolías en órganos abdominales u otros focos por ejemplo también osteomusculares o como seguimiento en ese paciente que por sus comorbilidades no fue posible operarlo. Todo esto para llegar a los nuevos criterios de Duke, son criterios modificados en el año 2023 y nos sigue manteniendo el mismo concepto de criterios mayores y de criterios menores criterios mayores que yo tenga un microorganismo típico de endocarditis que en general son estreptococos orales gallolíticos el grupo hace esta filo cocos euros en plomo cofé cales que yo tenga un microorganismo consistente con endocarditis en dos o más hemocultivos que estén separados por más de 12 horas o que yo tenga por ejemplo un título para coxila burnetti que sabemos que es un organismo fastidioso pero que también es un causante de endocarditis este es el el criterio mayor microbiológico, pero yo también tengo el criterio mayor imaginológico, que acá ya me abre el espectro a las cuatro que ya tenemos disponibles, el eco, la tomografía, el PET, y el uso también de tomografía con leucocitos marcados. Y los menores, que es la condición predisponente, o o sea todo ese paciente que ya veníamos hablando previamente, incluido las personas que se inyectan drogas, la fiebre, los fenómenos embólicos, los fenómenos inmunológicos y que tengamos alguna otra evidencia microbiológica, ya sea de un crecimiento de un organismo distinto a los que normalmente consideramos que pueden causar endocarditis, o las otras hallazgos serológicos diferentes a coxiela, que nos pueden también servir. Todo esto lo configuramos en qué? En esto. Si tengo los dos mayores, si tengo uno mayor y tres menores, o tengo los cinco menores, es el diagnóstico definitivo de endocarditis si tengo 1 mayor más 1 o 2 menores o 3 o 4 menores es posible y cualquier otra combinación no cumple los criterios para endocarditis de esto hay una publicación es una publicación como de 4 o 5 páginas, les recomiendo si la quieren revisar para ampliar un poquitico más el concepto de cómo están los criterios de Duke y como cada uno de ellos cómo se está comportando. Veámoslo entonces nuevamente en un algoritmo. ¿Qué pasa entonces en la válvula nativa? Cuando yo tengo sospecha de endocarditis, pues hago hemocultivos, combino el cuadro clínico, hago un eco transtorácico, si el diagnóstico es definitivo, perfecto, si el diagnóstico es posible, pues entro a revisar las demás cosas, será que mejor repito hemocultivos, repito el eco a los 7 días, será que mejor me valgo de otra imagen o de otro estudio, esas son todas las preguntas que me hago para poder concluir que definitivamente rechazo el diagnóstico o lo considero y una vez lo considero empiezo a evaluar otras cosas tengo complicaciones tengo complicaciones que en otros órganos diferentes al corazón o debería buscarlas que es cuando voy a empezar a evaluar será que completo el estudio con resonancia será que ferrónios embólicos? ¿o será que me quedo solamente como expectante con mi paciente? Asociado a dispositivos es más o menos lo mismo, las preguntas siguen siendo iguales, si yo no identificé la endocarditis, ¿será que mejor hemocultivo nuevamente? ¿hago imagen nuevamente? ¿o me evalúo de imágenes como el PET para poder saber si ese dispositivo que tengo ahí implantado está infectado. Siempre, como todas las enfermedades, una vez yo la diagnostico y en ese momento en que voy a decidir tratarlo, debería preguntarme mi paciente qué tan enfermo está y este cuadro es muy interesante porque nos dice a nosotros qué factores tenemos que hacen que el paciente con endocarditis tenga un pronóstico más ominoso que no le vaya tan bien como quisiéramos la edad avanzada las válvulas protésicas la hemodiálisis los pacientes con fragilidad o que no son candidatos a cirugía por algún otro tipo de razón, falla cardíaca, complicaciones cerebrales, el paciente con shock séptico, la presencia de estafilococo aureus y las complicaciones perianulares son los que más se asocian a un peor pronóstico en el paciente. ¿Puedo tener otras cosas que me impacten en pronóstico? La respuesta es sí, pero esas que les mencioné que están ahí en negrita en la tabla son las más relevantes en cuanto a pronóstico desfavorable del paciente con endocarditis.
No es el día de la cirugía en caso de que el paciente vaya a cirugía, excepto que en la válvula hubiera crecimiento de algún germen. De resto, mi día cero va a ser el día que yo logre la depuración de la bacteremia. Esquemáticamente, yo tengo dos fases grandes, los primeros 15 días y la siguiente parte del tratamiento. En los primeros 15 días del manejo de la endocarditis, ¿yo qué debo hacer? El manejo endovenoso, identificar rápidamente las complicaciones, definir si el paciente es o no candidato a manejo quirúrgico, hacer cualquier tipo de control de foco que sea necesario. Y el día 10, por los estudios que se han realizado, es el punto donde yo podría preguntarme si el paciente se benefició o no de un paso antibiótico oral. Y miren acá, con un estudio de control para ver cómo va la evolución. Y finalmente yo iría en el para qué, para dar el tratamiento completo, que va a ser dos, cuatro o seis semanas. Ya vamos a ver, dependiendo de qué. Tratamiento empírico. En el tratamiento empírico tenemos varias consideraciones como todo. He estado previamente expuesto a antibiótico, es válvula nativa o protésica, no es acomiadal, comunidad o asociada al cuidado de la salud, porque miren cómo cambia la epidemiología. Válvulas nativas, válvulas protésicas tardías que son después de un año, yo pienso en lo que ya hablamos, cocos. En las protésicas hay que pensar mucho en los coágulos anegativos. Y en las válvulas protésicas tempranas entran las bacterias que no están dentro del grupo ACE, o sea, esas gran negativas fastidiosas hospitalarias, el MRSA y los enterococos. Mi objetivo es que yo por lo menos en 48 horas haya logrado ajustar el manejo antibiótico apropiado, si logro obtener un crecimiento, sobre todo porque cada vez tenemos más métodos moleculares que me permiten una aproximación mucho más rápida a los factores de resistencia. En términos generales, este va a ser el manejo empírico recomendado. Entonces, adquirido en la comunidad o protésicas mayores de 12 meses, ámpisis de taxona, viene que es una dosis bastante alta de ampicilina, las nosocomiales, vancomicina, gentamicina, rifampicina, y en caso de que tengamos alergia a penicilina, cefasolina o vancomicina combinados con gentamicina. Ahora veámoslo esquemáticamente con aislamiento. ¿Por qué? Porque yo empecé aquí, pero el objetivo es poder llegar a saber si fue un estreptococo, si fue un estafilococo, si fue un vacilogram negativo, si fue un hongo o qué es lo que está pasando. Entonces en estertococos sabemos que los orales son los más importantes respecto a lo que se va a aislar. En general las no complicadas que no tienen patrones de resistencia, el porcentaje de cura es bastante alto, viene que es por encima del 95%. Ya habíamos hablado que el paciente con alergia en ausencia de anafilaxia, las cefalosporidas continúan siendo un papel importante. En el estertococo que es resistente a la penicilina, yo no pierdo este antibiótico, ya vamos a ver que está en todos los esquemas, pero le adiciono aminoglucosidos con fines de efectos sinérgicos por al menos dos semanas. Cuando tengo neumococo, hasta uno de cada tres tienen otros focos como meningitis o neumonía ojo con los abscesos en algunas familias de streptococos en válvulas protésicas pues la mortalidad se nos empieza a subir un poco más y esas dos bacterias que uno no tiene muy presente pero son como primos hermanos de estreptococos que son la granulicatela y la biotropia se comportan como de forma similar y su manejo está basado en ceftaxona por ejemplo penicilina vancomicina combinado con aminobulcosia ¿cuánto trato yo una endocarditis por estreptococo? entonces acá yo los dejo esquematizado, basado en si es válvula nativa o válvula protésica. Veanlo que en formas generales todas las válvulas protésicas se van a 6 semanas. Lo que cambia es si le adiciono o no aminoglucosido por 15 días. Y aquí yo le adiciono aminoglucosido a los orales que tienen resistencia a la penicilina, a los beta hemolíticos y a granulicatela y ayotropia se van con aminoglucosio. Puedo dar 4 semanas en válvulas nativas y sobre todo en estreptococos orales con válvulas nativas en endocarditis no complicada podría llevar solamente 15 días de tratamiento y es suficiente y granicatela y ayotropia se van a 6 semanas independiente si es protésica o si es nativa acá nuevamente resumido sensibilidad o resistencia miren que en todas yo uso pospenicilina, amoxilina o ceftraxona la diferencia está en la adición de gentamicina sí o sí cuando tengo resistencia o sensibilidad intermedia y cuando yo doy dos semanas de manejo esto va de la mano de gentamicina siempre y cuando sean estertococos orales o galloríticos estas diapositivas van a ser un poquitico pesadas igual ustedes las pueden consultar en las guías pero quiero que vean hacia grandes rasgos los diferentes esquemas antibióticos. Entonces nuevamente estreptococos orales o estreptococos gallolíticos sensibles en válvula nativa se va a ir a 4 semanas en protésica se va a ir a 6 semanas pericilina, amoxicilina o ceftraxona el paciente de 2 semanas y que no aplica para protésica es válvula nativa no complicada se va a ir con un manejo de penicilina, amoxicilina, ceftraxona con la adición de gentamicina cuando tengo alergia la vancomicina es una opción y nuevamente en los pacientes que tengo resistencia o sensibilidad aumentada o intermedia a la penicilina, pues entra el uso de la gentamicina. Igualmente, en válvulas protésicas también tenemos un esquema de dos semanas de gentamicina. Alergia a beta-lactámicos, nuevamente, vancomicina o vancomicina-gentamicina en caso de válvulas protésicas. Entonces vamos viendo mensajes grandes. Gentamicina, se usa cuando tengo prótesis valvulares. Gentamicina, la uso cuando quiero usar esquemas cortos en manejo de dos semanas de estetofocos orales o estetofocos gallolíticos. Válvulas nativas, se van a cuatro semanas. Protésicas, se van a seis semanas. Ganodilicatela edotropia, se van a seis semanas. Estafilococos auros en válvulas protésicas mide tasas de mortalidad hasta por encima del 45%, válvulas protésicas uso rifampicina o uso aminoglucosios, eso es importante en los los estafilobocos aureos que tengo resistencia a la meticilina con mix de banco por encima de 4, uno va empezando, si bien no está en rango de resistencia, ya va empezando a tener como una alarma de posibilidades de falla al manejo antibiótico, idealmente usar mecanismos PKPD para guiar la terapia de bancocomicina y cuando usamos daptomicina se usa a dosis altas ¿Qué diferencias hay si es sensible o si es resistente? entonces el manejo sensible ¿Cuál va a ser?
En válvulas protésicas pasa lo mismo, pero le adicionamos rifampicina y le adicionamos aminoglucosidos. Y en alergias, pues lo que yo hago es cambiar la penicilina por cefasolina. En resistentes, vancomicina 4 a 6 semanas o vancomicina con rifampicina por 6 semanas adicionalmente a las 2 semanas de aminoblococido en la válvula protésica. Veámoslo nuevamente en las tablas pesadas que les contaba. Entonces, sensibilidad a la meticilina en válvula nativa 4 a 6 semanas. ¿Con qué? Con oxacilina o con cefasorina, miren que ellos lo dejan al mismo nivel de recomendación. Válvula protésica, le adiciono además rifampicina, se va a 6 semanas y se va con 2 semanas de gentamicina, nuevamente lo mismo, oxa o cefaso más los dos medicamentos. Alergia a beta-lactámicos, pues quedamos con la cefasorina, bajo las mismas consideraciones cuando la válvula es protésica. Igualmente entonces tenemos otras posibilidades como el uso de daptomicina, ceftalolina o fosfomicina, con eso sí con un menor grado de recomendación del que veíamos de cefasorina y de oxacilina. Cuando tenemos resistente, pues es vancomicina, si es protésica, vancomicina con rifampicina y con gentilina, cuando tenemos resistente pues es vancomicina, si es protésica vancomicina con rifampicina y con gentamicina y la posibilidad igual de otros medicamentos asociados dependiendo de las consideraciones, pero a grandes rascos nos quedamos con cefasolina, oxacilina, vancomicina y esquemas de 4 a 6 semanas para válvula nativa, de 6 semanas para válvula protésica y de 2 semanas en endocarditis derecha enterococos la mayoría van a ser por fecalis acá los amilucosios no se usan mucho porque cuando las mix son tan altas el efecto sinérgico se pierde de manera alta en fecalis la combinación ampicinas y extracciones se utiliza por un efecto sinérgico de PDP pero es para fecalis no se hace para fecalis la combinación ampicina-sextracción se utiliza por un efecto cinético de PDP, pero es para fecalis, no se hace para fecium. Cuando usamos amino glucosidos en ausencia de resistencia alta a los mismos, nos puede permitir acortar tiempos de resistencias. Y fecium, que tiene un problema de resistencias a la vancomicina, bueno es que tiene una o la otra cuando son vancorresistentes tienen a ser amplisensibles y pues igual me sigue dándome como opciones para poderme mover ¿qué pasa en tiempos? entonces en general todas van a ser a 6 semanas ¿cuál va a ser la diferencia? que le agregaré 15 A de amino glucócido, ¿en qué escenarios? en los enterococos por ejemplo, van a ser 6 semanas o 2 semanas con amino glucóceos cuando tengo ausencia de resistencia alta al amino glucócido y cuando tengo resistencia a beta lactámicos pues igualmente idealmente adiciono el esquema de amino glucóceos y en todas se van a 6 semanas acá no tenemos esquemas ni de 2 ni de 4 semanas acá vemos nuevamente entonces lo mismo con los niveles de recomendación entonces válvula armativa que son susceptibles a gentamicina vamos a dar un manejo de 6 semanas con sus 15 días delucosio con amoxicilina, ampicilina o ceftraxona cuando tengo válvulas protésicas pasa exactamente lo mismo entonces tenemos 6 semanas con 2 semanas de aminoglucosio cuando tengo una alta resistencia al aminoglucosio pues no lo voy a usar voy a dar 6 semanas de mi manejo con ampicilina, con amoxilina o con ceftraxona. El que es resistente a los betalactámicos, pues el manejo será con vancomicina, pero unido a la gentamicina. Y el que es resistente a la vancomicina, pues tengo igual la ampicilina en caso de que sea sensible u otras opciones como la daptomicina, el ertapen, el ceftalolil con niveles de evidencia un poco menores. Es decir, acá en conclusión para el terococos tenemos, todos se van a seis meses, ampicilina o gentamicina, ampicilina o ceftraxona o vancomicina en caso de resistencias. Esto es mucha información, igual las tablas están y las podemos consultar cuando las requeramos, pero los mensajes grandes son, son esquemas prolongados, normalmente de 4 a 6 semanas, con algunas excepciones de 2 semanas, en su mayoría con esquemas combinados, en su mayoría aminococidos útiles para cortar tiempo antibiótico aminococidos útiles en válvulas protésicas rifampicina útil en el entero coco aureus con válvulas protésicas y en el entero coco sí que nos importa la resistencia al aminococido para saber si lo utilizamos o no lo utilizamos otros gram negativos entonces el grupo ASEC usamos ceftraxona o podemos usar ampicilina más gentamicina, en general el manejo se va a cuatro semanas para válvulas nativas y a seis semanas para válvulas protésicas y para el resto de gram negativos damos seis semanas de tratamiento. Y acá tenemos los esquemas para esos gérmenes que en general no son comunes y son que en general son tetracyclinas como la doxiciclina o pueden ser quinolonas. Muchas veces cuando no tenemos las herramientas o cuando tenemos como el suficiente nexo epidemiológico o la suficiente sospecha, hacemos un manejo empírico tratando de pensar en que esta pudiera ser la causa de la infección. Entonces, esquemáticamente todo esto como se resume, tengo un cultivo, ¿no es cierto?, con un crecimiento, si sí creció, tengo control de foco de lo que yo debería preguntarme y esto lo vamos mirando en que llevo más de dos días sin fiebre la PCR bajó un 25% la PCR está por debajo de 20 tengo menos de 15 mil leucocitos llevo más de 10 días de antibiótico o más de 7 días en caso de que haya sido operado? ¿Tengo con un paciente con obesidad o que tenga alteraciones gastrointestinales? ¿Ya revisé cómo está el nuevo cardiograma? Todas esas preguntas son para qué, para la posibilidad de antibiótico terapia oral. Cada vez estamos hablando más de la posibilidad de no usar antibióticos orales para no completar esquemas tan largos solamente con antibióticos endovenosos la guía no lo propone y no lo propone de esta manera con un shaklix que es lo que yo en general hago cuando quiero poner antibióticos orales si yo no cumplo esas condiciones pues mi paciente no es candidato es Es decir, debo tener un paciente controlado, estable, con cualquier intención quirúrgica ya resuelta y seguro de que no tenemos nuevas complicaciones. Si ese es el caso, pues tengo diferentes opciones dependiendo del aislamiento con dosis que realmente son bastante altas. Amoxicilina, rifampicina, quinolonas, linezolid, dicloxacilina, linezolid rifampicina, ampicilina, ampicilina quinolonas, linezolid rifampicina. Esto pues está dentro de la guía, está recomendado, toca también ponerlo en contexto del centro donde nos encontremos, probablemente cada vez tengamos un poco de más evidencia a favor, pero realmente es una opción y es una opción que habrá que considerar y evaluar con detenimiento si yo quisiera a mi paciente con endocarditis, trasladarlo y llevarlo al manejo antibiótico oral.
El paciente mejora cuando lo opero apropiadamente, pero la cirugía no necesariamente tiene que ser ya. Algun algunos casos es emergente, es decir, ya 24 horas, en otros es urgente, idealmente no más de 5 días, y en otros, pues puede que yo mejor espere a la resolución de la infección antes de pensar en operarlo. Algunas escalas están descritas, ninguna está lo suficientemente validada o estudiada para que entre como una recomendación cuando hablamos de falla cardíaca como indicación quirúrgica es porque es la principal complicación que se ve asociada a la endocarditis la avanzada, el compromiso aórtico y el aumento de comorbilidades me da mayor riesgo, más o menos el 5% al choque cardiogénico, lo voy a ver como una reducción de la FEBI que no conocía previamente, como vegetaciones de gran tamaño que dificultan la salida o que comprometen el tracto de inyección, los ápsidos perivalvulares, los pseudoneurismas y igualmente las insuficiencias secundarias a perforación pues nos van a dar cuadros de falla cardíaca y si asociado a eso tengo compromiso de biomarcadores como troponina, como péptidos natriuréticos, el pronóstico es aún peor en este grupo de pacientes. Y acá lo vemos. ¡Gracias! Get a historic venue. The crack of an open fire at a campsite in the wilderness. Or hearing kids laughing as theyestable, perdón, tiene una pobre tolerancia hemodinámica, pues tiene indicación de cirugía urgente por su falla cardíaca. De lo contrario, la cirugía no es urgente y probablemente yo esperaré a ver cómo resuelve la infección, cómo se comporta la falla cardíaca y ahí sí tomaré conductas. Foco no controlado. Cuando hago abscesos, hago fístulas o vegetaciones de gran tamaño, que ya vamos a ver que ese gran tamaño, más que de foco, me da ese riesgo embólico y opero es basado en ese riesgo embólico. Se hace cirugía urgente. Los hemocultivos persistentemente positivos, las bacterias resistentes y los hongos también pueden ser indicaciones urgentes de cirugía con un asterisco de que tal vez no todos los organismos resistentes requieren cirugía ya, pero pues sí toca tenerlo en mente. Y las endocarditis causadas en prótesis, en válvulas protésicas por aureos o por microorganismos del grupo no ASEC de este tipo vacilogram negativo pues probablemente el paciente acá habrá que considerar la posibilidad quirúrgica y el tamaño, realmente nuestro número mágico es 10 y se hace mucho más relevante si ya he demostrado la presencia de fenómenos embólicos en mi paciente porque las vaginaciones por encima de 10 en general de 10 milímetros generalmente el antibiótico no va a ser suficiente y van a requerir intervenciones de manejar para su manejo esto es lo que les estaba mencionando respecto a la infección no controlada. Entonces, yo tengo, puedo tener entonces cultivos persistentes después de 7 días que me dan de un mal control de foco. Siempre igual debo pensar en, ¿será que tengo otras causas de la fiebre? ¿Será que tengo un foco distinto? Y esto, se los pongo acá, pero esto toca cogerlo con palillos. La fiebre por antibióticos es un diagnóstico de exclusión y yo debe estar muy seguro de que el foco está lo suficientemente controlado como para echarle la culpa de la fiebre a los antibióticos el aumento en el tamaño de la vegetación la presencia de otras complicaciones como los abscesos los esotandolismas las físt, pues igual me hablan de mal control de foco y el problema de los gérmenes resistentes es que tal vez el antibiótico no va a ser suficiente para limpiar la vegetación y ahí es donde entra la indicación que estábamos mencionando previamente. Y ya hablábamos de esto, ¿dónde hay mayor riesgo de embolia? Si bien hablábamos que por encima de 10 milímetros de la indicación, definitivamente por encima de 3 centímetros y entre más móviles sean, tienen mayor riesgo. Las mitrales tienen mayor riesgo. Cuando crecen, aún con antibiótico, tienen mayor riesgo. Y si ya ha pasado antes, tienen mayor riesgo. ¿A dónde hacen la mayoría de embolsaciones? A cerebro y a vaso. Y el momento donde yo más tengo riesgo de hacer la embolia séptica es el momento de los primeros días del inicio del manejo antibiótico, porque el efecto hace que la vegetación se pueda como inestabilizar y por ende hacer el fenómeno embónico. Esto lo vemos acá, entonces eso es exactamente lo mismo que ya dijimos, entonces paciente con choque cardiogénico, edema pulmonar u otras complicaciones de falla cardíaca pero tal vez no tan urgente de operar, el paciente con vegetaciones por encima de un centímetro, el paciente con complicaciones locales, con bacterias persistentes después de una semana o con gérmenes gram negativos del grupo NOAC como gérmenes resistentes o labros en válvulas protésicas. ¿Qué pasa con las complicaciones neurológicas? Los pacientes pueden hacer eventos cerebrovasculares y sobre todo lo podemos ver al revés. A veces podemos llegar a un diagnóstico de endocarditis de un paciente que debuta con una manifestación isquémica cerebral con una fiebre no explicada que nos lleva a encontrar la infección. Más o menos uno de cada tres es sintomático, hasta el 80% va a poder ser asintomático. el espectro de complicaciones no se limita únicamente al fenómeno embólico, puede tener además, hay enfermedades hemorrágicos, intracerebrales o subaracnoideos, puede hacer meningitis, puede hacer absceso cerebral, encefalopatía o aneurisma micótico, especialmente relacionado con el estafilococo aureus, y dentro las recomendaciones la más importante es esta yo pensaría y es que un evento cerebrovascular isquémico secundario a una embolía por una endocarditis pues no tiene indicación de trombosis eso no se va a trombolizar lo que sí tendré que hacer es evaluar a un paciente con razonancia en caso de que tenga síntomas sugestivos o en caso de que yo quisiera estar buscando porque un paciente no está mejorando a pesar de las conductas que realiza. ¿Qué más pueden pasar? Entonces los aneurismas micóticos, puedo tener complicaciones esplénicas, no solamente de infartos, puedo hacer absceso por inoculo o puedo hacer ruptura esplénica, puede haber pericarditis, bloqueo auriculoventricular, infección ósea y puede también hacer espondilodicitis. Momento de operar después de una complicación neurológica, en general diríamos que solamente la complicación hemorrágica es la que nos va a retrasar la cirugía aproximadamente un mes. Realmente las complicaciones isquémicas, si el paciente tiene una indicación clara de ser operado, no debería retrasarme la intervención quirúrgica. Importante, las infecciones yo las trato esperando que no vuelvan, pero pueden volver y pueden volver como recaídas o como reinfecciones. Cuando el episodio de endocarditis después de haber sido tratado regresa con una especie diferente, se conoce como reinfección. Cuando es la misma especie pero han pasado más de 6 meses, se conoce como reinfección, pero la misma especie en los primeros 6 meses de haber tenido el episodio de endocarditis es lo que conocemos como una recaída. ¿Y quiénes tienen mayor riesgo de hacer recaídas de la endocarditis?
De ahí la importancia de ser muy juiciosos en lograr un mane la salud mental y la salud de los pacientes con discapacidad. sobre todo de la epidemiología las tempranas pues miren que las causas son muy típicas de lo que encontramos en hospitales y las tardías pues se vuelven normales de cocos gran positivos nuevamente es un reto diagnóstico en general nos toca usar las herramientas que ya hemos mencionado previamente acá usamos el eco transesofágico y acá nos apoyamos mucho las imágenes de medicina nuclear, sobre todo cuando han pasado más de tres meses de haberse hecho el procedimiento, porque recuerden que toda intervención quirúrgica genera algún grado de inflamación y en el momento agudo, en una imagen de medicina nuclear, pues no se podrá diferenciar entre infección o simplemente inflamación. Cada vez tenemos formas menos invasivas de poder yo realizar implantes valvulares tenemos válvulas potesticas transcatéter aórticas transcatéter tricuspidias e igual les puede dar endocarditis sobre todo en el primer año y sobre todo en el paciente joven de sexo masculino con alteración renal ¿qué pasa? hasta un 60% no tiene vegetación y muchas veces a veces la vegetación no está propiamente en la válvula sino que está en la estructura que sostiene como la prótesis y ahí también puede haber endocarditis o puede estar inclusive por fuera de la válvula no está puntualmente donde está el implante sino que está un poquitico más arriba o está un poquitico más abajo de ahí que en este tipo de endocarditis nos apoyamos mucho en la medicina nuclear porque nos ayuda a poder efectivamente a identificar el componente infeccioso. Generalmente yo hago intervenciones transcatéter en poblaciones de mayor edad, más comórbida, de ahí que esas intervenciones también van a estar más limitadas y tenemos que la información aún no es tan amplia justamente por el tipo de población que tiene este tipo de válvulas. Con dispositivos implantables yo tengo este score que me ayuda a mí a saber como el riesgo de que el paciente pueda estar o no teniendo una posibilidad de infección asociada al catéter. Miren que mira si el paciente ha tenido intervenciones previas, la edad, la función renal, la inmunosupresión, los tipos de procedimientosimientos yo puedo tener infecciones del bolsillo puedo tener infecciones del dispositivo y eso también a veces es difícil es difícil porque diagnosticarlo no es sencillo tratarlo se hace bajo las mismas consideraciones que hablamos de la endocarditis pero a veces la decisión compleja es cuando retiro el dispositivo si el dispositivo del paciente lo requiere se lo quito y se lo pongo en qué momento en qué temporalidad pero para dejar como un mensaje grande porque pues esto no va a ser como lo más frecuente que vamos a enfrentarnos el manejo que hacemos es bajo las mismas consideraciones que teníamos y siempre que tengamos un paciente con dispositivos recordemos que pueden infectarse acá lo vemos en forma de algoritmo entonces el paciente que tiene sospecha de infección del dispositivo igual se va a cultivos y se va a estudios con transesofágico o probablemente con estudios de medicina nuclear. Sabemos que estos ya están incluidos dentro de los nuevos criterios de Duke y hacemos lo mismo si lo confirme perfecto, si no tal vez repito en 7 días y dependiendo de lo que yo tenga del aislamiento podré definir si lo trato, si lo opero, si lo trato y lo opero o si lo trato y lo sigo dependiendo de las consideraciones que es lo que estamos viendo acá lo trato es un gran negativo es infección fúngica dos semanas de antibióticos cuatro semanas de antibióticos o seis semanas cuando yo no tengo vegetación y el paciente es una infección por un microorganismo que no es un estafilococo aureus, pues dos semanas puede ser suficiente. Vegetaciones con aureus, cuatro semanas y embolia séptica o válvulas protésicas son seis semanas. En general, la mayoría acaban requiriendo extracción del CID, muy claro cuando el paciente tiene compromiso definitivo por quiteros de Duke, poquito menos claro cuando es gram positivos o fungemia y mucho menos claro cuando es gram negativos, pero en general la verdad en endocarditis asociadas a dispositivos terminamos retirándolos, tratándolos y después volviendo a reimplantar el mismo. Consideración de endocarditis derecha. Es el 10% de las endocarditis, especialmente en parciones de enfermedad con genita cardíaca, dispositivos, inmunosupresión, catéteres y poblaciones de que se inyectan drogas. La tricúspide es la que más se afecta, puede afectar remanentes embriológicos y el compromiso de derecho a izquierdo es menos frecuente. Igual fiebre, bacteremia, tos, hipertensión pulmonar secundaria a embolia séptica, ecotransesofágico y medicina nuclear, las poblaciones que inyectan drogas tienen mayor recur recurrencia 90% llega a ser suficiente solamente el manejo antibiótico y es más benigna si se compara en cómo se comporta la endocarditis izquierda Consideraciones de manejo son muy similares a lo que habíamos hablado previamente Curimos básicamente los mismos gérmenes en la población que se inyecta drogas ojo con pseudomonas y en los usuarios de heroína ojo con los hongos manejo normalmente a dos semanas cuando que cuando es aureo sensible cuando responde a las medidas 96 horas cuando la vegetación mide menos de 2 centímetros y cuando no tengo ni componente de metástasis infeccioso, ni complicaciones cardíacas, ni prótesis, ni endocarditis izquierda concomitante. Si no cumplo ninguno de estos criterios, pues el manejo va a ser de 4 a 6 semanas. ¿Con qué? Con lo que ya habíamos hablado previamente. Y aquí en eso opero. Disfunción del ventrículo derecho, persistencia de la vegetación con fenómenos embólicos vegetaciones por encima de 2 centímetros claramente esas pueden ser las que más nos quedamos porque son como las que más soportadas de la evidencia están nuevamente ustedes las pueden consultar pero recuerden que acá si nos cambia el tamaño de la vegetación en izquierdada era un centímetro, en derecha viene a ser dos centímetros. Esto es como lo grande que teníamos acá para resumirles de la guía publicada en 2023 de endocarditis. Espero les haya gustado este video. No olviden darle like, compartirlo y espero en Instagram donde podemos encontrar más información acerca de infectología. ¡Gracias!
¡Muy buenas chicos y chicas! Estamos aquí en Medicina con Cabeza una semana más y vamos a hablar de la enfermedad neurodegenerativa más frecuente, que es la enfermedad de Alzheimer. La segunda más frecuente es el Parkinson. Y como siempre, pues vamos a responder a nuestras cinco preguntas para ver si las podemos entender. Entonces, primera pregunta, ¿en qué consiste? Pues es una patología que se va a caracterizar por déficits cognitivos que van a ser progresivos y que lo más frecuente, lo más característico es que afecten a la memoria y que poco a poco van evolucionando, van evolucionando hasta ocasionar un gran grado de dependencia de estas personas, alteraciones en la vida diaria muy graves y un dato característico es que suele producirse en personas de edad avanzada, más de 60 años digamos. ¿Por qué? Pues porque hemos dicho que es neurodegenerativo, entonces todo lo que es degenerativo suele darse por desgaste y el cuerpo se desgasta conforme pasan los años. Por eso si os queréis acordar, pues personas de edad avanzada. Fundamental ¿en qué consiste? Déficits cognitivos, progresivos y lo más característico puede ser la alteración de la memoria. Pasamos a la segunda pregunta, que es ¿cuál es la causa? ¿Por qué se produce la enfermedad de Alzheimer? Pues no se sabe exactamente el motivo por el cual se produce, pero sí que mediante el estudio de numerosos cerebros de personas que han padecido Alzheimer, se ha visto que hay una degeneración progresiva de las neuronas de determinadas áreas del cerebro, como puede ser el hipocampo, por eso se ve afectada la memoria, y de las cortezas de asociación, por eso luego van apareciendo déficits como pueden ser las agnósidas, las aprasias, etc., que hablaremos de ellos más adelante, pues se puede ver que pasan estas cosas. No se sabe por qué, pero se sabe que ocurre. Entonces déficits de neuronas, etc., se van lesionando y ocasiona esta enfermedad. Poco a poco se va atrofiando el cerebro y en fases muy avanzadas se ve que hay una atrofia muy marcada del cerebro, sobre todo en áreas del hipocampo y temporales. A mayores, como diremos también en la enfermedad de Parkinson, a nivel anatomopatológico hay algunas características. En este caso, ¿qué nos vamos a encontrar? Placas de beta-amiloide y depósitos de proteína tau intracelular. Entonces, por ejemplo, si en una pregunta de examen nos ponen placas de beta-amiloide, depósitos de proteína tau en una persona de edad avanzada que tiene despistes, etc., puedes intentar sospechar que se trate de una enfermedad alzheimer. Pero como hemos dicho, no hay una causa establecida de por qué se produce. También hay determinados factores de riesgo genéticos que podemos conocer y que son alteraciones de proteínas. En este caso tenemos el cromosoma 21, la proteína precursora de amiloide, que como dijimos hace nada, hace 30 segundos, había placas de beta-amiloide, pues esta proteína que es la precursora de amiloide se puede ver alterada también en las presinilinas en la 1 y en la 2, siendo la 1 la más frecuente y esta en el cromosoma 14. Y, como dato, hay un alelo, que es el alelo E4 de la apolipoproteína E, que se ha visto que si tú tienes ambos alelos E4, tienes 10 veces más riesgo de padecer enfermedad alceina. Eso sí que es curioso, que si tienes este alelo E4 en las dos formas, pues tienes 10 veces más más riesgo como dato. Pero como hemos dicho, fundamental, no se sabe exactamente el por qué, pero hay una degeneración de neuronas en estas áreas y por eso aparece la clínica en principio. Tercera pregunta, que es lo más interesante. ¿Qué consecuencias va a tener? ¿Cómo se va a manifestar? Pues hay que destacar que la progresión habitual desde el inicio hasta la muerte son 10 años más o menos. Es decir, desde que empiezan los primeros síntomas hasta que la persona fallece suelen ser 10 años. Eso es importante que lo recordemos para que veamos que no es una enfermedad que se va a cronificar muchísimo en el tiempo, es decir, 30 años. Entonces si una persona la empieza a desarrollar sobre los 60, quizás a los 70, 75 ya se pueda producir su fallecimiento. Y vamos a tener tres fases, tres fases que yo he dividido en la primera fase, que es una fase precoz, en la que hay pequeños errores puntuales de memoria, pero que no te limitan gravemente la vida diaria y que incluso pueden resultar imperceptibles para el resto de personas. Luego una segunda fase en el tiempo, que yo la he llamado establecida, que es cuando ya está la enfermedad característicamente, que hay alteraciones en la memoria reciente, te olvidas de dónde has dejado las llaves, esas cosas, ¿no? Y pueden aparecer otros déficits, como pueden ser apraxias, de repente no sabes hacer algo que antes solías hacer, agnosias, no conoces algo, no sabes hacer determinadas cosas, pues eso ya sería en esta segunda fase. Y a la fase 3, que sería la fase final, hay unos déficits muy graves y puede haber incluso signos extraperiamidales, como puede ser una marcha torpe. Pero bueno, fundamental eso, que veáis el carácter progresivo y que los déficits van apareciendo poco a poco. El resultado final, la muerte. ¿Y por qué se produce la muerte de estas personas? Pues habitualmente es por infecciones respiratorias, porque van perdiendo ciertas capacidades, por ejemplo la capacidad de toser, cierta autonomía y entonces se producen infecciones respiratorias y acaban muriendo estas personas habitualmente por esto. Podemos pasar entonces a la cuarta pregunta, que es ¿cómo se diagnostica una enfermedad de Alzheimer? Pues básicamente lo más importante es la historia clínica, identificar al paciente, paciente de más de 60 años que tiene deterioros de memoria, y aquí hay una cosa muy importante, que es que cuando tú quieras hacer un diagnóstico de una enfermedad de Alzheimer, tienes que tener a familiares cercanos en esa entrevista, porque a lo mejor la persona no es consciente de sus déficits de memoria porque son muy graves, entonces a lo mejor él te dice, no, yo estoy perfecto, y te viene la hija y te dice, no, mira, es que ayer dejó la pota al horno y casi está ya la casa, entonces es muy importante que tengamos los familiares ahí para que nos den su versión de los hechos. También podemos hacer pruebas cognitivas, como puede ser el mini mental test, para ver realmente de una manera, entre comillas, objetiva, cómo está su función cerebral, sus capacidades cognitivas. A mayores hay que hacer una buena exploración neurológica y pruebas complementarias para descartar otras causas posibles de demencia, como puede ser medir la vitamina B12, medir hormonas como las hormonas tiroideas, la T3, la T4, etc. Es decir, intentar descartar otras posibles causas de demencias, ¿no? Fármacos, por ejemplo, también, demencia de acepinas, que una persona que está tomando demencia de acepinas y que no lo sabe puede tener despistes, por ejemplo, y fundamental, hacer una prueba de imagen, un tag o una resonancia para ver cómo está el cerebro, a ver si hay alguna lesión, por ejemplo, que ocupe espacio, etc. Y podremos ver y hacer el seguimiento de cómo se va produciendo esa atrofia cerebral que dijimos en la pregunta número 2, en cuál era la causa que veíamos que había una degeneración neuronal, pues eso lo podemos ver con el seguimiento en las pruebas de imagen.
Historia clínica. Una buena historia clínica, descartar otras posibles causas y ya tienes el diagnóstico hecho. Podemos pasar entonces a la última pregunta, que es ¿cómo tratamos una enfermedad de Alzheimer? Y esto es muy interesante, porque hemos visto que el problema de la enfermedad de Alzheimer es que hay un déficit de acetilcolina. Este neurotransmisor es fundamental. Hay que decir una cosa, que el déficit es aún mayor del neurotransmisor somatostatina, pero el que más implicaciones clínicas tiene es la acetilcolina, como dato. Entonces, ¿qué vamos a intentar hacer? Pues como no podemos remediar esta enfermedad porque no tiene cura, vamos a intentar mejorar el estado cognitivo de esta persona y retrasar la progresión de la enfermedad con una buena calidad de vida. Entonces, como hemos dicho que hay un déficit de acetilcolina, lo que vamos a intentar hacer es aumentar esa acetilcolina. ¿Y cómo lo podemos hacer? Pues utilizando los fármacos que son los inhibidores de la acetilcolinesterasa. El sufijo asa implica cierto grado de destrucción, ¿no? Porque la acetilcolinisterasa lo que hace es eliminar acetilcolina de la placa, bueno, de la neurotransmisión. Entonces, si tú das inhibidores de esta acetilcolinisterasa, aumentas la acetilcolina y mejoras la sintomatología. Estos fármacos se suelen utilizar en fases leves o moderadas de la enfermedad. Pero cuando la enfermedad va progresando, podemos utilizar otro fármaco, que es la memantina. ¿Y qué hace la memantina? Pues básicamente lo que hace es disminuir los niveles o la acción del glutamato en la neurotransmisión. ¿Por qué? Porque se ha visto que las personas con Alzheimer tienen un exceso de glutamato. Entonces, lo que intentamos hacer en fases moderadas o ya graves de la enfermedad es disminuir la acción de ese glutamato, por lo tanto damos memantina que actúa a nivel del receptor del glutamato disminuyendo su acción. Básicamente es esto lo que tenemos, luego hay otros fármacos pero quiero que entendáis que tenemos que intentar con mente la cetilcolina, por eso damos inhibidores de la cetilcolina estrasa y disminuir la acción del glutamato. Por eso damos la memantina. También se pueden producir alteraciones del comportamiento. Puede haber una persona que de repente se ponga violenta, etc. Entonces en esos casos lo que podemos utilizar son fármacos antipsicóticos como puede ser la ketiapina. Y hasta aquí la enfermedad de Alzheimer. Espero que hayáis entendido lo más básico. Que sepáis que ese es un deterioro cognitivo progresivo. Que hay esa degeneración neuronal en determinadas zonas del cerebro, la clínica que va evolucionando poco a poco desde pérdidas puntuales de memoria hasta apraxias, agnosias, etc. Que el diagnóstico es básicamente clínico y descartar otras sospechas que pueda haber y el tratamiento aumentar acetilcolina, disminuir glutamato. Para eso tenemos los niveles de acetilconiestalasa y la memantina. Así que nada más, nos vemos la semana que viene con la enfermedad de Parkinson. ¡Un abrazo!
El señor y la señora Smith, van a amar esta casa. ¿Es esa una tienda en la cocina? No hay manual de campo para encontrar la casa correcta. Pero cuando lo haces, la insurrección de los propietarios de la U.S.A. puede ayudarte a protegerla de la manera correcta. Las restricciones se aplican. Te invitamos a adquirir nuestros diplomados de medicina que están disponibles en nuestro sitio web. ¿Qué tal la AI en la industria de audio? presentarles el primer episodio de nuestro nuevo proyecto Experiencias Colombia. Una serie de videos donde vamos a hablar con médicos colombianos que lograron pasar a residencia en el país. Para comenzar con este proyecto, contamos con la presencia de José David Cruz, un médico colombiano que está haciendo su residencia de medicina interna en la Fundación Cardioinfantil. José nos compartió un montón de información, desde cómo es el estilo de vida de un residente de medicina interna en Colombia, cómo se preparó, los programas que se fijan a la hora de ver y comparar aplicantes y en general uno cómo puede hacer para mejorar su hoja de vida y ser más competitivo a la hora de entrar a residencia. Como siempre dejaremos los estampillos de tiempo de cada sección en la descripción. Acuérdense que si quieren apoyar este proyecto simplemente deben suscribirse dejarle un like y un comentario haciéndonos saber cuál debería ser la siguiente especialidad y comencemos Entonces, José, pues primero agradecerte por sacar el tiempo y segundo, ya estamos al aire, entonces de pronto si nos podrías contar un poco de ti, en dónde estás, qué estás haciendo en este momento. Bueno, pues mi nombre es José David Cruz, yo nací acá en Bogotá, tengo 26 años y en el momento soy residente del segundo año de Medicina Interna de la Universidad de Rosario. Ok, perfecto. Estudiaste también en el Rosario. Sí, exacto. Soy médico general pregrado en Rosario. Listo. Entonces, la idea es hablar de muchas cosas como para, yo creo que especialmente para los estudiantes colombianos que les gustaría hacer su residencia aquí, como darles un poco de la perspectiva ya de alguien que está más adelante en el camino. Y creo que lo más importante para aclarar, antes de meternos ya a profundidad en esto, es que las residencias en Colombia funcionan distinto a los demás países. Por ejemplo, si uno quiere ir a Estados Unidos, no tiene que ser un examen estandarizado, todos hacen lo mismo y de cierta manera buscan como que no estén en un mismo campo de juego, que todo el mundo haga como el mismo camino. Eso, por lo que yo tengo entendido, se diferencia bastante de cómo funciona el sistema en Colombia. ¿Nos podrías explicar un poquito cómo es eso? Bien, pues como tú lo mencionabas, no hay un sistema unificado. Acá, digamos que los programas de especialización, a diferencia de otros países, digamos que su gestión y su administración no está centrada como tal en el hospital, sino en la universidad. Uno está vinculado a un programa de una universidad y cada universidad tiene su proceso de selección, que es independiente y autónomo. Entonces, pues uno aplica uno por uno a los que quiera presentarse y cada uno tiene su examen, cada uno tiene su aplicación de hoja de vida y cada uno tiene su entrevista y su número específico de cupos disponibles. Ok, entonces yo creería que lo más sencillo para comenzar es con el examen. Pues claramente yo creería que cada universidad va a tener un examen ciertamente distinto del otro, pero en general, ¿tú qué consejo le darías a alguien que no está fijado en un programa en específico, sino que se quiere preparar para aplicar a residencia en medicina interna? Bien, pues a uno siempre le preguntan cuándo es el mejor momento para empezarse a preparar para presentar los exámenes y algo que yo siempre he dicho es que desde el primer día de la carrera de medicina uno se está preparando porque uno no puede desvincular el proceso de la residencia y la especialización del pregrado porque al fin de cuentas es medicina. Es difícil uno cuando está empezando ser así como de proyectarse tan lejos y saber qué quiere, pero uno tiene que entrar en la carrera pensando que eventualmente pudiera querer alguna especialidad en específico y estarse preparando para eso. Y así mismo eso le tiene que dar a uno tranquilidad de saber que lo que estoy estudiando desde el primer día uno, la mitocondria, eso va a influir en que yo presente un buen o un mal examen. Entonces todo eso aporta. Pero pues digamos, ya hablando específicamente, cuando uno dice, bueno, me voy a preparar para el examen, pues digamos que una cosa es saber medicina y otra cosa es saber responder un examen de una residencia médica. Y muchas veces lo que hace falta es saber aprender o saber cómo contestar un test. Porque uno puede que tenga el conocimiento, pero no entiende la forma en la que se lo están preguntando y no lo va a saber responder. Entonces, lo que uno tiene que hacer desde mi perspectiva es, cada tema que uno vaya aprendiendo en la carrera, tratar de dejarlo bien afianzado en ese momento, porque probablemente uno le está dedicando ese momento a ese tema y después no va a tener tiempo de revisarlo o de estar revisando inicialmente. Y ya cuando uno se esté acercando a eso, empezar a hacer test de simulacros. Hay muchos disponibles. Yo utilicé los del CTO porque, pues digamos que cuando uno habla con las personas que ya hicieron el proceso, le dicen a uno que el examen del Rosario se parece bastante en las preguntas al del CTO. Entonces, por eso yo utilicé este tipo de test. Hubo un tiempo que también utilicé preguntas con las que la gente se prepara para los steps. Utilicé Fastest y algunas de Kaplan. Que pues digamos que no es muy dirigido porque además uno ponerse a traducir las cosas y eso pues no es práctico. Pero siempre que uno haga un test, eso le va a servir para irse entrenando, para coger la parte del tiempo, saber leer las preguntas, saber leer las opciones de respuesta, entonces eso es muy importante. Ok. ¿Qué tanto crees que se pareció tu preparación, lo que se ven por ejemplo las preguntas del CTO, con lo que venía haciendo ya el examen real? Bastante, aunque digamos que lo que sí hubo algo de diferencia es que en las que me hice el CTO, que yo recuerdo no había ninguna, o eran muy pocas que tenían alguna complementario visual en la pregunta, es decir, alguna foto de una imagen clínica o una imagen diagnóstica o un electrocardiograma o lo que sea. Eso no recuerdo que hubiera mucho en el CTO, pero en el del Rosario sí, pues por lo menos en mi examen recuerdo por lo menos unas cuatro o cinco imágenes. Y pues hablando con personas que ya lo han presentado antes, también me han dicho que siempre hay una que otra imagen. Eso sí es un poco diferente. Y lo otro es que como hay cosas que, por ejemplo, medicamentos que allá hay que acá no, uno se ve que tratan de seleccionar preguntas que sean aplicables acá en Colombia. Entonces, digamos, no es que uno se pueda confiar, pero si uno ve que una pregunta tiene, por ejemplo, una opción de tratamiento, qué sé yo, una estreptogramina, que acá en Colombia no la tenemos disponible, pues es poco probable que esa sea la respuesta correcta acá en nuestro contexto. Pero el resto es muy similar. Ok, ok. ¿Y te preparaste, recomiendas los libros del CTO y las preguntas o algo adicional aparte de eso? Pues yo usé los libros porque los tenía disponibles, me los prestaron.
Debo confesar que no, pues, no tuve tampoco un plan así tan estructurado, es decir, yo no dije, bueno, de tal a tal fecha me leo este libro, sino que iba así, por mis rotaciones, siempre lo repasaba de cada libro. No alcancé a terminarlo todo, pero sí hice mucho énfasis en las preguntas. Yo pienso que eso fue lo que más me ayudó. Una cosa particular del examen, que digamos que varía mucho de una universidad a otra, yo solamente conozco así el del Rosario, es que había un tiempo en el que uno hacía el examen general y una parte de énfasis en lo de uno. Pero por lo menos desde que yo presenté el examen hace ya casi dos años. Y los últimos, hasta donde tengo entendido, han quitado esa parte de énfasis en la especialidad y es el mismo examen para todo el mundo. Entonces, pues puede que incluso no sea todo perfecto de la parte que le interesa porque es lo que más está estudiando, pero puede que usted está aplicando a medicina interna y lo que le hizo pasar el examen fueron las preguntas de pediatría o las preguntas de ginecología. Entonces, pues, si bien usted tiene un énfasis o un interés en particular, el examen le va a exigir de todo y uno no puede desezgarse y estudiar solamente lo que le interesa. Ok. Entonces, haces el examen y después, ¿qué pasa? ¿Cómo es el paso seguido? ¿A quiénes seleccionan o todos pasan o hay como un punto de corte? Por lo menos en el Rosario no te cuentan, digamos, cuánto sacaste ni nada. Solamente sacan la lista de los que pasaron a la entrevista. Y de hecho, incluso te mandan la lista y te dicenan, digamos, cuánto sacaste ni nada, solamente sacan la lista de los que pasaron a la entrevista, y de hecho incluso te mandan la lista y te dicen que el orden en el que aparecen ahí no significa nada, o sea, uno, pues de pronto a veces la gente después se consigue el dato de qué puesto es eso, pero oficialmente no te dan un puntaje. Sí, pero, y entonces, ¿cómo deciden el paso de seguir? El paso de seguir, tengo entendido que es la entrevista. ¿A cuántos pasan, más o menos, como para tener un punto de referencia? Bueno, pues en el Rosario normalmente son seis cupos para ingresar y por lo general citan al doble a entrevista. Entonces, los citaron a doce. Y el día de la entrevista, pues, los entrevistadores tienen ahí disponible la hoja de vida de uno, que uno la sube desde el momento en el que está aplicando al examen, donde le piden, pues, obviamente todos los papeles para certificar el título de uno. Y ahí es donde uno, pues, puede colocar, digamos, algún recurso académico adicional o, pues, papeles o otrosados que mucha gente pues tiene, digamos, especializaciones sobre todo en epidemiología y también la parte de las publicaciones científicas. Ok. Y hablando de la hoja de vida, por ejemplo, para los que están viendo que están ahorita en tercero, segundo semestre, ¿qué les recomendarías para tener una buena hoja de vida competitiva a la hora ya que pues sea como útil a la hora de entrar a la residencia? Bien, digamos que yo esa parte la dividiría como en dos. Uno es la parte académica y la parte digamos no académica. Ambas pienso que son importantes. Las que tienen un puntaje en específico por lo menos en el rosario es uno, pues ser rosarista, te da puntajes. Y lo otro es tener alguna publicación. Es un criterio de tiene o no tiene, no importa si tienes 10, 20 o si tienes una, para el puntaje como tal, pero pues evidentemente ya para la valoración subjetiva de la entrevista. si tú dices tengo 20 publicaciones porque estoy vinculado a un grupo de investigación y he llevado mis publicaciones a estos congresos y tengo estos posters, pues obviamente eso pesa más. En cuanto a la parte de la hoja de vida, es súper importante que uno desde el comienzo esté tratando de buscar cómo los talentos o los gustos Sí, claro. anotado, vaya escribiéndolo porque son seis años de carrera en los que uno va a hacer muchas cosas y de pronto se le escapa alguna. De hecho, pues a mí me pasó en la entrevista que nos preguntaron justamente eso que tú dices de, bueno, ya pasó el examen, pero tenemos que escoger entre los doce que hay acá a seis. Entonces, ¿qué lo destacó usted frente a los demás? Y a mí se me olvidó decir muchas cosas que había hecho porque no había pensado en que me fueran a preguntar eso. Entonces, es muy importante que todo lo que es representación estudiantil, sea consejo o lo que sea, tutorías o mentorías académicas, voluntariados, grupos deportivos, grupos culturales, pues los grupos de investigación que ya había mencionado, reconocimientos académicos, mejores CAES, mejor interno, mejor promedio. Gracias. Representación de la universidad en algún tipo de concurso académico, menciones académicas, becas, todo eso es muy importante y lo que les digo, ir haciendo su carpeta, sus archivos, tener todo guardado con los datos. Y bueno, de las partes no académicas que ya mencioné algo, todo lo que son talentos musicales, deportivos, culturales, artísticos, todo eso ellos lo tienen muy en cuenta porque ellos quieren tener personas que sean muy integrales y que puedan aportarle al programa. Esa parte es importantea su hoja de vida con especializaciones, posgrados, diplomados, haber participado, cómo ponerle en algún congreso? Eso también lo puede hacer. Haber leído algún póster en un congreso. Y ya, pues, creo que también se puede poner en la parte social, ¿no? No sé, haber hecho una misión, pertenece a algún grupo de apoyo de comunidades vulnerables, ¿cómo eso contribuye? Ok, perfecto. Entonces, básicamente intentar llenarse como la gran mayoría de cosas que uno pueda, de parte social, académica, investigación, absolutamente todo eventualmente ayuda y contribuye. Exacto, digamos que el discurso es que ellos quieren buscar personas integrales, ellos quieren buscar personas que tengan un componente humano, entonces también instrumentos, si practican algún deporte, si bailan ballet, todo eso sirve. Y digamos que no es importante no solo tenerlo en cuenta para irlo construyendo, sino que, pues, o sea, es un proceso largo de seis años y a uno se le pueden ir escapando cositas. Entonces vaya anotando su hoja de vida y váyanlo haciendo porque en ese momento, en medio de los nervios, a usted se le puede olvidar cosas que ha hecho. Perfecto. ¿Tú cómo hiciste esa decisión entre quedarse en Colombia o irse a otro sitio? ¿Qué te hizo quedarte aquí? escuchado a mucha gente que toma las mismas decisiones, la familia, porque no es que si uno se va a especializar por fuera sea imposible volver, pero es un proceso que es largo y que no siempre es fácil y que no siempre es posible. Uno va y se especializa ya y las cosas que tuvo que sacrificar por unos beneficios que de pronto no va a tener si regresa. Y pues el proceso es largo. Mientras uno prepara los steps, va y hace research allá en donde lo vaya a hacer, por poner el ejemplo de Estados Unidos, pues son más o menos unos 6 a 10 años mientras uno termina todo el proceso de aplicar y especializarse como tal. Y luego homologar el título y devolverse no es fácil. Lo he escuchado de mucha gente que dice que no es práctico y que pues se terminan quedando allá.
Y lo otro que incluyó en mi decisión fue que pues yo sí tenía la duda de si irme a Estados Unidos o quedarme acá. Entonces, pues para salir de la duda, lo que hice fue tratar de tener la experiencia más cercana a lo posible. Entonces, antes del internado, yo hice una rotación de neurología en Washington y pues fue muy enriquecedora. Aprendí mucho, conocí gente pues muy buena en lo suyo, pero la medicina definitivamente no es la misma, sin decir que una sea mejor que otra, pero las ventajas que yo pienso que tenemos acá en Colombia es que la parte de la educación médica, tenemos mucho contacto con el paciente, se nos otorgan responsabilidades que de nosotros lados de pronto no es tan fácil adquirir, tenemos muchos componentes prácticos de aplicar, de tratar de que sea lo más cercano a la realidad. Y pues esos fueron los dos principales factores que contribuyeron en mi decisión. Ok. Y tú ya estando en segundo año de residencia, ¿cuál ha sido tu experiencia? ¿Cómo es el estilo de vida? ¿Cómo son tus horarios? ¿Qué tanto cambia la vida como residente a comoiezas a sentir más responsabilidad porque te das cuenta de que hay cosas que si tú no las haces, definitivamente no se van a hacer y el que termina pues pagando ahí es el paciente, entonces esa parte como que te pone un poco de presión y digamos que al principio, por lo menos el primer año que ya terminé, es una carrera más de resistencia que cualquier otra cosa, tiene una carga física muy importante. Es un poco desgastante en el sentido de que, además de esa presión y estrés que tienes de las responsabilidades, pues tienes que responder también con una parte académica. Tienes unos estándares de cosas que debes saber y otras que debes aprender nuevas. Tienes unos horarios que son pesados al principio de la residencia, pues uno para alcanzar a tener todo mientras con el ritmo, ahora que lo necesitaba, uno llegaba al hospital a las cuatro y media, a las cinco de la mañana y estaba saliendo seis, seis y media para tener que llegar a preparar tema o preparar revisión o preparar alguna charla que obviamente pues uno pues llegaba muy cansado para hacer eso. Con el tiempo uno va cogiendo el ritmo, uno se hace más ágil, uno conoce mejor el sistema, conoce mejor el hospital, conoce mejor a sus profesores, entonces uno entiende mejor cómo funciona todo y ya es un poco más tranquilo. Y también debo reconocer que la parte del bienestar del residente ha venido cambiando y ha venido mejorando bastante en los últimos años. Mis compañeros que están arriba dan fe de ello, de que evidentemente antes los horarios no los respetaban tanto, el límite de horas, los turnos, el posturno, y cada vez se está procurando que eso se respete. Lo que más he aprendido y lo que me parece que es más importante para hacer una buena residencia y que a uno le vaya bien es la actitud, primero frente al paciente y segundo frente al resto del personal de salud. Uno tiene que poder mostrar seguridad hacia el paciente porque de momento en el que uno muestra inseguridad, el paciente no le va a creer a uno. Y uno tiene que mostrar seguridad de lo que sabe, porque uno sabe, si usted está ahí es porque usted hizo un muy buen examen, usted tiene una muy buena hoja de vida y usted tiene los méritos para estar ahí, así que tiene que demostrarlo y tiene que estar seguro de ello. Pero siempre hay que tener humildad. Lo que uno no sabe, uno tiene que reconocerlo, no está mal en decirlo, no está mal en reconocerlo e ir y pues buscar la forma de saber la respuesta, buscar la forma de aprender ese conocimiento, pero siempre tener ese balance entre estar seguro de que uno es competente y capaz, pero también reconocer lo que le hace falta a uno y con el personal de salud, pues tener una muy buena relación, no sirve de nada uno ganarse enemigos en el hospital, no es práctico, no es útil y pienso que con los que mejor se debería llevar uno, no necesariamente uno tiene que ser amigos, pero eventualmente va a pasar con sus compañeros de semestre de la residencia. El mejor apoyo que uno tiene está ahí, en los compañeros que están pasando por exactamente lo mismo de uno y tienen las mismas necesidades que uno. Ese va a ser su mejor apoyo. Entonces, ellos tienen que ser un aliado y no un enemigo. ¿Hay aspectos que de pronto pensarías que valga la pena mejorar de las residencias en Colombia? Bueno, pues uno de los que ahorita está mejorando es la parte económica. Últimamente hay unas trabas, se supone que ya para este punto deberían estarle pagando a todos los residentes y le han pagado a una gran minoría. Todo eso se está gestionando, la ANIRA ha estado muy al frente de todo eso para ayudar a esa parte, pero lo otro que falta es un poco el tema de la regulación de las matrículas, que ya se viene dando, puede mejorar un poco. Bueno, una cosa que, Gracias. en cuanto a la parte educativa hacia internos y residentes. Yo pienso que cuando uno enseña y uno explica, uno también aprende y también es una responsabilidad que uno tiene. Entonces, al residente lo deberían involucrar más en la parte de docencia, lo deberían capacitar más en esa parte, que evidentemente es mayoría de programas un papel investigativo, pero a veces es un poco difícil darle al residente el espacio para hacer todo eso, o digamos que le planteen a uno un proyecto que sea lograble para hacer y con el tiempo que uno tiene. Entonces a veces lo que falta es como un poco llevar un poco más hacia algo realista ese proyecto investigativo con las capacidades y la disponibilidad que tiene el residente. Eso yo pienso que faltaría un poco más. Ok. La otra pregunta que te quería hacer, yo, de lo que nosotros hemos hablado, tenía entendido que también te gustaba la parte de la genética, ¿correcto? Eso es correcto. ¿Cómo tomaste esa decisión de medicina interna y no otra especialidad, por ejemplo, genética? Bueno, yo pienso que la única forma de tomar esas decisiones es buscar la forma de acercarse lo más posible a cómo sería esa realidad. Y la forma en la que yo lo hice fue hacer mis rotaciones en medicina también, no solo en medicina interna, y tratar de ver cómo sería eso. Digamos que el problema que tengo es que la genética me gusta mucho, pero la pediatría no. Y pues es difícil desvincular la genética de la pediatría, pero pues cada vez la genética va a estar involucrada en todo, incluso en los adultos. De hecho, hay lugares del mundo donde los especialistas pueden subespecializarse en genética de los adultos, pero fue más que todo haciendo la rotación de genética, que, bueno, me gusta la parte genética, pero ya es momento de hacer la parte de los adultos mismo, no me llamó la atención. Sí, pues trato de seguir leyendo a los estudiantes. Digamos que tuve unos docentes excelentes que me ayudaron a inculcar todo ese gusto y amor por la genética y no la descarto, uno nunca sabe qué vuelta va a dar. Ok, perfecto. Mi otra pregunta era, pues al parecer estás como muy decidido con Rosario, ¿tenías otros programas como en mente o plan B o de pronto habían otras opciones en tu mira o era únicamente en Rosario? Pues, evidentemente en Rosario era mi principal opción, pues, porque es un programa que conocía de primera mano. Pero sí, también, mejor dicho, yo pienso que uno casarse con UNESC y tiene que hacer este programa de esta universidad, yo pienso que es a uno limitarse mucho. Al fin de cuentas, la residencia del programa es una herramienta para que uno se forme como especialista, pero la formación la hace uno. Entonces, no creo que uno debería rechazar una opción porque no es la que era mi primera opción.
El programa del Bosque C de Santa Fe también por mis docentes. Y la Sabana porque también durante el pregrado y internado tuve la oportunidad de rotar con residentes de La Sabana y pues digamos que uno ve que es muy bueno, son excelentes y ahora pues como residente roto con muchos de ellos y aprendo mucho de ellos también. Mi última pregunta vendría siendo para por ejemplo los estudiantes que nos están viendo que estén en segundo, tercero, sexto semestre, que más o menos están orientados a que les gusta medicina interna, de pronto también quisieran practicar en hospitales como la Cardioinfantil, la Javeriana. ¿Qué cosas crees que, qué consejos les podrías dar que en tu opinión les serviría para ser buen residente o ser más competitivo a la hora de aplicar? ¿Cuáles serían tus top tres consejos para los que están en ese lugar en este momento? Bueno, yo pienso que lo primero es darse a conocer. Si uno desde el principio tiene claro que quiere una especialidad en particular y quiere un programa en particular, buscar la forma de estar en contacto con los docentes que son de ese programa. Yo lo veo de esta forma, o sea, si yo voy a una entrevista y la persona que me está entrevistando me ha visto a mí en mis prácticas, en mis rotaciones, es como si esa persona que me está haciendo una entrevista me estuviera haciendo una carta de recomendación al mismo tiempo. Entonces, pues, evidentemente es una excelente herramienta. No quiere decir eso que solamente escojan al que conoce. Por ejemplo, de los seis que entramos en mi corte, la mitad era morrosarista y la mitad no. Entonces, eso no es una limitante, pero sí es un punto a favor. Lo segundo es que traten de hacer su realidad lo más robusta posible, pero que no sea algo forzado. Que no sea, ¿a qué equipo de la universidad me voy a meter? Si usted no es bueno en los deportes, si no le llama a ninguno la atención, si no se va a apasionar por eso, no le va a dar provecho, pues no es necesario. Muchas otras cosas, busque sus gustos y por ahí viene su hoja de vida, pero no lo force, no deje de ser usted mismo, porque a veces cuentas, usted dice que va a entrar al programa y si usted vende una idea de alguien que no es, pues después van a decir, oiga, la embarramos, escogimos al que no era. Entonces, lo más importante es que la hoja de vías esté bien construida, pero que no se quede. Y lo tercero yo pienso que es disfrutarlo, divertirse, aprovechar cada momento. Si uno viene, uno está pensando en la residencia, pues toca vivir el momento en el que estoy. Si yo quiero ser residente de medicina interna y eventualmente internista, eso no quiere decir que entonces, porque es algo que uno ve, como pues lo he visto a lo largo de la carrera. No, es que yo eso no lo estudio mucho porque yo no necesito usar repediatría porque yo voy a ser internista. Usted no sabe qué vueltas va a dar la vida. Usted antes de ser residente va a ser médico general. Usted no sabe en el rural qué le va a tocar ver, como médico general qué le va a tocar ver. Entonces, el hecho de que usted decidió por una presidencia no significa que usted no tenga que ser un médico integral y que no tenga que dedicarse en cada momento de su carrera a lo que está. Esos serían los principales consejos que yo les daría. Perfecto. ¿Algún comentario adicional? ¿Alguna cosa más que quieras decir? No, pues sí quería felicitarlos a ti y a Andrés por este proyecto tan interesante. Me parece que están tratando de englobar la medicina interna desde todas las perspectivas, la parte académica, la parte personal, mostrar que finalmente somos personas que estamos haciendo lo que nos apasiona, lo que nos gusta y por eso espero que les vaya muy bien en todos sus proyectos. Gracias, José. De verdad que es un honor oír eso de ti. ¡Gracias! Define an opportunity. Identify a problem. Offer a solution. Imagine creating all that in under 30 seconds. Well, we did, to create this ad. To learn more about AI in the audio industry, download the white paper from audiostack.ai. ¡Gracias! o visite
Esto es Medicina con Cabeza. Yo soy Carlos y como todos los sábados estamos aquí en Spotify. ¿Estás listo para aprender? Muy buenas chicos y chicas, ¿qué tal estáis? Estamos en un nuevo episodio de Medicina con Cabeza, ya van unos cuantos, más de 200, y hoy quiero que entendáis bien la ventilación mecánica no invasiva y sobre todo, más que entender cuándo hay que ponerla, quiero que entendáis sobre todo las bases fisiopatológicas, es decir, para qué sirve, cómo se regula, qué parámetros podemos ajustar, porque eso os va a ayudar mucho a entenderla. Entonces, tenéis que entender primero de todo para qué sirve la ventilación mecánica no invasiva. Bueno, está claro que cuando un paciente tiene un bajo nivel de conciencia tiene alto riesgo de broncoaspirar, por lo tanto en esos casos hay que hacer intubación o la traqueal sobre todo para preservar la vía aérea, para evitar que broncoaspire porque eso puede ser muy grave. También si a un paciente le cuesta muchísimo respirar, tiene una muy mala mecánica respiratoria, pues a veces hay que llegar a intubarlo también para garantizar pues una buena oxigenación. Pero hay pacientes que aún no están tan mal, pero sin embargo con ox en la vía aérea, lo cual le va a dificultar mucho expulsar el aire. Sabéis que la inspiración es algo activo, la expiración es algo más bien pasivo, por lo tanto, un paciente que tenga una resistencia aumentada en la vía aérea, la expiración le va a costar más, va a tener una expiración prolongada. Y esto lo que va a provocar es que no se elimine también ese aire que había entrado. Por lo tanto, va a haber una retención de aire en los alveolos que es lo que se llama hiperinsuflación. ¿Y qué pasa? Que como el alveolo tiene más aire, la PIP, que es la presión que hay al final de la expiración, va a estar aumentada. Porque tiene más volumen de aire dentro, por lo tanto la presión también hay al final de la expiración va a estar aumentada porque tiene más volumen de aire dentro por lo tanto la presión también aumenta esto es lo que se llama autopip y es muy típico de los pacientes con EPOC que al final tienen esa hiperinsuflación esto todo esta situación se mantiene gracias al trabajo respiratorio es decir que el paciente pues va a tener que hacer mucha fuerza en la respiración tanto para meter al aire como para sacarlo y poquito a poco el problema va a ser que le va a costar más y más. Va a llegar un punto en que el paciente claudicaría, es decir, la musculatura respiratoria no daría para más, por lo tanto dejaría de eliminar bien el aire, dejaría de entrar bien el aire y podría hacer una parada cardiorespiratoria de origen pulmonar. entonces esto se podría solucionar con la intubación orotraqueal porque así nosotros ajustaríamos los parámetros y facilitaríamos que entrase el aire y el intercambio de gases dónde está el problema que evidentemente no es óptimo intubar a todo paciente que esté así y para eso tenemos la ventilación mecánica no invasiva que se utiliza cuando un paciente tiene muy mala mecánica respiratoria, cuando está muy taquimneico, cuando le cuesta respirar, cuando tiene una gasometría fea, es decir, tiene cierto grado de acidosis respiratoria, pero sobre todo, lo más importante, que el paciente sea colaborador, esté consciente, es decir, que no esté grogui, y sobre todo que se adapte a la ventilación mecánica no invasiva porque es bastante desagradable. Luego entenderéis por qué. Entonces, en estos pacientes la ventilación mecánica no invasiva tenemos dos modalidades, sobre todo la CPAP, que es la presión continua en la vía aérea, o la BPAP, ¿de acuerdo? ¿Cuál es la diferencia? La BPAP tiene una BD2, por lo tanto tiene una presión continua en la vía aérea o la vipap de acuerdo cuál es la diferencia la vipap tiene una vez de dos por lo tanto tiene una presión inspiratoria y una presión expiratoria la presión expiratoria que sería la epap es un equivalente a la cepa es decir una presión continua en la vía aérea de tal forma que conseguimos que los alvéolos no se lleguen a colapsar nunca sabéis que la la parte más difícil de inflar un globo es al principio, cuando el globo está colapsado. Sin embargo, cuando ya tiene algo de aire es mucho más sencillo. Pues lo que hace esta CEPAP o esta EPAP o la PIP es mantener el alvéolo abierto para que le cueste menos luego llenarse de aire. Esa es la idea. ¿Qué pasa? Que luego, como todo, tiene sus problemas, ¿no? Porque si porque si no diréis y por qué no le ponemos una cepa altísima para abrir todos los alvéolos bueno porque al fin y al cabo una de las cosas que hace una cepa es meter presión continua en el tórax por lo tanto el flujo de sangre de las venas a la aurícula derecha va a verse disminuido por lo tanto va a a caer la precarga del lado derecho, por lo tanto no podemos poner las pips que queramos, hay que tener una pip razonable, pero eso es lo que nos va a favorecer la ventilación mecánica no invasiva, por una parte conseguimos eso, mantener los alvéolos abiertos, al conseguir abrir más alvéolos vamos a aumentar la oxigenación, ya ver luego que cuando queramos aumentar la oxigenación es decir la po2 tenemos que subir poquito a poco la epap o la pip de acuerdo por otra parte tenemos la modalidad y pap que lo que hace es que a mayores mete una presión inspiratoria es decir facilita la entrada de aire en la vía aérea pero para esto el paciente tiene que sincronizarse con la máquina respiradora es decir el paciente cuando la máquina le empieza a meter el aire tiene que respirar de tal forma lo que va a hacer es disminuir el trabajo inspiratorio conseguiremos que el paciente esté menos taquimneico y al estar menos taquimneico por lo tanto también se va a ver alargada la fase expiratoria que sabemos que era la que costaba más en estos pacientes por ejemplo con EPOC y así lavaremos también mejor el CO2. Por eso la IPAP lo que va a conseguir por una parte es que haya más intercambio de gases por lo tanto va a disminuir la presión parcial de CO2 y al alargar también un poquito la expiración va a favorecer que se elimine también el CO2. Muy bien, a nivel gasométrico, al aumentar eso la ventilación alveolar, gracias a la EPAP, lo que vamos a hacer es lavar el CO2 y al aportar la PIP gracias al respirador o la CEPAP o la EPAP, me da igual el nombre que queráis tener, vamos a disminuir el esfuerzo inspiratorio y también reclutaremos más alveolos, por lo tanto aumentará la presión parcial de oxígeno. Esto es lo principal, lo más básico de la modalidad B-PAP. Luego hay que ajustar diferentes cosas, tenemos que ir jugando con la diferencia entre E-PAP y E-PAP. Es decir, nosotros no podemos poner tampoco una presión inspiratoria mayor de, por ejemplo, 25, es el punto de corte, porque lo que podemos hacer es varotrauma. Y siempre hay que vigilar, por cierto, el volumen de aire que está entrando, porque si no, podemos también producir un volutrauma. Es decir, que la vía aérea, que los alveolos se rompan tanto por presión como por sobrecarga de volumen de aire. Eso es lo que hay que ir viendo.
Y lo que te pido es que te suscribas al canal de YouTube y me sigas en Instagram, arroba medicinba medicina con cabeza porque son dos cosas gratis con las que me vas a apoyar y yo así estaré más motivado para hacer más episodios nada más y seguimos con este capítulo llegados a este punto y después de la publicidad que se ha metido a lo largo de este podcast que para eso está también un poco ya que sabéis que todo esto es gratis pues dejar cinco estrellas y si queréis compartirlo con vuestros amigos, tenéis que entender cuándo pondríamos esta modalidad. Pues os pongo un ejemplo, el paso de un paciente que tiene un EPOC bastante severo, que viene con una infección respiratoria, el paciente está, cuando tú lo ves, justillo de tensiones, está con 160, un poco taquicárdico, que está con dificultad respiratoria, de hecho el paciente está incorporado en la cama porque no puede estar en decúbito supino porque se agobia. Descartas que tenga líquido en el pulmón, que cierto grado de congestión pulmonar puede tener y lo que tiene es una gasometría en la que ves un pH de 7,26, ves una PO2 de, pongamos 50, es es decir, insuficiencia respiratoria, y una PCO2 de 49, por lo tanto, hipercapnia, es decir, un paciente que está en suficiencia respiratoria global, con hipercapnia, es un paciente que está además a 35 respiraciones por minuto. Este paciente no te va a llegar, primero de todo, con oxigenoterapia, porque lo que vas a hacer es aumentar todavía más la retención de carbónico y eso no nos interesa sino que este paciente tienes que ir con prisa porque está muy taquimneico y está entre comillas aceptable entre comillas gracias a esa taquimnea pero en el momento que la musculatura respiratoria claudique y empieza a bajar esa frecuencia respiratoria el paciente va a retener másónico, va a tener peor oxigenación y el paciente se te puede parar en cualquier momento. En este momento, antes de la intubación, es cuando puedes plantearte si el paciente responde, está activo, está alerta, ventilación mecánica no invasiva. Empieza siempre con presiones bajas, por ejemplo una EPAP de 6 y una EPAP de 10- 10 12 para que el paciente se adapte porque al fin y al cabo le estás metiendo una presión continua en la vía aérea y le estás metiendo insufladas de presión para meter aire y eso no es cómodo de primeras necesitas que se adapte el paciente y luego tienes que ir jugando con eso con esos parámetros con la epap y la epap para regular la presión parcial de oxígeno, la presión parcial de CO2, también puedes jugar con la frecuencia respiratoria, si quieres que el paciente se taquimneice un poquito y por lo tanto que a lo mejor lave más CO2, puedes subir la frecuencia respiratoria, tampoco mucho porque al fin y al cabo si aumentas mucho la frecuencia respiratoria vas a acortar la expiración, que es cuando se elimina el CO2, entonces ahí no te interesaría. Puedes jugar también si tienes un problema a nivel de distrés respiratorio, porque en ese caso puedes jugar con la curva con la que el respirador le mete el aire, hay diferentes modelos, entonces si tú le metes una curva muy vertical quiere decir que el respirador le mete todo el aire de golpe y luego va despacito sin embargo si el paciente tiene un alvéolo dañado puedes ir metiendo el aire muy suavemente para que así no se vea alterado el respirador tiene muchísimas cosas si queréis hacemos un vídeo para youtube pero creo que con esto habéis entendido bastante bien para qué sirve la ventilación mecánica no invasiva y cuándo hay que ponerla y cómo podemos manejarla nada más dejar cinco estrellas y nos vemos en el siguiente capítulo
Colegas, compañeros, amigos, amantes de la medicina y el aprendizaje, sean todos bienvenidos a este su podcast, el podcast de la medicina, medicina en 15 minutos. Yo soy el doctor Zaid López, gracias por escuchar, comencemos. Bienvenidos. Mis queridos simbióticos, sean bienvenidos una vez más a este nuestro bonito espacio, tu espacio donde puedes estar en tu casa lavando tus trastes, yendo hacia la escuela, yendo hacia tu hospital, en el camión, donde sea, y escuchar en una cápsula de 15, 20 minutos un episodio que enriquezca tu conocimiento, que refuerce lo que ya sabes, o te dé un repasito de lo que necesitas conocer ¿Quéale? Hay más divertículos, pero hoy nos vamos a enfocar en colon. Vamos a empezar definiendo algunas cosas para entrar en detalle y cuadrarnos dónde estamos y hacia dónde vamos. Para empezar, los divertículos son cavidades mucosas saxiformes que protruyen de una estructura del tubo digestivo. Es decir, son como saquitos que salen del tubo digestivo, como un chipote o como una hernia que salen de lo que era la estructura normal del tubo hacia afuera. Vamos a dividir en divertículos verdaderos y falsos. Los verdaderos tienen todas las capas de la pared gastrointestinal. Aquí encontramos, por ejemplo, los divertículos esofágicos y el de Meckel. Mientras que los divertículos falsos o pseudodivertículos son protrusiones mucosas y submucosas a través de la capa muscular del intestino, o sea, otra vez, solo tienen mucosa y submucosa. Y aquí encontramos nuestro tema, a los divertículos colónicos son falsos o pseudodivertículos. Cuando decimos la palabra diverticulosis, hablamos de la presencia de uno o más divertículos. Cuando decimos enfermedad diverticular, estamos hablando de una diverticulosis sintomática. Y cuando decimos diverticulitis, estamos refiriéndonos a la inflamación con o sin infección de un divertículo. Empecemos hablando de diverticulosis. Ya dijimos uno o más divertículos. Y aunque estos pueden estar presentes en cualquier parte del intestino grueso. Por lo general los podemos encontrar en el colon sigmoides. Varían de diámetro. Comúnmente los encuentras entre 3 a 10 milímetros y hay algunos casos raros de divertículos gigantes que son mayores a 80 años. En cuanto a la teología, la diverticulosis colónica se dice que es multifactorial y realmente no es bien conocida. Lo que más se sabe hasta ahora es que hay una posibilidad que se han causado por el aumento de la presión intraluminal, pero también se han encontrado algunos factores ambientales como la dieta baja en fibra y rica en carnes rojas, aquellos que son sedentarios, obesos, con tabaquismo y que usan algunos medicamentos como aines, corticosteroides y opiáceos. Algunos otros posibles factores de riesgo son los hereditarios y alteraciones estructurales, así como de la motilidad de la pared colónica. La mayoría de los pacientes con diverticulosis, estamos hablando de aproximadamente un 80%, son asintomáticos. Algunos pueden tener solo estreñimiento intermitente y algunos otros pueden desarrollar síntomas inespecíficos gastrointestinales, como dolor abdominal, distensión, diarrea, expulsión de moco por el recto, aunque hay algunos expertos que creen que realmente esto es por un síndrome de colon irritable y que realmente se trata de una coincidencia más que de un factor desencadenante, la diverticulosis. Pero bueno, son algunos síntomas que podemos encontrar. En cuanto al diagnóstico de diverticulosis, realmente es incidental. Un paciente por lo general no se sabe con esta enfermedad y cuando tú haces una colonoscopía, endoscopía con cápsula, colon por enema, tomografía, resonancia, te encontraste el divertículo. En realidad, incluso algunos pacientes no se saben con diverticulosis hasta que se les inflama y tienen más síntomas. Ahora, si diagnosticamos la diverticulosis, pero nuestro paciente no tiene síntomas, realmente no le vamos a hacer nada. No hay ningún tratamiento ahí. Pero pues si tienen algún síntoma, pues tratamos esos síntomas gastrointestinales y san se acabó. Más algunas medidas que deben cambiar de su rutina que vamos a hablar más adelante. Ahora entrando a la diverticulitis, cuando un divertículo se inflama entonces decimos es diverticulitis. Se dice que un 4.3% de los pacientes con diverticulosis documentada llegaron a desarrollar la diverticulitis en un periodo de seguimiento de 11 años. Es realmente poco frecuente que cause síntomas como ya lo abordamos. Ahora, la diverticulitis aguda es más común en pacientes mujeres cuando son mayores a 50 años, pero cuando son menores a 50 años la diverticulitis es más común en varones. También sabemos que los pacientes con HIV y los que reciben quimioterapia tienen más riesgo de desarrollar la diverticulitis. También la etiología y fisiopatología no se comprenden completamente. Se habla de una variabilidad de un paciente a otro. Lo que se considera hoy día es que es más un proceso inflamatorio que infeccioso. Antes se consideraba que había una infección y esa era la causa, pero hoy es más la inflamación lo que predomina en cuanto a la fisiopato. Lo que se dice es que un fecalito puede obstruir la luz, complica la irrigación e inicia el proceso de inflamación con posible traslocación bacteriana. Pero también se ha encontrado que el citomegalovirus puede ser un desencadenante de esta inflamación. Y antes también se consideraba que las semillas eran desencadenante de la diverticulitis, pero hoy día se relaciona más con consumo de carnes rojas. Podemos dividir a su vez a la diverticulitis como complicada y no complicada. La no complicada afortunadamente es la más común entre el 75 a 80% de los casos. Estamos hablando de un grado 1, o sea un absceso pericólico o flemón, síntomas leves, pero la diverticulitis complicada la definimos por presencia de absceso, fístula, obstrucción o perforación libre. Y aquí podemos encontrar varias clasificaciones al respecto. Vamos a ver, a hablar de la clasificación. Aquí hablamos de Hinchi, 4 grados. El Hinchi 1 es un absceso pericólico o flemón. El hinchi 2 es un absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal. El hinchi 3 es la peritonitis purulenta. Y el hinchi 4 es peritonitis fecal. Esto es muy importante para saber qué le vamos a hacer a nuestro paciente. pues bueno, el seguimiento con ellos. En cuanto al cuadro clínico, se ha considerado que la diverticulitis es la gran imitadora o la apendicitis del lado izquierdo. ¿Por qué? Porque los pacientes, al igual que la apendicitis, pueden experimentar dolor e hipersensibilidad, pero en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Otros síntomas que podemos tener es un colon sigmoides palpable y podemos encontrar signos peritoneales como la defensa o dolor a la descompresión y esto sobre todo lo encontramos en los abscesos o perforación libre. Otros síntomas que pueden acompañar al cuadro clínico es náuseas, vómito, fiebre. Incluso pudieran haber síntomas urinarios por la irritación de la vejiga. Evidentemente que si un divertículo se perfora, vamos a encontrar más complicaciones y más compromiso clínico de nuestro paciente.
También podemos encontrar un flujo vaginal fecaloide si la fístula es a la región vaginal o también una infección cutánea. Recuerdo un paciente que tenía diverticulitis y hizo fecaluria, llegó porque expulsó un frijolito. Caso muy curioso, realmente sí se ve muy aparatoso y es algo que nunca se te va a olvidar. En algunos otros casos los pacientes van a desarrollar obstrucción intestinal y en este caso van a tener náuseas, vómito y distensión abdominal. En ellos no es frecuente que encontremos hemorragia, es realmente raro la hemorragia. Estos pacientes tristemente tienen episodios recurrentes. Es más, los pacientes ya saben por qué van, incluso tienen muchos el número de su cirujano, de su gastro y dicen, doc, otra vez estoy aquí, porque ya se conocen los síntomas. Y los síntomas que presentan realmente son similares a los episodios iniciales, no difieren uno de otro y realmente no se considera que un cuadro sea más grave que otro. Entrando al diagnóstico, lo vamos a realizar a través de la tomografía simple y contrastada. Esto es muy necesario. Pero si tenemos una paciente embarazada, la resonancia magnética es una buena opción. Ahora, una vez que resolvimos el cuadro, uno a tres meses después, se sugiere hacer colonoscopía buscando cáncer. Pero si no tenemos factores de riesgo en nuestro paciente, como que haya desarrollado un episodio complicado, atípico, que haya historia familiar de cáncer, que tenga anemia sin una etiología aparente, pues tenemos que evaluar si es necesario o no para hacer o no la colonoscopía. Pero si hay factores, evidentemente nos vamos a la colon. El tratamiento varía según la gravedad, pero el pilar, la base de este tratamiento es la dieta líquida cuando es enfermedad grave y ayuno. Perdón, dieta líquida para la enfermedad leve y ayuno cuando tenemos enfermedad más grave. A veces se dan antibióticos, a veces no. vamos a revisar los bemoles del tratamiento en un momentito puede hacerse drenaje percutáneo del absceso guiado por tomografía y a veces también se puede hacer cirugía vamos a entrar entonces a los bemoles del tratamiento el grado 1 el hinch y 1 el absceso pericólicmón, que menos síntomas tiene, se trata en domicilio sin ningún problema. Lo mandas a que tenga reposo y dieta líquida. Estos pacientes sus síntomas remiten rápido, pero lo tenemos que mandar con signos de alarma. Si empeora, si tiene más síntomas generales, fiebre, intolerancia a la vía oral, a urgencias y pues reevaluarlo. Pero pues lo más frecuente es que remiten los síntomas. ¿Cuándo hospitalizamos un paciente? A partir del grado 2, o sea, cuando, o más bien, cuando el paciente tiene síntomas más graves. Por ejemplo, dolor, fiebre, leucocitosis marcada y en este caso el tratamiento, ya dijimos, primero hospitalización, vamos a mantener al paciente en reposo absoluto, en ayuno y con fluidos intravenosos. En cuanto a los antibióticos, no siempre se dan antes, era un pilar del tratamiento, pero hoy día sabemos que se tienen que reservar solamente para aquellos pacientes con una diverticulitis complicada, que tienen inmunosupresión o que tienen una comorbilidad significativa. Si no, realmente no es necesario. Y si damos antibióticos, tenemos que cubrir vacilos gram negativos y bacterias anaerobias. Realmente los esquemas son muchos. Son muy variados. Pero bueno aquí te traigo algunas opciones. Que encontré. Las digamos principales. Más básicas. Más frecuentes. Se debe dar el tratamiento de 7 a 10 días. Podemos dar metronidazol. 500 miligramos cada 8. Más una fluoroquinolona. Como Cipro. 500 cada 12 horas. o podemos dar también Metro, metronidazol con cefalexina 500 cada 6, 8 o hasta 12 horas, metronidazol más trimetoprim sulfa de 800 sobre 160 miligramos cada 12 horas o también se puede dar amoxicilina con ácido clavulánico de 875 con 125 miligramos respectivamente cada 12 horas. Y en aquellos pacientes que no pueden tomar ni penicilina, sometronida, sol, se recomienda el moxifloxacino 400 miligramos una vez al día. Realmente, repito, no hay un estándar, son muy variados, pero bueno, aquí te puedes basar para un tratamiento. De la misma manera, en cuanto a la cirugía y el drenaje guiado, no hay un estándar para cuándo sí y cuándo hacerlo. Lo que se sabe de manera básica es que los abscesos pequeños que son pericólicos, aquellos menores a 2-3 centímetros de diámetro, por lo general se resuelven bien con antibióticos de amplio espectro y reposo intestinal, o sea, ayuno, a veces su sondita y se acabó. Algunas indicaciones que podemos encontrar para la cirugía es sí o sí cuando el paciente tiene perforación, eso ni dudarlo, inmediatamente a quirófano. Cuando nuestro paciente tiene peritonitis o cuando los síntomas son graves y no nos responde el paciente al tratamiento basal que le estamos dando, fluidos, antibióticos, reposo. Cuando ya nuestro paciente pasó el episodio agudo, se puede sugerir la colectomía segmentaria lectiva, pero sobre todo cuando tuvo un episodio complicado. Si realmente fue leve, lo podemos dejar así. Ahora, ya que nuestro tratamiento fue satisfactorio, al paciente le fue bien, el paciente ha evolucionado, responde al tratamiento. Si estaba en su casa, pues bueno, lo dejamos en su casa. Si estaba internado, lo damos de alta una vez que se alivien los síntomas y lo vamos a reanudar la vía oral con dieta blanda. Y ya que resolvimos el cuadro agudo, se recomienda a los pacientes medidas generales, sea cual sea el grado, las medidas generales para los pacientes son iguales. Una dieta rica en fibra, evitar carnes rojas y evitar también el uso sistemático de aines y aspirinas para prevenir la recurrencia de un cuadro agudo. Y ya así de simple y complejo a su vez es la enfermedad diverticular. Espero que te haya sido útil este episodio. Es un gusto volverte a escuchar. Escríbenos si extrañabas un episodio nuevo, desde dónde nos escuchas, si estás en el internado, servicio, por entrar a la residencia. Escríbenos, nos gusta leerte. y bueno, nos escuchamos la siguiente ocasión. No sin antes recordarte que realmente este es un resumen. Lee tus libros, tus resúmenes, tus libretas, tus apuntes, las guías de práctica clínica, tus otras guías internacionales para que tengas una idea más general de todo lo que abarca este tema. Repito, es solamente un resumen donde tratamos de ponerte lo más importante para ti. Es un gusto volver a escucharnos, a volver a transmitirte a través de esta melodiosa voz del locutor, como dice mi amigo Héctor. Nos escuchamos en un siguiente episodio. Te mando un fuerte abrazo. Hasta la próxima. No te desconectes, síguenos a través de nuestras redes sociales como Simbiosis Académico y Sociedad de Alumnos y Egresados SIGSOMAR.
¡Muy buenas chicos y chicas de Misión Aconcabeza! Estamos aquí en un capítulo nuevo y va a ser un poco diferente. Estamos acostumbrados a hablar de enfermedades y entender el por qué ocurren, ¿vale? Individualmente. Pero en este capítulo quiero hacer un diagnóstico diferencial, porque creo que puede ser muy útil. Y es entre las enfermedades ampollosas a autoinmunes. Es un conjunto de enfermedades de la dermatología y creo que es muy sencillo tener una idea básica de cada una y saber diferenciarlas con unos pequeños detalles y con las preguntas correctas. Entonces, ¿qué va a pasar en las enfermedades ampollosas a autoinmunes? Pues básicamente que va a haber unos autoanticuerpos que lo que van a hacer es que van a atacar determinados estratos del epidermis y del adermis y van a provocar que se generen ampollas con unas características diferentes, ¿vale? Y que va a ser muy interesante conocerlas. Entonces, ¿qué es la primera pregunta que nos tenemos que hacer ante un caso de una sospecha de una enfermedad ampollosa? ¿vale? La primera pregunta que tenemos que hacernos, bueno, lo digo yo, pero a mí me sirve es, ¿el Nikolsky es positivo o es negativo? Vamos a decir, ¿qué es el Nikolsky? Básicamente el Nikolsky es que tú o una persona que tenga una enfermedad ampollosa o autoinmune de las que tienen Nikolsky positivo, lo que va a pasar es que si tú les raspas la piel, lo que pasa es que les estás quitando piel, desprenden la epidermis, ¿vale? Eso es un Nikolsky positivo. Entonces, si tenemos Nikolsky positivo, vamos a tener un pénfigo vulgar. Mientras que si tenemos un Nikolsky negativo, vamos a tener tres opciones, un pénfigoide, un herpes gestacional o una dermatitis herpetiforme, ¿vale? Un penfigo gestacional, una dermatitis herpetiforme, ¿vale? Entonces vamos a ahondar sobre todo ahora en el penfigo vulgar, ¿por qué el penfigo vulgar tiene Nikolsky positivo? Pues porque las ampollas que se generan son intraepidérmicas, son en el estrato espinoso de la piel. Entonces, como se van a romper superficialmente las uniones entre las células de ese estrato del epidermis, ahí sí que se van a descamar esos pacientes, sí que vas a poder quitar la piel, por eso va a tener un Nikolsky positivo. Mientras que en las otras enfermedades que vamos a mencionar, las ampollas son subepidémicas, son más profundas, por lo tanto no vas a conseguir sacarle, entre comillas, la piel a ese paciente. Eso es fundamental, por eso es importante que la primera pregunta ante un diagnóstico diferencial sea, ¿Nikolsky positivo? Sí o no. ¿Qué características tiene el pénfigo vulgar? Pues que vamos a tener inmunoglobulina G y C3 que van a ir contra la desmogleína 3 que está en el estrato espinosa y por eso se produce acantolisis y por eso el Nikolsky es positivo. No van a picar y el tratamiento va a ser con corticoides. Eso es como datos complementarios. Aunque estamos hablando de diagnóstico diferencial, pues que sepas que el penfico vulgar, eso es contra la desmogleína 3, que las ampollas son intrapediérmicas, no suele picar y el tratamiento es con corticoides. E importante, puede iniciarse en las mucosas, ¿vale? Ahora vamos a la situación en la que tenemos un Nikolsky negativo, ¿vale? Hemos dicho que podíamos sospechar que fuera penfigoide, que fuera un caso gestacional o un caso de dermatitis herpetiforme, sobre todo. Entonces, antes de nada, evidentemente el gestacional va a aparecer durante el embarazo, entonces, ante una mujer embarazada, lo primero que tienes que sospechar es que se trate de un penfigo gestacional, ¿vale? Si es un anciano, lo más probable es que se trate de un penfigoide, porque se suele dar en personas de edad avanzada. Y si es una persona joven que tiene problemas con el gluten, una intolerancia al gluten, lo más probable es que se trate de una dermatitis herpetiforme. Entonces, ya sabes un poquito cómo orientar. Nikolsky negativo, ¿qué paciente típico tienes delante? ¿Anciano embarazado o chico joven que tenga problemas con el gluten? ¿Vale? Ahí ya tienes una idea. Luego, el penfigoide, ¿por qué se caracteriza? Porque va a picar muchísimo, ¿vale? En la diana son los hemidesmosomas, una proteína que se llama BP180, y vamos a tener eosinófilos. Penfigoide acaba en eosinófilos, ¿vale? Esas son características mayores que te puedo dar. Luego, dentro del gestacional, pues que suele empezar periumbilical, es decir, alrededor del ombligo, aparece en el segundo o tercer trimestre, ¿vale? Y evidentemente, pues en personas que estén embarazadas, entonces ya tienes bastantes pistas para hacer un buen diagnóstico diferencial. Y dentro del herpetiforme, ¿vale? Tiene unas características más concretas y es que suele ser simétrico en zonas extensoras como puede ser el glúteo, pica muchísimo y dentro del tratamiento se trata con sulfonas, ¿vale? ¿Y por qué? Porque aquí lo que nos vamos a encontrar son inmunoglobulinas de la clase A. Vamos a encontrarnos IgA. Entonces, vamos a hacer un resumen global de cómo hacer un diagnóstico diferencial de las enfermedades ampollosas. Primera pregunta, ¿estamos ante un Nikolsky positivo o no? Si nos dicen que sí, sospechamos pénfigo vulgar y ya si nos dicen que la inmunofluorescencia tenemos IgG y IgC3 que van contra desmogleína 3 o que no pica, ¿vale? Pues ya podemos sospechar con más, digamos, veracidad, con mayor certeza que se trata de un penfigo vulgar. Si nos dicen Nikolsky negativo, ¿vale? Ahí ya vamos a nuestro diagnóstico diferencial de penfigoide gestacional herpetiforme. Siguiente pregunta. problema con el gluten, etc., pues sospechamos un herpetiforme. Y dentro de eso, luego ya pues vamos viendo si pica mucho en una persona anciana y vemos que hay eosinófilos, pues más claro que sea un penfigoide. Si es en una persona que está embarazada, segundo trimestre, que empieza a perder umbilical, pues más sospecha de que sea gestacional. Y si es en un chico joven, que vemos que es en zonas extensoras simétricas, que pica mucho y en la inmunofluorescencia, en vez de encontrarnos la típica IgG y el C3 nos encontramos IgA, pues también sospechamos que pueda ser una dermatitis herpetiforme. Espero que os haya sido de utilidad, que os sirva para hacer un buen diagnóstico diferencial, ya os digo seguiré haciendo los típicos capítulos de las 5 preguntas para entender las enfermedades y si queréis podemos hablar de cada una de estas enfermedades por separado o en un capítulo explicando más detalle en qué consiste el pérfido vulgar, cuál es la causa, etc. Pero creo que es muy importante saber hacer un diagnóstico diferencial y quiero darle las gracias al doctor Casáis que estuve rotando con él y fue el que me abrió los ojos con saber hacer un diagnóstico diferencial porque realmente es muy útil.
Entonces, si tienes 100 enfermedades que afectan a las manos y a las plantas y a las palmas de las manos, ¿vale? Lo que tienes que hacer es saber por qué vas a reconocer que se trate de una sífilis, por ejemplo, y no de otro síndrome, ¿vale? Creo que eso es fundamental y mi manera de estudiar ha cambiado gracias a este hombre y le quería dar las gracias. Así que nada, nos vemos en el capítulo siguiente con más información. ¡Un abrazo!
El Sistema Límbico Bienvenidos a Leucocitos Isotópicos, el podcast de medicina que explora su ciencia y su arte. Dirigido a estudiantes de esta maravillosa profesión y todas las que le son afines. Soy Luis Francisco Cordero, y aquí es donde descansamos de leer sin dejar de aprender. decir isotopicos.com barra inclinada 023. De esta manera también es fácil dirigir a tus compañeros, a tus amigos del hospital o de la universidad para que encuentren el contenido de este episodio específico. Como todos los previos episodios, este es un gránulo, es decir, es un episodio que no lleva concatenación ni con el previo episodio ni con aquellos que vendrán después. Y los gránulos tienen por principal fin hacer que el consumo del podcast sea un poco más ameno a medida que vamos cambiando de temas. Por otra parte se están preparando las temporadas, que serán, al contrario de los gránulos, un conjunto de episodios que en cada temporada abordarán un tema de una manera un poco más específica y que claro tendrán concatenación. La primera temporada de Leucocitos Isotópicos tratará sobre diversos fenómenos fisiopatológicos y que tienen su expresión clínica y que son comunes a múltiples enfermedades como son la inflamación, la fiebre, el dolor, etc. Para este episodio he escogido hablar un poco de neurología ya que desde hace muchos episodios, de hecho desde el segundo episodio del podcast en el que hablamos de los tipos de enfermedades cerebrovasculares, no habíamos topado esta gran e interesantísima área de la medicina. Aunque quizá lo hicimos un poco marginalmente cuando hablamos de hormonas y neurotransmisores en este episodio sobre los primeros mensajeros que fue el decimoprimer episodio y un poco también en el séptimo episodio sobre los determinantes de la presión sanguínea en el que por supuesto mencionamos al sistema nervioso autónomo. Pero en fin, tras agradecerte muchísimo por tu tiempo, por dedicarle unos minutos a este podcast, existiendo tanto contenido de interés en diferentes formatos en la internet, que me dediques unos minutos es para mí realmente un lujo que espero no desaprovechar. Así que gracias nuevamente. Entrando en el tema en cuestión, que es apasionante y que está lleno de carga emocional y vas a ver a qué me refiero. Una de las principales cosas que debemos mencionar sobre el sistema límbico es que no es un sistema tan discreto como otros, no es como el sistema circulatorio, no es como el sistema nervioso autónomo, no es como algunas otras partes del sistema nervioso central, como por ejemplo el tronco encefálico o el neocórtex o el diencéfalo, sino que más bien es un conjunto de neuronas y de sus haces nerviosos de la sustancia blanca que las interconecta y que están muy relacionados desde el punto de vista de su función, pero realmente no es un conjunto de estructuras muy discreto o muy separado de otras estructuras. Más bien el sistema límbico está formado por diferentes estructuras tanto corticales como subcorticales partes del tronco encefálico y en alguna medida se podría decir que todo el sistema nervioso o que todo nuestro cuerpo tiene algo que ver con el sistema límbico ya sea porque condiciona sus deferencias o porque alimenta al sistema con diferentes tipos de aferencias y es tan complejo que de hecho está conformado por partes de nuestro cerebro que son mucho más antiguas desde el punto de vista del desarrollo de nuestra especie del desarrollo evolutivo de nuestra filogenética con partes que son mucho más nuevas y que aparecen solamente en los animales superiores como nosotros así el sistema límbico puede actuar conectando a la parte más nueva de la corteza al neocórtex con todas las funciones mentales superiores a la conciencia junto con los deseos con las emociones y con la manera en que todos estos se interrelacionan con el resto de nuestro cuerpo con las diferentes aferencias que vienen desde dentro de nuestro cuerpo así como desde fuera gracias a los órganos de los sentidos y que increíblemente no solamente atañen al sistema nervioso sino también al sistema endócrino ya que una de las partes del sistema límbico que es el hipotálamo como conocemos tiene mucho que ver con el sistema endócrino también por si fuera poco el sistema límbico también está muy involucrado en el aprendizaje en la memoria y en utilizar lo que se ha aprendido lo que se ha memorizado y amalgamarlo con las emociones con los instintos para que todo esto repercuta en comportamientos entonces podríamos decir que el sistema límbico integra a lo que captamos del medio externo, por medio de los órganos de los sentidos, al medio interno también, por las aferencias viscerales, y que interpreta todos estos estímulos externos e internos en el contexto de las emociones que pueden conllevar y de lo que hemos aprendido y de la memoria alrededor de estos estímulos siendo interesante que este aprendizaje que se integra en el manejo de la información puede venir de todo el desarrollo de la especie y de especies previas es decir puede estar relacionado con los instintos o puede tener también que ver con memorias más recientes de la ontogenia de un individuo de una sola persona como es el aprendizaje que cada uno de nosotros va adquiriendo a través de su experiencia vital, y que luego de haber integrado todo esto, permite que haya una eferencia. Estas diferencias pueden ser nerviosas, particularmente por nervios somáticos, por el sistema nervioso autónomo, tanto sus divisiones simpática y parasimpática, y también mediante el control de la respuesta hormonal. Podemos también ver al sistema límbico como una interfaz, como un conjunto de estructuras cuya colaboración nos permite interrelacionar todo lo visceral, todo lo que es captar diferentes estímulos químicos, físicos, térmicos, por diferentes tipos de de sensores con todo aquello que son las funciones mentales superiores que están más ubicadas pues en la corteza en el neocórtex en el telencefalo entonces es una conexión entre lo más primitivo con lo más avanzado lo más moderno en el desarrollo de nuestra especie y que como punto final o como resultado a la postre tiene modificar nuestro comportamiento para que nos podamos adaptar de una manera apropiada a diferentes tipos de situaciones estas modificaciones en el comportamiento como habíamos dicho pueden obedecer a instintos como pueden obedecer a diferentes estímulos o la manera que los procesamos en el contexto de lo que hemos aprendido durante nuestra vida. Y pueden ser comportamientos agudos o de cambio rápido, como por ejemplo la descarga de catecolaminas, la descarga adrenérgica, que ocurre en situaciones de estrés agudo y que en alguna manera ya exploramos un poco en el séptimo episodio sobre determinantes de la presión sanguínea. Podría también conllevar cambios en el comportamiento que pueden ser menos abruptos pero que no por ello son menos importantes como los comportamientos que nos permiten resguardarnos del frío o alejarnos del calor cuando estamos termo regulándonos y que son más importantes a la postre para mantener nuestra eutermia que los distintos mecanismos fisiológicos que tenemos para ahorrar calor o perder calor en diferentes situaciones todo esto lo exploramos en el sexto episodio del podcast pero bien todo esto que hemos descrito es un poco frío desde el punto de vista biológico pero el sistema límbico tiene muchísima más relevancia que eso aún a qué me ref? La inconmensurable importancia que tiene el sistema límbico es porque nos permite hacer que funcionemos de una manera mejor lo que funcionaría un autómata. Quiero decir, es lógico que debemos tener mecanismos para percibir el medio externo y el medio interno y que tenemos diferentes maneras de actuar sobre estos estímulos.
No actuamos simple y llanamente porque, con nuestros instintos, con lo que hemos aprendido, con las normas sociales, etc. Desde esta perspectiva, adscribiéndole al sistema límbico una función en la conservación de nuestra propia vida y de la especie, comprendemos por qué es tan importante que esté funcionando una estructura que se dedique por ejemplo al gusto por la comida, al gusto por los alimentos nutritivos, al miedo a las alturas, a la atracción sexual, a la aversión o el miedo natural ante los animales salvajes, al hecho de que nos enamoramos, de que queremos a nuestros hijos, de que los cuidamos, de que nos sacrificamos por ellos. Notarás entonces que el tema me apasiona, pero bueno, fin de la pausa filosófica desde un punto de vista estructural el sistema límbico entonces está conformado por diversas estructuras en diversos sitios de nuestro cuerpo y aquí vemos que hay estructuras corticales que por supuesto están constituidas por sustancia gris también por núcleos subcorticales es decir partes del encéfalo que no están a nivel de la superficie de la corteza pero que tienen cuerpos neuronales que son conjuntos de sustancia gris a sí mismo a más de estos núcleos subcorticales por supuesto hay diferentes haces de sustancia blanca que interconectan a diferentes partes del sistema límbico y tenemos también estructuras diencefálicas y estructuras del tronco cerebral que están relacionadas con el sistema límbico. Así podemos ver que uno de los tipos de estructuras que conforman al sistema límbico está a nivel cortical, a nivel de la corteza de los hemisferios. Y aquí a veces se habla del lóbulo límbico, si bien no es realmente un lóbuloo no es un lóbulo discreto como por ejemplo el lóbulo frontal sino que más bien el lóbulo límbico contiene o está formado por porciones del lóbulo frontal del lóbulo parietal y del lóbulo temporal también y en general las estructuras corticales límbicas suelen estar ubicadas en el aspecto medial de los hemisferios. El hecho de que sea la parte de la corteza que está lo más cerca de la emergencia del tronco cerebral es lo que le dio su nombre de corteza límbica, porque cuando Broca estuvo explorando al cerebro, denotó que esta parte del mismo de los hemisferios era la que estaba justamente en el límite entre el telicéfalo y la emergencia del tronco cerebral en esa parte en donde estaba confluyendo también el diencéfalo que viene del prosencéfalo también entonces al ser la corteza que se encontraba en este límite le dio el nombre de corteza límbica porque limbo viene del latín limbus que significa límite o borde de algo hoy conocemos por supuesto que no solamente son elementos corticales los del sistema límbico sino muchísimos otros que hemos descrito y vamos a describir con mayor profundidad pero se mantuvo este nombre de sistema límbico a pesar de ello y aquí a nivel de la corteza tenemos aparte de la corteza olfatoria a lo que se conoce también como la corteza entorrinal aparte de la ínsula a la corteza medial órbito frontal y al giro subcayoso también si bien probablemente las dos partes de la corteza límbica que son las más importantes y las que más discutiremos son el giro cingulado y el giro para hipocámpico más profundamente existen otras estructuras de sustancia gris que constituyen la formación hipocámpica o hipocampo que a veces se divide en tres otras subestructuras que son el giro dentado el hipocampo propiamente dicho el subículum, la amígdala y otros núcleos importantes como son los núcleos septales, parte de los ganglios basales también, diferentes segmentos del diencéfalo como el tálamo, el hipotálamo y la avénula y distintos núcleos del tronco cerebral también, sobre todo los núcleos reticulares. Pero probablemente las más importantes que debes recordar son porciones de la corteza, sobre todo el giro cingulado y el giro para hipocámpico, el hipocampo y sus diferentes partes, la amígdala, el hipotálamo y el tálamo. Desar desarrollando un poco más su estructura y su función podemos decir que el giro cingulado es la parte superior de lo que se conoce como el lóbulo límbico o la corteza límbica que nuevamente está en la parte medial de los hemisferios cerebrales que se encuentra por encima del cuerpo calloso por encima del nivel del tálamo mientras que el para hipocampo o la corteza para hipocámpica se encuentran por debajo del tálamo, debajo del nivel del tálamo, en la parte más medial del lóbulo temporal. La corteza para hipocámpica o giro para hipocámpico tiene en su parte más rostral o más anterior una porción que se ensancha un poco y que es denominada el uncus y toda esta corteza del sistema límbico es la encargada de recoger las eferencias del sistema límbico y transmitirlas a diferentes otros sitios de cortezas de asociación relacionadas con diferentes funciones del resto del cerebro. Asimismo es responsable de recibir la eferencia desde estas otras zonas corticales para poder integrar la información del resto de la corteza con las otras aferencias que el sistema límbico está recibiendo. Entonces los giros cingulado y para hipocámpico son aquellos segmentos o porciones del sistema límbico que sirven como una comunicación de dos vías entre la parte más central si se puede decir del sistema límbico y el resto de áreas corticales. A la corteza olfatoria con mucha frecuencia se la clasifica dentro del sistema límbico y aunque no necesariamente tiene muchas de las funciones que el resto del sistema límbico poseen, es importante recordar que la corteza olfatoria pertenece al olfato por supuesto y este es uno de los sentidos más antiguos que tenemos.
Y estando tan en relación con el hipocampo y con la amígdala, tanto desde un punto de vista de su desarrollo como de su función posterior, es entonces lógico lo que todos nosotros hemos experimentado de que los olores pueden conllevar emociones o pueden hacer que recuerdos sean mucho más vívidos cuando están asociados a un olor ya que hay menos procesamiento en la mitad entre la percepción y el que llegue a la corteza no hay un relevo en el tálamo y es por ello que por ejemplo puedes ver una fotografía que te tomaron en la playa y quizás si de alguna manera revivas la experiencia pero hay un bloqueo bastante importante que te permite decir no es cierto que no estás en esa misma situación que estás viendo un recuerdo y si tratar de asociar la experiencia pero no vivirla de una manera tan vívida sin embargo si es que destapas una botella de loción bronceadora o de bloqueador solar si es posible que inmediatamente te teletransportes a cuando estabas en la playa a cuando estabas percibiendo con tu nariz algo similar a eso el aroma de cierta comida que se preparaba en tu casa cuando eras pequeño etcétera los recuerdos son muy vividos cuando están asociados a olores y ahora conocemos entonces por qué esto por supuesto puede ser positivo como puede ser negativo también recuerdo que cuando estaba por terminar la secundaria ya tenía algo de la idea de que quería estudiar medicina y por alguno de esos chispazos de lucidez que uno cree que tiene a los 16 o 17 años se me ocurrió que lo más difícil de estudiar medicina era ver cadáveres que realmente si es que uno podía superar eso estaba listo para cualquier otra cosa así que decidí organizar en mi colegio una expedición para que todos los que pertenecíamos a la especialidad de químico biológicas fuéramos a la morgue juntos pero no fue el único chispazo de falsa sabiduría que tuve también se me ocurrió que ya que iba a ver cadáveres no debía traumarme con el olor así que tomé una mascarilla y le coloqué una porción bastante generosa de la colonia que en ese entonces utilizaba para hacer corto el cuento largo hasta el día de hoy esa colonia huele a la morgue y eso a pesar de que objetivamente me doy cuenta de que es un olor agradable de hecho la utilizaba porque me parecía que era un olor rico pero sin importar lo bien que objetivamente pueda oler sin importar el hecho de que tuve que guardar ese frasco de colonia durante cinco años antes de volver a olerlo para ver si es que ya funcionaba si es que ya la podía utilizar hasta ahora persiste esa tan fuerte asociación entre la memoria la emoción y la percepción de vez en cuando voy caminando por la calle y alguien huele a muerto bueno ya que se le va a hacer ahora habíamos mencionado también a otras estructuras un poco más profundas y una de las más importantes es el hipocampo esta estructura recibe su nombre porque es muy similar en algunos cortes o proyecciones a un hipocampo a un caballito de mar en algunas referencias bibliográficas también verás que se le denominaba el cornu amonis o cuerno de amón o cuerno de carnero por el dios amón y es una estructura que se ubica más profundamente en el óvulo temporal justamente por debajo en el piso del hasta inferior o cuerno inferior del ventrículo lateral y que como habíamos dicho a veces se subclasifica en diferentes estructuras a saber el giro dentado el hipocampo propiamente dicho y el subículum esta estructura alargada hacia su parte posterior se prolonga con un grupo de haces de sustancia blanca que se conoce como el fornix este fascículo del fornix tiene una proyección hacia atrás y hacia arriba y ejecuta un giro hacia adelante en una porción más alta rodeando al tálamo una vez que ha rodeado al tálamo converge y desciende aterrizando en lo que se conoce como los cuerpos mamilares que son parte del hipotálamo desde estos últimos surgen lo que se conoce como los tractos mamilotalámicos que llevan información como su nombre indica hacia el tálamo, específicamente hacia el núcleo anterior pero también hacia el núcleo dorso medial. Del tálamo proyecciones a través de la sustancia blanca de la cápsula interna permiten que la información llegue a la corteza límbica, al giro cingulado. El giro cingulado a su vez se comunica con el giro para hipocámpico a través del cingulum y el giro para hipocámpico se puede comunicar con el subículum del hipocampo a través de la corteza entorrinal lamento tantos nombres tan rápido pero esto es importante y te voy a explicar por Pero antes de ello, voy a repetir un poco cuál es este circuito de información. Partiendo desde esta estructura profunda del lóbulo temporal que es el hipocampo, hacia atrás de la misma se forma un haz de sustancia blanca que es el fórnix. El fórnix rodea por completo al tálamo y luego de haber formado un arco sobre el mismo aterriza en los cuerpos mamilares del hipotálamo de los cuerpos mamilares surgen tractos mamilotalámicos que van sobre todo hacia el núcleo anterior del tálamo desde el cual hay fibras tálamo corticales que van hacia la corteza del giro cingulado que ya es una parte cortical del sistema límbico y este giro cingulado puede comunicarse con otra parte de la corteza del sistema límbico que es la corteza paripocámpica a través del cíngulum y esta última porción de la corteza del sistema límbico la corteza paripocámpica puede comunicarse junto con la corteza entorrinal con el hipocampo en su porción denominada subículum porque es importante este circuito porque es el famosísimo circuito de papés p a p e z que permitió describir la manera en que el sistema límbico se relacionaba mucho con la parte visceral con el control del sistema nervioso autónomo y cómo se integraba entonces el control autonómico con los elementos determinados por las emociones y por los deseos y fue uno de los principales sujetos de estudio del sistema límbico cuando se empezó a analizar las diferentes funciones de todas estas estructuras que ahora conocemos están interrelacionadas más interesante todavía es el hecho de que cuando papés describió esto realmente estaba haciendo referencia a trabajos previos concretamente a lo que había descrito chris fritz jacob varias décadas atrás en los albores del siglo 20 desde ese punto de vista muchos textos hablan de que se le diga circuito de papés a esto que describimos como una injusticia histórica porque ya en una buena medida Jacob lo había explorado.
Y esto tampoco es una coincidencia desde el punto de vista evolutivo es lógico que las experiencias o sensaciones apáticas no perduran en tu memoria porque son neutrales porque ni te favorecen ni te perjudican mientras que es súper importante que aquello que tiene carga emocional fuerte ya sea positivaiva o negativa, se plasme en tu memoria. Si es que una experiencia como por ejemplo encontrar un alimento que es nutritivo y que es sabroso, te causa mucha felicidad, es evolutivamente ventajoso, es adaptativo, que esa experiencia perdure en tu memoria. Asimismo, si te encuentras con una planta o con un animal que te hace daño, es lógico también que perdure en tu memoria. Pero las experiencias o las situaciones que no desencadenan una respuesta emocional muy positiva o muy negativa, es decir, que son experiencias neutrales, no tienen por qué grabarse en la memoria porque no tiene sentido que tengas una descarga adrenérgica o que cambie muy significativamente tu comportamiento ante una situación que es neutral, que ni te beneficia ni te perjudica. No recordamos aquello que es indiferente a nuestra experiencia vital. Habíamos mencionado también a la amígdala entre las estructuras del sistema límbico que están en la profundidad del lóbulo temporal y este conjunto de neuronas está precisamente debajo del uncus de esta prolongación hacia adelante del giro para hipocámpico que se hace un poco más ancho hacia adelante la amígdala está ubicada justamente al final de el hasta o cuern inferior del ventrículo lateral, hacia adelante y hacia arriba de la parte más anterior del hipocampo. La amígdala recibe aferencias desde múltiples zonas de la corteza que no solamente se circunscribe a la corteza olfatoria sino también a la auditiva, a la visual, etc. y de distintos otros lugares o estructuras del sistema límbico y la amígdala que tiene referencias hacia el hipocampo hacia el hipotálamo hacia el tálamo es decir hacia en general varias estructuras también del sistema límbico es la principal encargada de darle una carga emocional a las diferentes sensaciones y las diferentes referencias de diferentes núcleos o porciones de la amígdala pueden tener distintas funciones sobre las diferentes eferencias del sistema nervioso autónomo y influencias también sobre el sistema endócrino a través de sus comunicaciones con el hipotálamo. Además se ha identificado en la amígdala diferentes porciones cuya estimulación despiertan sensaciones de miedo, sensaciones de angustia, sensaciones de aversión o de castigo y también de ira ante diferentes situaciones o diferentes estímulos. Y el hecho de que la amígdala esté conectada entre otras estructuras con el tálamo también es algo que podemos evidenciar en nuestras experiencias del día a día concretamente por el hecho de que el tálamo es esta principal central de relevo de las experiencias sensitivas o de las aferencias sensitivas de todo el cuerpo y de hecho cuando el tálamo no recibe aferencias sensitivas del cuerpo sobre todo si es que esta ausencia de aferencias también involucra al trigémino la corteza tiende a apagarse porque las aferencias van desde todo el cuerpo hacia el tálamo y del tálamo a la corteza el tálamo es importante para que pueda estar activada la corteza y para que se puedan dar los ciclos de sueño y vigilia y a qué me refiero con que podemos experimentar día a día la relación entre la amígdala y el tálamo, al hecho de que por ejemplo, cuando estamos muy emocionados por una noticia, nos es muy difícil ir a dormir y conciliar el sueño fácilmente, cuando estamos muy preocupados por algo es difícil dormir, y al contrario, cuando estamos muy tristes o mucho más cuando tenemos depresión, uno de los cambios conductuales que suelen evidenciarse es la hipersomnia y bien para culminar esta brevísima descripción de las estructuras del sistema límbico hemos dejado para el final al hipotálamo que es una pequeñísima estructura diencefálica que se encuentra por debajo del tálamo como su nombre indica separado del mismo por elco hipotalámico, y que está justo por debajo y por fuera de la porción más inferior del tercer ventrículo, y por dentro de la cápsula interna, y que hacia adelante se extiende hacia la comisura anterior y hacia el quiasma óptico, y que por el contrario en su porción más inferior y más posterior, tiene a los cuerpos mamilares de los cuales ya hablamos en el circuito de papés y por supuesto al tallo infundibular que es la comunicación que tiene directa con la neurohipófisis y que también tiene una comunicación vascular mediante los vasos portales con la adenohipófisis el hipotálamo es el centro de control más importante de la enorme mayoría de primeros mensajeros, porque influye mucho sobre la mayoría de sistemas endócrinos y también sobre el sistema nervioso autónomo, tanto simpático como parasimpático. Influye entonces sobre los ciclos circadianos, sobre la reproducción, sobre el crecimiento, sobre las respuestas ante el estrés, entre muchísimas otras.
Como habíamos visto en el episodio número 15 de leucocitos isotópicos, cuando hablábamos de osmolaridad y tonicidad, el hipotálamo tiene cerca de sí a los órganos circunventriculares los mismos que son capaces de detectar mejor las diferentes concentraciones de péptidos de hormonas y del balance hidroelectrolítico de los líquidos corporales por el hecho de que no tienen una barrera hematoencefálica entonces estos órganos al estar tan importantemente ubicados cerca de los ventrículos es decir en contacto con el líquido cefalorraquídeo y de no tener una barrera hematoencefálica y poder monitorizar también la composición de la sangre le permiten al hipotálamo tener mucha información sobre la composición de los mismos también por supuesto el hipotálamo recibe aferencias de diferentes porciones viscerales de nuestra innervación puede recoger información de osmosensores de termosensores entre muchos otros y sus referencias por supuesto pueden estar relacionadas con el sistema nervioso simpático con el sistema nervioso parasimpático a través de diferentes núcleos del tronco encefálico con los cuales se comunica y también eferencias neuroendocrinas porque por una parte en el hipotálamo se secretan la vasopresina y la oxitocina concretamente en los núcleos supra óptico y para ventricular que van a ser secretados en la neurohipófisis y también en el hipotálamo en diferentes porciones del mismo se secretan diferentes factores que promueven o tienden a restringir la secreción de diferentes hormonas a nivel de la adenohipófisis distintas áreas del hipotálamo pueden ascender la presión arterial la frecuencia cardíaca dilatar las pupil es decir, causar una descarga adrenérgica importante o por el contrario conllevar una disminución de la frecuencia cardíaca, de la presión sanguínea, etc. Como habíamos visto, por el hecho de que se encarga de regular la secreción de vasopresina y de oxitocina, también puede incidir sobre la composición de los líquidos corporales, de su osmolaridad, de su tonic asociado también con el hambre con la saciedad y con diferentes comportamientos alrededor de todos estos fenómenos como son la placidez o una mayor actividad en los animales que se pueden manifestar incluso como ira diferentes comportamientos sexuales hambre sed etcétera interesantemente y aunque no cabe discutir lo que hace cada uno de los núcleos porque es extremadamente complejo vale la pena que recuerdes que las porciones más ventrales más periventriculares del hipotálamo cuando se estimulan tienden a llevar a que un animal experimente la sensación de miedo y tienda a recogerse sobre sí mismo mientras que las porciones mediales pero no tan mediales como las áreas periventriculares al estimularse conllevan placidez y calma y las partes más laterales del hipotálamo al estimularse pueden conllevar sensación de ira y comportamiento relacionado con la misma asimismo lo más medial es lo que se relaciona con la saciedad y lo más lateral es lo que se relaciona con el hambre y porque te aclaro esto porque vale la pena recordarlo porque parecería reflejar las porciones que se estimulan del hipotálamo con el comportamiento del animal las porciones más mediales cuando se estimulan llevan a que el animal esté más pequeñito más recogido más tímido mientras que la estimulación de las partes más laterales del hipotálamo llevan a que el animal esté más pequeñito, más recogido, más tímido, mientras que la estimulación de las partes más laterales del hipotálamo llevan a que el animal de una apariencia de estar más grande sea más agresivo, sea capaz de pelear por comida, porque justamente son los mismos centros los que provocan hambre. Entonces todo puede relacionarse entre un comportamiento con otro, puede ser coherente. Y así es como las distintas estructuras relacionadas con el sistema límbico y sus conexiones nos permiten adscribirle emoción a todo lo que percibimos y permitir que la emoción y la memoria y el aprendizaje puedan modular nuestro comportamiento para que sea lo más apropiado posible ante el estímulo que percibimos pero en el contexto de el entorno en el que estamos percibiendo ese estímulo. Estamos llegando al fin de este episodio y quiero dejarte con un par de reflexiones que me parecen importantes y que tienen que ver con lo que hemos discutido con el hecho de que no somos autómatas, no somos seres que simple y llanamente captamos un estímulo y ejecutamos un programa de respuesta. Todo lo que hemos aprendido, todo el instinto que se ha venido de alguna manera aprendiendo y memorizando a lo largo del desarrollo de nuestra especie y de las especies que venían antes de nosotros, y la cargaional que nosotros le damos a las experiencias influyen en nuestro comportamiento e influyen también en nuestra experiencia vital en general desde este punto de vista es muy importante que no dejemos que ese cerebro reptil como a veces se lo denomina domine a las partes más superiores de nuestra humanidad. Es lógico, es natural tener sentimientos negativos. Sería absolutamente absurdo decir que está mal tener un sentimiento negativo, pero no podemos dejar que nos domine, porque realmente un sentimiento negativo solo nos hace daño a nosotros.
Y en relación con esto mismo, el segundo consejo que sí es un poco más para la vida en general, es que si bien uno no puede escoger siempre las situaciones en las que se ve inmerso, uno sí puede escoger cómo reacciona ante ellas. Y mucho de esto depende qué tanta carga emocional se les adcribe, qué tanto engrandeces las emociones positivas alrededor de algo y qué tanto minimizas las negativas. Uno no puede escoger lo que vive, pero puede escoger cómo lo vive. Hay este este relato que realmente no sé de dónde se originaría pero que habla de la pregunta que le hace un niño a su maestro o a su abuelo sobre cómo es nuestra mente y que el maestro o el abuelo le responde diciéndole que en nuestra mente siempre hay una lucha entre dos lobos uno de los cuales es amable cálido y noble y representa la luz y todos los sentimientos positivos, y otro lobo que es hostil, amargado, duro y que en general representa la negatividad, y que esta lucha se mantiene siempre. Luego, ante la pregunta del alumno o del nieto de cuál es el lobo que gana a la postre, la respuesta del personaje más sabio es pues gana el que tú decidas alimentar y realmente es así la vida es así la experiencia vital si vivimos dentro de nuestra mente si ese es nuestro hogar más íntimo no lo decoremos con basura hagamos de ese lugar en el que tú y solamente tú estás en el que tú vives y vas a vivir siempre un lugar plácido un lugar en el que das más énfasis a los sentimientos positivos a las experiencias buenas que has tenido en otra historia más corta pero no menos importante mi madre una de las personas más sabias que he conocido en toda mi vida, me decía siempre desde pequeño que tener sentimientos negativos y rumiar en ellos era como tomarse un veneno pretendiendo que alguien más le haga daño. En función de esto, y si es que estamos de acuerdo de que vivimos dentro de nuestra mente, démosle más tiempo de nuestro pensamiento consciente a aquello que nos hace felices. Eso sí está bajo nuestro control. En fin, muchísimas gracias por haberme escuchado durante estos minutos. Recuerda que este es el episodio número 23 de Leucocitos Isotópicos y que puedes dirigir a la gente al mismo entrando a isotopicos.com barra inclinada 023 y si el proyecto te resulta interesante hazme el cumplido más grande posible contándole a la gente del mismo. Cuéntales a dos amigos sobre este episodio ya sea en persona o a través de tus redes sociales y ayuda a que el proyecto crezca y perdure. Estudie mucho, disfruta aquello que estudias y permite que de esa manera perdure en tu memoria y la experiencia en general sea más agradable. Muchísimas gracias y nos escuchamos la próxima semana.
¡Gracias! Bueno, lo hicimos para crear esta ad. Para aprender más sobre la AI en todos los profesionales de la salud y todo el personal en formación de la salud. Los encuentras en nuestra plataforma de educación virtual www.medilearners.com Hola a todos, soy Andrés Felipe Flores y bienvenidos a un nuevo capítulo de Al día con las guías en Tutorías Medicina Interna. El día de hoy vamos a estar hablando acerca de la actualización de la guía de falla cardíaca que fue publicada este año en la Sociedad Europea de Cardiología que actualiza algunas recomendaciones de la guía del 2021. Es importante que sepan que esto es una actualización de la guía, es decir que sólo hace ciertos cambios en algunas recomendaciones pero no muestra nuevamente la totalidad de la guía. Por lo tanto en este vídeo vamos a estar hablando acerca de esas actualizaciones, cuáles son y por qué se dieron. Si quieren ver un vídeo en el cual se hable de todo lo que menciona la guía ya lo tenemos publicado en el canal y lo pueden encontrar en la descripción. Recuerden que si quieren apoyar este tipo de contenido pueden suscribirse, dejar un like y darle a la campanita. Los invito a seguirme en mi instagram personal arrobaandresf.met por donde estoy compartiendo con ustedes muchísimo contenido académico. Y finalmente aprovecho esta ocasión para invitarlos a adquirir mi Diplomado de Medicina Interna que está disponible en la página de medilearners.com. El link lo encuentran en la descripción de este video así como el resto de la oferta académica que tenemos disponible para ustedes. No siendo más, vamos adelante con el video. Vamos a hablar de esta que es como una actualización muy enfocada de las guías de falla cardíaca de la Sociedad Europea que se publicaron este año como tal las actualizaciones, no la guía completa. Si quieren ver la guía completa recuerden que tenemos un video completo de ella. Como introducción que podemos decir que desde la publicación de la guía en 2021 han surgido nuevos estudios que cambian ciertas cosas que no habían recomendado o que habían recomendado con un menor grado de evidencia en, digamos, como esta guía del 2021. Tenemos estudios de acetazolamida, de uso de furosemida con hidroclorotiazida, de torsemida versus furosemida, de accesos a clínica de falla cardíaca, los estudios muy importantes de los inhibidores del SGLT2, que son quizá la principal razón por la cual se realiza, creería yo, esta actualización junto con de pronto este que sería el StrongHF que es el de titulación rápida. También tenemos otros de recuperación tricuspida, revascularización y demás. Sin embargo, pues digamos que no todos estos estudios es importante conocerlos y revisarlos porque pues digamos que no todos cambiaron realmente las recomendaciones. Son sólo ciertas recomendaciones las que realmente cambiaron. Adicionalmente discuten la posibilidad de ajuste de definieron en falla cardíaca crónica. Recordemos que la falla cardíaca crónica se define con la definición universal que ya está planteada desde hace algunos años en donde participó la sociedad europea, donde se requiere la alteración funcional o estructural del corazón en conjunto con síntomas o evidencia de congestión, donde pueden estar los péptidos natriuréticos o alguna otra forma de evidencia de congestión. Y que cuando uno diagnostica la falla cardíaca la debe clasificar en fracción de eyección preservada, moderadamente reducida y reducida. Reducida por debajo de 40%, moderadamente reducida entre 40 y 50% y preservada de 50% en adelante. Y esto es importante porque hasta hace poco la principal evidencia de manejo que teníamos eran los pacientes con FEVIR reducida. Mientras que los pacientes con FEVIR moderado o preservada estaban un poco excluidos porque no habíamos encontrado medicamentos que realmente impactaran, pero evidentemente pues esto cambió. ¿Por qué cambió? Tenemos este primer estudio publicado en octubre 14 del 2021 que es el Emperor Preserved, en donde lo que hicieron fue valorar qué pasaba con empaglifosina en pacientes mayores de 18 años que tuvieran FEBI mayor al 40% y evidencia de congestión dado por NT-PRO-NP. ¿Qué miraron? Si había diferencias en muerte cardiovascular y en hospitalización por falla cardíaca con un número bastante importante de pacientes, un seguimiento pues bastante importante también de un poco más de 2 años. ¿Qué se dieron cuenta? Que pues en pacientes como se pueden dar cuenta principalmente de 70 años, si miramos más o menos la FEBI que tenían estos pacientes, el promedio como ustedes pueden ver acá era del 55% aproximadamente y pues había una distribución importante pues de causas no isquémicas como tal de falla cardíaca, ¿cierto? Entonces por eso pues digamos que es importante porque es algo que vemos bastante rutinario, creería yo, en nuestra población, digamos así, tasa de filtración glomerular promedio de 60 aproximadamente. ¿Qué se dieron cuenta? Que efectivamente en el desenlace primario que era el compuesto de hospitalización por falla cardíaca y muerte cardiovascular hubo una diferencia estadísticamente significativa al utilizar la empaglifosina en términos de beneficio. Sin embargo, cuando uno mira como la división de cada uno de ellos, realmente el resultado fue principalmente llevado por hospitalizaciones por falla cardíaca, no casi por mortalidad. Es decir, que la empaglifosina en pacientes con feo y preservada disminuía hospitalizaciones por falla cardíaca. ¿Listo? Ahora, en teoría también hubo una diferencia en términos de la caída de la tasa de filtración glomerular y el número de hospitalizaciones totales por falla cardíaca en beneficio nuevamente hacia la empaglifosina. El segundo estudio que tenemos es el de Libre, en donde cogieron a la dapaglifosina y nuevamente hicieron lo mismo. Aquí fueron pacientes mayores de 40 años, falla cardíaca con o sin diabetes mellitus y febi, aquí era mayor al 40% o que estuviera recuperada y peptidos natriuréticos elevados listo en el outcome primario que vieron un compuesto nuevamente de muerte cardiovascular y hospitalización por falla cardíaca una población digamos que bastante semejante más o menos 70 años de promedio de edad cuando miramos el promedio de la febi aproximadamente 55% y la tasa de filtración promedio también más o menos 60 mililitros minuto. ¿Listo? ¿Qué se dieron cuenta entonces en los resultados? Que en el compuesto primario, ¿cierto? Efectivamente hubo una disminución estadísticamente significativa de ese desenlace en los pacientes que utilizaban dacvaglifosina. Sin embargo, nuevamente, si nos ponemos a ver un poco más a detalle, realmente la disminución está dada en los pacientes que tienen disminución en hospitalizaciones y en nuevos episodios de agudización de falla cardíaca mientras que en muerte realmente no hubo como tal unas diferencias listo y cuando miramos cambios en digamos aquí el estilo de vida también hubo un beneficio con el uso de la dapaglifosina entonces la dapaglifosina mostró lo, disminución en hospitalizaciones y mejoría en calidad de vida en los pacientes con falla cardíaca con febril reducida.
Entonces es muy importante tener eso en cuenta, nos damos cuenta que el beneficio se mantiene independientemente de la fe y como podemos ver acá, se mantiene independiente del sexo, se mantiene independiente de la edad y aquí básicamente hay una diferencia pero en raza cuando incluyen otras razas que creo yo que no es algo como para tener algo así de relevancia o importancia en la clínica. ¿Listo? Y nuevamente, dependiendo de la región, dependiendo del NT-PRO-NP, dependiendo de la clase funcional ninja y dependiendo de la calidad de vida, tampoco hay diferencias en los resultados que nos mostraron estos estudios del Deliver y del Emperor Preserved. Entonces, basado en eso, aquí nuevamente lo mismo, pues en estado de diabetes, de índice de masa corporal, de si se hospitalizó o no por falla cardíaca, del uso dejan que muerte cardiovascular, pero creo yo que eso no es algo que podamos concluir de manera así como tan fehaciente, precisamente por lo que les mostraba que cuando uno mira los desenlaces individuales, pues la muerte cardiovascular como que no tanto, pero definitivamente falla cardíaca, disminuir hospitalizaciones y agudizaciones de falla cardíaca es algo que nos demuestra el uso de los inhibidores del SGLT2. Y entonces nos muestran estos nuevos algoritmos, paciente con fracción de eyección moderadamente reducida, que debemos ofrecerle sí o sí diuréticos e inhibidores del SGLT2 y considerar antagonistas de receptor mineral o corticoide. Recordemos que este únicamente tiene estudios para reducir nuevas hospitalizaciones, pero no es para muerte, algo muy semejante a lo que mostraron los SGLT2, los IECA, ARNI, antagonistas de los ARAD2, perdón, sí que no tienen mucha evidencia realmente, al igual que los beta bloqueadores, de tener un efecto benéfico en estos pacientes y lo mismo pasa en fracción de eyección preservada en donde fíjense que aquí si únicamente hablan de diuréticos y SGLT2 no hablan del resto de los medicamentos de la cuariterapia y muy importante pues el manejo etiológico en estos pacientes. ¿Qué cambios hay relacionados con falla agudizada? Con falla agudizada este es el cambio que tienen realmente en las recomendaciones y lo que dicen es que cuando uno tiene un paciente después de que lo saca del hospital uno debería hacer una estrategia intensiva de iniciación y titulación de la cuadriterapia. ¿Listo? ¿Qué quiere decir esto? Que yo lo más rápido posible debo de lograr tener a los pacientes en las dosis objetivo de la cuadriterapia. Cuando uno habla de cambios en manejo de falla agudizada realmente no hay cambios, como les dije hablaron de algunos estudios como el Clorotic, como el de la torcemida, pero realmente no encontraron ningún beneficio en ellos. Pero hay muchos estudios como vamos a ver ahor, que predicen muy probablemente unos cambios a futuro. ¿Por qué sea este cambio o por qué sea esta recomendación de que titulemos a todos ojalá lo más rápido posible? Básicamente por este estudio que se llama el STRONK-HF, en donde cogieron a 1.600 pacientes que se hospitalizaron por falla cardíaca. Importante saber que en ese momento los señores del SGLT2 no hacían parte de la recomendación de la cuariterapia, pero los titularon a dosis objetivo en dos semanas y les hicieron seguimiento estrecho en los siguientes dos meses desde el egreso y lo compararon con cuidado usual, con ver los médicos viendo ahí cuando los iban titulando y demás. ¿Qué se dieron cuenta? Lo primero que se dieron cuenta es que en el grupo de alta intensidad, básicamente en el momento en el cual lo seguían a estos pacientes, casi todos estaban en dosis objetivo. Casi todos estaban en dosis objetivo al seguimiento al día 90 y al día 180 comparado con el grupo de cuidado usual en donde realmente eran muy pocos los pacientes rápidos, evitamos que reingresen nuevamente por falla cardíaca y muy probablemente, en pues digamos que los desenlaces secundarios no lo soportan tanto podríamos evitar que se mueran más entonces basado en este estudio es que dicen oiga pongámonos las pilas y titulemos rápidamente a los pacientes a las dosis objetivos de la cuadriterapia hasta ahí llegó como lo que cambió realmente recomendaciones pero como les dije vienen muchos estudios que muy seguramente van a cambiar las cosas. Este es un primer estudio que se llama el ADWORD que es un estudio de acetazolamida en pacientes con falla cardíaca agudizada y que tienen evidencia de sobrecarga. ¿Qué fue lo que compararon? Darles manejo únicamente con furosemida o darles manejo con furosemida y con acetazolamida. ¿Cuál es el problema de este estudio? Básicamente esto, que el outcome primario únicamente es mejoría de congestión determinado por un cardiólogo que hace un score de congestión. Entonces no tiene desenlace primario, por ejemplo, de muerte, de hospitalización, de rehospitalización, sino que lo dejaron como outcome secundario y eso es lo que no permite que este estudio nos permita ser utilizado para hacer como tal, pues digamos, como una recomendación. ¿Listo? Que vemos los pacientes en promedio tenían dosis entre 60 y 80 miligramos de furosemida, la fracción de adicción promedio era del 43% y la tasa de filtración glomerular era por debajo de 60 mililitros minuto en más del 80% de los pacientes. ¿Qué se dieron cuenta? Que efectivamente hubo una mayor descongestión en estos pacientes de manera estadísticamente significativa cuando utilizaban la acetazolamida. Ahora, cuando miramos desenlaces secundarios en términos de duración de estancia hospitalaria, sí hay una disminución con el uso de la acetazolamida, pero cuando miramos muerte por cualquier causa realmente el intervalo de confianza cruza la unidad y no podemos hablar de que haya un beneficio con el uso de la acetazolamida ¿listo? ¿qué quiere decir esto? que muy probablemente la acetazolamida me ayuda a descongestionar más rápido a mi paciente pero no puedo hablar todavía de que esto se traduzca en beneficios en mortalidad o en desenlaces fuertes basado en eso por ahora no podemos recomendar la acetazolamida como tal en estos pacientes y aquí lo vemos diferenciado pues digamos como por subgrupos en donde podemos ver por ejemplo que cuando tiene feo y menor al 40% pues parece que no hay beneficio aquí hablan de que en sexo femenino tampoco se demostró y cuando basalmente estaban más congestionados como que tampoco hubo mucho beneficio pero nuevamente estudio pequeño falta mucho para hablar de si podemos o no recomendar acetazolamida. Este es el otro estudio que es el Clorotic. ¿Qué hace el Clorotic? Básicamente compara furosemida versus furosemida en combinación con diuréticos tiazídicos en pacientes que se hospitalizan por falla cardíaca agudizada, ¿cierto? ¿Qué compararon ellos? Si uno mira el outcome primario, básicamente es cambio en peso corporal y en el paciente qué tan disnédico se siente. Y secundario, si dejan mortalidad, hospitalización, respuesta diurética, entonces mismo problema de la acetazolamina. No podemos hablar de beneficios en desenlaces fuertes. ¿Qué encontraron ellos?
Entonces, nuevamente, parece que descongestiona más, pues tenemos el pero de que hace deterioro renal, tocaría ver si es deterioro renal verdadero, pseudo deterioro renal en el contexto de un paciente con cardio renal, pero falta mucho para poder hablar de una recomendación como tal. Y este que es uno quizá del cual se ha hablado mucho que es el Impulse, en donde básicamente nos hablan del inicio temprano del inhibidor del SGLT2 en los pacientes que están hospitalizados. Importante, cuando uno mira pues digamos que este estudio lo evalúan básicamente para evaluar descongestión, cambios en NTPRO-NP, cambios en congestión. ¿Listo? ¿Qué compararon ellos? Que después de haber hecho una estabilización inicial de pacientes con falla cardíaca agudizada, ponerles un olinidor del SGLT2 desde la hospitalización. ¿Qué se dieron cuenta? Que hubo una disminución estadísticamente significativa en descongestión como tal en estos pacientes, evaluados básicamente en que en hemoconcentración, en peso, en NT-PRO-NP, también importante tenerlo ahí en consideración, que ellos se dieron cuenta que pues había como tal esta disminución. Ahora cuando uno mira el compuesto de falla cardíaca, mortalidad, cambios en estilo de vida y demás, ellos dicen que también hubo, pues digamos que hubo un beneficio en el uso de iniciar el SGLT2 de forma temprana, pero aquí el problema es que esto es un outcome secundario, no podemos hacer conclusiones relacionadas con esto. Entonces a pesar de que de los tres estudios que les mostré, este es quizá el que más se acerca a mostrar verdaderamente un impacto en desenlaces fuertes en los pacientes, todavía no podemos hacer recomendaciones basadas en el mismo. ¿Listo? Y llegamos al tercer punto en el cual tenemos cambios en esta actualización de la guía, que es en el manejo de comorbilidades, específicamente aquí pacientes diabéticos con enfermedad renal diabética. ¿Qué nos dicen? Y los dos con recomendación 1A. Entonces vamos a analizar por qué hicieron estas recomendaciones y este ajuste en los grados de evidencia. En términos de los SGLT2, básicamente el empa-kidney, que es el estudio de empaglifosina en pacientes con enfermedad renal crónica, tasa de filtración entre 40 y 25 o teniendo entre 40 y 90, proteínuria. ¿Listo? Que ya estaban recibiendo un bloqueo del eje renal geotensina aldosterona independiente de si eran o no diabéticos. Fíjense que tenemos casi 50 a 50 de distribución entre población diabética y no diabética. ¿Listo? Algo que llama la atención es que aquí incluyeron diabéticos tipo 1 pero pues obviamente en un porcentaje muy bajito, solo 2%. ¿Cierto? Y de resto si miramos la tasa de filtración promedio de estos pacientes fue de 37, que es más o menos lo que uno tendría como en consideración respecto a esto. ¿Qué evaluaron? Diferencias en términos de progresión de enfermedad renal, que hubiera trasplante renal, terapia de reemplazo renal o caída de la tasa de filtración más de 10 o más del 40%, sostenida el por tiempo o muerte renal. ¿Qué se dieron cuenta? Que en el outcome primario hay una diferencia estadísticamente significativa de utilizar la empaglifosina versus no utilizarla. Y algo importante es que esto no tiene diferencias en términos de si el paciente es o no es diabético. En términos de los outcomes secundarios como clave, en el que sí hubo diferencia fue el de hospitalización por cualquier causa, no hubo diferencia en términos de falla cardíaca ni nada por el estilo. Y cuando miramos otros outcomes secundarios en términos de intervalo de confianza, progresión de enfermedad renal crónica y muerte renal o enfermedad renal terminal que llaman, no hubo como tal diferencias en estos escenarios y podemos darnos cuenta que no hay diferencias en términos de desenlaces adversos, ¿listo? Y fíjense aquí algo muy chévere, la tasa de filtración glomerular tiene una caída inicial en comparación con el placebo, pero posteriormente se estabiliza mientras que el paciente sin placebo continúa cayendo. Entonces hay un beneficio de utilizar la empaglifosina en estos pacientes y algo que llama la atención es que este beneficio sea sobre todo en los pacientes cuando tienen proteinuria, ¿listo? En términos de TFG no hay diferencia entre los grupos, pero y tampoco hay diferencia entre si el paciente es o no es diabético, como ya habíamos mencionado. Y ahora tenemos el de la dapaglifosina, que es el DAPA-CKD. El DAPA-CKD básicamente es lo mismo, pacientes con enfermedad renal crónica, tasa de filtración entre 25 y 75 con proteinuria, que ya tengan uso de inhibidores de reina y geotensina aldosterona y sean mayores de 18 años. ¿Qué valoraron ellos? Caída de la tasa de filtración, enfermedad renal terminal, muerte renal y muerte cardiovascular. Y el secundario sufo un compuesto renal y un compuesto cardiovascular. ¿Qué llama la atención aquí? Edad promedio básicamente de 60 años. Cuando miramos básicamente la tasa de filtración promedio aquí es de 43 aproximadamente, teniendo más de un 10% de pacientes con tasa de filtración por debajo de 30 y una proteinuria promedio de lo que sería en todos los compuestos del outcome primario, quizá el único que no sería el muerte por enfermedad cardiovascular. De resto, todos los desenlaces renales tienen una disminución con el uso de la dapaglifosina versus el placebo. Y en outcomes secundarios hay una disminución en el compuesto renal, hay una disminución en el compuesto cardiovascular, hay una disminución en muerte por cualquier causa. Y cuando miramos si hay o no diferencia en términos de desenlaces, la diferencia básicamente fue en depresión de volumen y en lo que sería hipoglicemia. De resto no tenemos diferencias estadísticamente significativas en eventos adversos. Y cuando miramos por subgrupos no hay diferencia en ningún subgrupo y el más importante creo yo con o sin diabetes y con o sin tasa por encima o por debajo de 45 los pacientes se benefician de la adición de la APA glifosina ahora de donde salió la recomendación de los antagonistas de receptor mineralocorticoide específicamente el finerenone básicamente de esto que es el Fidelity que es una combinación de fidelio y de fígaro, ¿listo? Básicamente, ¿qué son fidelio y qué son fígaro? Son básicamente mismos criterios de inclusión, pacientes que tienen diabetes mellitus, ¿cierto? Y que tienen enfermedad renal crónica, sea por proteinuria o por una tasa de filtración como tal, disminuida. Que ya estén en una dosis tolerada máxima de niveles de reinaina y geotensión aldosterona y que lo tengan hipercalemia. ¿Qué excluyeron ellos? Que la enfermedad renal no fuera diabética, es decir, aquí son necesariamente diabéticos con enfermedad renal diabética, mientras que si es de los SGLT2 era independientemente de si eran o no diabéticos. ¿Y qué evaluaron ellos? El primero que es el fidelio mira disminución o tiempo a falla renal o disminución de la tasa de filtración glomerular. Mientras que el Fígaro se centra en los componentes cardiovasculares. Muerte cardiovascular, mes, hospitalización por falla cardíaca, entre otras. Cuando uno mira la población, básicamente hay una muy baja representación de la población de raza negra. La hemoglobina glicada promedio era de 7%.
Y entre 25 y 45 teníamos aproximadamente un 30% de la población. ¿Listo? Tenían proteínuria pues casi todos, más del 50% una proteínuria pues importante, grado A3. Sería como lo importante creo yo a tener en consider consideración y fíjense que pues muchos tenían casi el 10% inhibidores del SGLT2. ¿Qué se dieron ellos cuenta en términos de los outcomes? Se dieron cuenta que en el compuesto cardiovascular hay una disminución con una P estadísticamente significativa, hospitalización por falla cardíaca, también compuesto de la parte renal también y compuesto de diálisis también con una disminución importante. ¿Listo? ¿Qué debemos yo creo saber acá y tener en consideración? Que si ustedes se dan cuenta esto es sólo para población renal diabética en donde cuando ya tienen enfermedad renal uno debería de considerar el Fidelity cuando ya tengan dosis máxima de los inhibidores del eje renal geotensinal 2-terona e idealmente utilizar el SGLT2. Y lo último que cambió en comorbilidades fue el manejo de la ferropenia. ¿Listo? ¿Qué nos dice ahora la guía? Que podemos utilizar suplementos de hierro endovenoso en pacientes que tengan fracción de eyección reducida o moderadamente reducida, que tengan déficit de hierro. ¿Para qué? Para aliviar síntomas y para mejorar calidad de vida. Y nos dejan también una disminución o una recomendación aquí que no tiene tanta evidencia, que es 2A grado 2, que es lo mismo, básicamente utilizar el hierro, pero aquí es para reducir hospitalizaciones por falla cardíaca, ¿listo? ¿De dónde sale esto? De este estudio que es el Ironman, ¿listo? ¿Por qué sale este estudio? Básicamente porque los estudios que teníamos antes de la FIRM y del CONFIRM Lo que han demostrado pues era un beneficio principalmente en esto Que era síntomas y calidad de vida Pero no tenían tanta evidencia en hospitalizaciones por falla cardíaca Y mucho menos en mortalidad Entonces en este estudio ¿Qué es lo que hacen? Utilizaron un compuesto de hierro diferente Que es el hierro pues digamos de erizomosa. Y aquí incluyen a pacientes mayores de 18 años, fe y menor al 45%, que tengan saturación menor a 20% de transferrina o ferritina menor a 100% y que tengan evidencia de congestión, sea por hospitalización, por falla cardíaca en los últimos 6 meses o por péptidos elevados. ¿Listo? A quienes excluyeron, pacientes muy anémicos, pacientes muy policitémicos o pacientes que tuvieran una ferritina normal. Cuando miramos, pues digamos como que si nos damos cuenta, la gran mayoría de los pacientes incluidos son de los que tienen péptidos elevados y no hayan estado hospitalizados. Tenemos principalmente Nija 2, 3 en términos de la población y la fracción de adicción promedio de estos pacientes era entre 30 y 35% y la hemoglobina promedio era más o menos de 12. ¿Qué se dieron cuenta ellos? Que en su desenlace primario, que básicamente era un compuesto de muerte cardiovascular y hospitalización por falla cardíaca, tienen una disminución pero no es estadísticamente significativa porque fíjense que ha quedado con una P de 0.07. Y cuando miramos todos los secundarios, básicamente hay una reducción aquí estadísticamente significativa en muerte cardiovascular y ya. Que es importante saber acá que nosotros no podemos hacer análisis de outcome secundarios si el primario ni siquiera dio. Pero en este estudio lo que nos dicen es, vea, nos demoramos en reclutar a los pacientes, nos cogió la pandemia, nos tocó extender el estudio durante mucha parte de la pandemia. Entonces nosotros dijimos, pues hagamos un análisis ya preespecificado de los pacientes que tuvieron y no tuvieron COVID, para saber si en los pacientes, si solo miramos los pacientes que no tuvieron COVID, efectivamente hay algún beneficio del hierro, y que se dan cuenta que hay una disminución, aquí sí ya estadísticamente significativa de la P, del outcome primario que es el compuesto que ya hemos visto de admisión por falla cardíaca y de muerte y nuevamente hay una disminución aquí en el que es solito digamos como de muerte y de desenlaces MEIS básicamente. Entonces basado en esto es que sacan la recomendación de que considerelo para reducir hospitalizaciones pero pues digamos que no lo dejan claro como para muerte ¿no? porque creo yo que pues es un único estudio y toca mirarlo como con detalle sobre todo por esto por esto del análisis de sensibilidad de COVID-19. Y demás porque en la población pues digamos como total e inicial que se habían planteado. Pues realmente no les dio. Con esto terminaríamos entonces este video de la actualización de la guía de falla cardíaca de la sociedad europea. Espero que les haya gustado. Cualquier duda que tengan déjenla en los comentarios y trataré de responderla lo más pronto posible. Y no siendo más, nos vemos en un próximo video. ¡Gracias! Si alguien te dijo que tal vez tuvieras dinero que no sabías sobre, tal vez estés un poco escéptico. No lo seas. El oficio de los tesoreros de los estados de Massachusetts tiene un programa que retorna la propiedad de reclamación a ti. Cada estado del país tiene un programa como este. Y aquí, el sitio web para buscar es findmassmoney.gov. 1 en 10 personas tienen propiedad de reclamación en Massachusetts. La lista siempre está siendo actualizada. Así que, si has revisado antes, revisá otra vez. Visita findmassmoney.gov. ¡Gracias!
La retina. Bienvenidos a Leucocitos Isotópicos, el podcast de medicina que explora su ciencia y su arte, dirigido a estudiantes de esta maravillosa profesión y todas las que le son afines. Soy Luis Francisco Cordero, y aquí es donde descansamos de leer sin dejar de aprender. Llegamos al episodio 35 de Leucocitos Isotópicos. Estamos ya a la mitad de la cuarta decena de episodios. Y esto es algo que me llena de orgullo y de satisfacción y que solamente es posible gracias a ti. Gracias al hecho de que le has contado a otra persona del proyecto, de que has referido a alguien a isotópicos.com para que se pueda suscribir al podcast, o de que lo has recomendado a través de tus redes sociales o de cualquier otra manera. Por todo eso, muchísimas gracias. Quiero además invitarte a que te suscribas a la lista de correo de Leucocitos Isotópicos, en la cual encontrarás, directo en tu bandeja de entrada, una notificación cada vez que se publique un nuevo episodio. ¡Gracias por ver este video! que contendrá información importante de diferentes recursos que encuentre y que te puedan servir para complementar tu estudio. Así que pausa este episodio, entra a isotopicos.com barra inclinada correo, suscríbete y yo te estaré esperando aquí. ¿Listo? Muchísimas gracias. Resulta ser que la retina, que pensé iba a ser atractivo, pero no fenomenal, fue absolutamente fenomenal. De hecho, me puse a recordar cuando yo estaba en el pregrado y conversábamos con un amigo sobre lo que al público en general, y a los médicos incluso, les puede parecer maravilloso del cuerpo. Y nos burlábamos un poco diciendo que a mucha gente le parece maravilloso el corazón. Indudablemente es maravilloso, indudablemente es importante quiero decir. Si no lo fuera no le hubiera dedicado varios episodios del podcast como se ha hecho. Pero a la postra estamos hablando de un tejido contractil de un músculo que tiene válvulas y que gracias a eso permite que haya el flujo de sangre. Pero por favor, si estamos hablando de maravillilloso tenemos al ojo y concretamente a la retina tenemos un tejido que se ha especializado en captar información sensorial de la radiación electromagnética de la luz las otras sensaciones que tenemos necesitan contacto con algo físico con algo que tiene masa con un con un sabor, con un olor, con presión, etc. La luz no tiene masa. Tenemos un conjunto de células que se han especializado en detectar algo tan etéreo que ni siquiera tiene masa como es la luz. Y no solamente ha sido importante, sino que se considera que la gran mayoría de la información sensorial que recibimos si todos nuestros sentidos están intactos, viene precisamente de estas dos pequeñísimas, comparativamente hablando, películas que tenemos en nuestros ojos. Las retinas son segmentos divididos en múltiples capas. Estas confluyen en un conjunto de células ganglionares y que son precisamente las encargadas mediante sus axones de confluir para formar el nervio óptico, el segundo par craneal. La confluencia de todos estos axones emerge en lo que se conoce como el disco óptico, que también es el lugar del ojo por el cual entran y salen los vasos sanguíneos las arterias y las venas y es importante recordar al disco óptico porque en este punto no hay células fotosensibles y es en efecto un punto ciego de nuestras retinas un punto ciego que no apreciamos normalmente porque nuestro cerebro se encarga de compensar la información que no podemos ver en ese momento y por supuesto de rellenarla gracias a los movimientos sacádicos de los ojos y al hecho de que estamos todo el tiempo captando información de diferentes partes de la escena. Hay otro lugar del ojo, de la retina, que es característicamente distinto a todo lo demás y estoy hablando de la mácula que como su nombre indica se aprecia como una mancha en la retina y por qué se ve como una mancha más oscura que el resto de la retina pues porque como veremos en la porción más posterior hay un epitelio pigmentario y en la mácula hay menos densidad de células en algunas de las capas de la retina es una parte de la retina que está hecha para que la luz pueda penetrar de una manera más directa con menos obstáculos y contiene a la porción de la retina que tiene la mayor agudeza visual siendo esta última la fobia que a veces encontrarás como la mácula clínica es decir la parte de la mácula o la parte de esta mancha en la retina, que clínicamente hablando es la más relevante. La fobia está rodeada por la parafobia, que como su nombre indica, es el segmento de retina junto a la fobia, y esta a su vez está rodeada por la perifobia dentro de la fobia hay un punto en el que ya no hay capilares y todo lo que está por dentro se conoce como la zona avascular de la fobia y justo por dentro de este límite de este lugar en donde ya desaparecen los capilares está la foveola que es un área de depresión dentro de la fobia y que realmente es el que tiene la mayor cantidad de células fotorreceptoras y que provee la mayor agudeza visual. Finalmente, el centro anatómico de la fobia, justo en el centro de la foveola, es lo que se denomina el humbo anatómico. La foveola, al no tener capilares por encontrarse dentro de la zona avascular de la fobiaa ya no puede recibir oxígeno y nutrientes de los vasos sanguíneos que se pueden ver cuando exploramos la retina cuando hacemos una examinación un fondo de ojo sino que pasa a depender de la circulación posterior la que está por detrás de la retina en lo que se conoce como la coriocapilaris y este sacrificio de no tener vasos sanguíneos directamente relacionados con esta área de la retina, siendo un lugar tan metabólicamente activo y con tanta cantidad de células para proveer una visión de alta definición en ese lugar, es en efecto un sacrificio ventajoso, es un sacrificio justificado quiero decir. Y es que no nos damos cuenta, porque nuestros ojos se mueven todo el tiempo y estamos recogiendo información de diferentes segmentos de la imagen que vemos de toda la escena pero realmente salvo por ese punto central vemos al mundo bastante borroso si no haz la siguiente prueba toma un libro cualquier cosa que tenga letras de un tamaño normal y enfoca la mirada en una palabra. Ahora trata de leer qué es lo que dice 10 líneas arriba de la línea en la que estás enfocado o 10 líneas abajo, sin mover los ojos por supuesto. Realmente es imposible. No nos vayamos a algo tan difícil como detectar la sutileza de la tipografía para interpretar el lenguaje escrito.
Y vamos a hablar de diferentes células, de neuronas, de interneuronas, de células ganglionares, de glía y de vasos sanguíneos. Y si es que todo esto te suena a que estamos hablando del sistema nervioso central, es porque así es. La retina es una extensión del sistema nervioso central, mucho más que un nervio periférico o una prolongación o expansión terminal de un nervio periférico y como vamos a ver la retina tiene tantas conexiones y una arquitectura tan compleja que le permite procesar la información no solamente captarla justamente por detrás de la retina está la coroides que le provee de nutrientes desde la parte posterior a la retina y por supuesto por fuera de la coroides está la esclera que protege a todo el conjunto de estructuras. Entre la retina en su porción más posterior y la coroides está lo que se conoce como la membrana de bruj que es una membrana que en alguna medida ocluye a los capilares fenestrados de la coriocapilaris y que es una membrana pentalaminar formada por la membrana basal de la coroides hacia afuera por la membrana basal del epitelio pigmentario retiniano hacia adentro por dos capas ricas en colágeno justamente debajo de estas membranas basales y por una capa de fibras elásticas central entrando ya en la histología de la retina propiamente dicha mencionamos ya al conjunto de células que forman la capa más posterior la capa más basal la capa más alejada de la pupila que es el epitelio pigmentario retiniano y que como veremos tiene muchísimas funciones realmente increíbles la única que mencionaremos en este momento es la de actuar como una barrera hemato retiniana igual que la barrera hematoencefálica el epitelio pigmentario tiene uniones estrechas tiene sonulae oúdens, que permiten regular qué es lo que llega desde la circulación hacia la retina. A continuación viene la capa de los fotorreceptores. Y esta capa no contiene por completo a los fotorreceptores, a los conos y bastones de la retina, sino a ciertas estructuras especializadas de los mismos que son específicamente las que detectan la luz luego de estas prolongaciones de los fotorreceptores que es lo que se conoce como capa de los fotorreceptores está la así denominada membrana limitante externa que no es una membrana real sino la unión de las prolongaciones de múltiples células de Müller que son un tipo de células gliales en la retina que tienen diversas funciones pero entre ellas las de formar esta pseudomembrana. Luego viene la capa nuclear externa que como su nombre indica contiene los núcleos de diferentes células específicamente los núcleos de los fotorreceptores de las células que son sensibles a la luz luego tenemos a la capa plexiforme externa y este es un lugar en el que múltiples células hacen sinapsis sinapsis precisamente con las últimas células que vimos con los fotorreceptores es decir los conos y los bastones reciben la información lumínica y transmiten el impulso nervioso al ser neuronas especializadas hacia otras neuronas. El lugar en donde todas estas células intercambian información es aquí en la capa plexiforme externa, que como su nombre indica es un conjunto de fibras de prolongaciones de las células neuronales especializadas de la retina que sirven para procesar la imagen en un primer nivel. Luego viene otra capa nuclear, la capa nuclear interna, que tiene los núcleos de otras células, concretamente de esas otras neuronas con las que los conos y los bastones hacen sinapsis en la capa previa. Y aquí tenemos básicamente a células bipolares, horizontales, amacrinas, interplexiformes y también a células gliales que discutimos ya antes que son las células de Müller. A esta nueva capa nuclear le sucede otra capa plexiforme en donde las células de la capa anterior, particularmente las células bipolares y amacrinas, entran en sinapsis muy complejas con otras células que son las células ganglionares. Nuevamente, en la capa plexiforme interna, como en la externa, hay prolongaciones nerviosas que hacen unas redes muy complejas de sinapsis. Luego tenemos, por supuesto, la capa de las células ganglionares, en donde están los somas, los cuerpos celulares de estas neuronas que son las células ganglionares y que en algunos casos contienen cierta cantidad de células amacrinas denominadas células amacrinas desplazadas porque normalmente están en la capa nuclear interna así como células endoteliales y otras células de la glía como por ejemplo astrocitos las células ganglionares se prolongan y sus axones son las que van a constituir el nervio óptico entonces la siguiente capa es una capa en la que no hay mucha sinapsis sino más bien el recorrido de estas fibras nerviosas de cada una de las células ganglionares que están confluyendo así el disco óptico estos haces de fibras nerviosas de cada una de las células ganglionares que están confluyendo hacia el disco óptico. Estos haces de fibras nerviosas de cada una de las células ganglionares están acompañados por astrocitos y separados en diferentes fascículos por las células de Müller también. Y finalmente, así como las células de Müller formaban la membrana limitante externa entre la capa de los fotorreceptores donde está la parte sensible a la luz de conos y bastones y la capa nuclear externa donde están los cuerpos celulares de estas neuronas de los conos y bastones, las células de Müller también forman una membrana limitante interna que es la parte más interna de la retina cubriendo las prolongaciones de las fibras nerviosas que de igual manera se unen y forman una especie de membrana por encima de ellas. Brevemente para recapitular antes de entrar a la histología específica de cada capa y a las funciones de las células podemos decir que desde la parte más externa o más profunda de la retina la que está en la posición con la coriocapres, separada de esta por la membrana de Bruch, tenemos en orden primero al epitelio retiniano pigmentario, luego a la capa de los fotorreceptores, a la membrana limitante externa, a la capa nuclear externa, en donde están los cuerpos y los núcleos de las neuronas que son los conos y bastones, a la capa plexiforme externa donde conos y bastones hacen sinapsis con otras interneuronas que son las células bipolares y las células horizontales, a la capa nuclear interna donde están los núcleos de estas interneuronas de las células bipolares horizontales y amacrinas, luego a la capa plexiforme interna donde las células bipolares y las células amacrinas hacen sinapsis con las dendritas de las células ganglionares. Luego la capa de células ganglionares donde están los cuerpos celulares de estas células y una que otra célula amacrina. La capa de las fibras nerviosas que son el conjunto de axones de las células ganglionares junto con otras células de la glía y finalmente la membrana limitante interna. En todo lo que es el espacio desde la membrana limitante interna y la membrana limitante externa se encuentran otras células gliales especiales que son las células de Müller que permiten dar soporte, organizar estructuralmente y cumplir con múltiples otras funciones metabólicas importantes para el conjunto de la retina. Ahora sí entrando con un poco más de detalle a cada capa primero tenemos al epitelio retiniano pigmentario que como habíamos dicho constituye una membrana entre la sangre y la retina, es la membrana hemato-retiniana, análoga a la hematoencefálica que tenemos en el resto del sistema nervioso central.
Y estas células tienen un pigmento que permite absorber la luz por eso en esa zona de la retina que es la foveola toda la mácula pero particularmente en la foveola son más densas están más densamente apretadas y tienen menos elementos como veremos después en su superficie las capas no son iguales en la foveola gracias a esto es que se ve como una mancha se ve todo ese epitelio pigmentario en la parte de la mácula y si es que estamos hablando de un tejido que es la retina y que se especializa justamente en captar la luz porque tendríamos un epitelio pigmentario un epitelio con un pigmento oscuro que absorba toda la luz a primera vista no hace sentido lo que queremos es tener disponibilidad de luz, no que la luz sea absorbida. Pero precisamente lo que pretende la retina es que se capte luz, pero que se capte de la manera más discriminatoria posible desde el punto de vista espacial. Si es que un fotón entra por la pupila y cae en un cono o un bastón de la retina no convendría que rebote por todas partes la luz y que impresione a todos los conos o todos los bastones en un área es decir no queremos que haya dispersión de la luz que entra al ojo porque si fuera así por más pequeña que fuera una fuente de luz al entrar en la retina y sufrir dispersión haría que veamos como un parche lumínico ese sector pero el epitelio pigmentario permite que no sea así es un epitelio que tiene muchos repliegues que se prolongan hacia la capa de los fotorreceptores y que los abrazan para que cada uno de los conos o bastones esté encerrado en un cono oscuro y de esa manera solamente los fotones que lleguen en línea recta pueden estimular a ese cono pero no al que está inmediatamente junto a aquel y de esta manera la resolución espacial de la retina aumenta y si producir la melanina necesaria para que el epitelio en general y estos procesos apicales que se prolongan hacia los fotorreceptores y los abrazan y los aíslan lumínicamente a unos de otros no fuera suficiente vamos a ver que este epitelio tiene otras funciones también bastante sorprendentes porque como si fueran células gliales se encargan no solamente de proteger a los fotorreceptores sino también a regular la disponibilidad de iones en el medio que se encuentra entre los fotorreceptores y el epitelio habíamos dicho también que como un epitelio especializado protegen a la retina de la sangre conformando la barrera hematorretiana. Son células activamente fagocíticas porque ya veremos que los fotorreceptores continuamente están desprendiendo sus segmentos más externos, las partes más externas de sus membranas plasmáticas junto con los discos que tienen los fotopigmentos que son los realmente encargados de captar la luz. Como veremos entre las funciones de regeneración metabólica están muy implicadas las células del epitelio pigmentario en permitir que los fotorreceptores tengan un aporte continuo de la forma correcta de derivado del retinol de la vitamina A. Y finalmente el epitelio pigmentario tiene otra función de mantener la composición de la matriz extracelular interfotorreceptores, el medio extracelular que rodea a los fotorreceptores. Y no solamente regula metabólicamente a esta matriz extracelular que a la postre es el medio interno de los fotorreceptores en donde viven ellos sino que lo mantiene deshidratado y gracias a eso estas dos capas que están tan juntas y estrechamente abrazándose como son el epitelio pigmentario y la porción más externa más periférica de los fotorreceptores que tienen orígenes diferentes y que embriológicamente se juntan pero nunca se llegan a unir del todo, se pueda mantener suficientemente cerca. Gracias al hecho de que la matriz extracelular entre los fotorreceptores se mantiene deshidratada y todo el tiempo viscosa, es que los fotorreceptores están siempre muy pegados al epitelio pigmentario. Es interesante que esta capa, a pesar de ser un epitelitelio pigmentario no tiene una variación étnica en el contenido de pigmento como por ejemplo la piel en general es un epitelio que mantiene suficiente pigmento en todos los seres humanos en el estado de salud para que pueda cumplir con estas funciones de aislamiento lumínico ahora en la siguiente capa teníamos a los fotorreceptores pero recordemos que no están aquí los cuerpos celulares de los fotorreceptores no está su núcleo sino la parte que concretamente es la que se encarga de detectar la luz mientras que el cuerpo celular o lo que a veces se le denomina el pericarium es decir la parte de la neurona que está alrededor del núcleo, se encuentra en la capa nuclear externa y separando incompletamente a la parte de los fotorreceptores que reciben la luz, que captan la luz y sus núcleos celulares y el resto de su cuerpo celular estaba esta membrana limitante externa. Esta parte de los fotosensores o fotorreceptores que está en la capa de los fotorreceptores tiene también dos partes a su vez, el segmento interno y el segmento externo. El segmento interno está cargado de organelos para la síntesis y procesamiento de las diferentes moléculas que requiere el segmento externo, y por supuesto también de muchas mitocondrias, porque son células muy activas metabólicamente. Y en el segmento externo es en donde realmente están los fotopigmentos, de los que hablaremos un poco después en la parte de fisiología. Aquí, en este segmento externo, la membrana plasmática se pliega muchas veces para aumentar la superficie total, porque como veremos hay una proteína transmembrana que es la opsina y que tiene que estar en la superficie celular. Y se pliega tanto que terminan siendo múltiples discos que se superponen unos sobre otros, desde su emergencia hasta el lugar en donde ya entran en contacto con el epitelio pigmentario. En el caso de los conos, estos discos representan repliegues de membrana que no llegan a separarse del resto de la membrana plasmática, solamente son múltiples invaginaciones que forman discos incompletos. Pero en el caso de los bastones, luego de formarse estos repliegues en la base del segmento externo del bastón, en efecto se separan estos discos y quedan atrapados dentro del segmento externo. Y la conexión entre este segmento interno y el segmento externo de los fotorreceptores está dada por un cilio conector. Y de hecho toda esta estructura de la que que hemos hablado particularmente el segmento externo y esta porción conector son en efecto un cilio muy especializado todos los fotorreceptores hacen fototransducción toman estímulo lumínico y lo convierten en un impulso eléctrico que permite que se transmita la información. Y esta fototransducción está dada precisamente por el fotopigmento del que hablaremos con más profundidad después, que está ubicado en estos segmentos externos, en estas pilas de discos. Los conos son los encargados de detectar el color, y además de ser los principales responsables de la visión en condiciones fotópicas, o de la visión fotópica, que es la que tiene lugar cuando la luminancia de la escena es suficientemente alta.
Pero al activarse cuando la luz es menor, cuando la luminancia es menor, aunque sean acromáticos, los bastones nos permiten mirar cuando la luz es extremadamente tenue. Te habrás dado cuenta de que cuando estás navegando un territorio en condiciones de muy poca luz, no puedes distinguir colores. Por otro lado, y como otro experimento interesante, mientras que solo con el centro de la retina, con la foveola, puedes discriminar exquisitamente la resolución de una imagen, con esa parte del ojo no puedes detectar luz tenue, por lo queíamos dicho porque solamente hay conos no hay bastones allí la próxima vez que estés en una habitación oscura busca una fuente muy tenue de luz y enfoca tu mirada en esa fuente de luz por supuesto la vas a poder mirar a menos que sea extremadamente tenue con los conos de tu foveola pero si es que diriges el centro de atención de tu mirada a otro lugar y haces que esa luz tenue caiga sobre la periferia de tu retina la vas a ver más claramente no en el sentido de la resolución pero sí en el sentido de la luminancia porque la parte periférica de la retina tiene más conos que la foveola que no tiene ninguno por dentro o más hacia la superficie de la retina alejándose de la coroides habíamos dicho que luego de esta capa de los fotorreceptores está la membrana limitante externa que era una pseudo membrana constituida por prolongaciones de las células de Müller y luego tenemos a la capa nuclear externa en donde estaban estaban los cuerpos celulares, los pericaria y los núcleos celulares de los fotorreceptores. Y a continuación estaba la primera capa plexiforme, la capa en donde hacían sinapsis las prolongaciones análogas a axones de los fotorreceptores con diferentes otras interneuronas, principalmente a este nivel con células bipolares y con células horizontales. Las células bipolares son aquellas que se encargan de llevar la información de la capa plexiforme externa de la que estamos discutiendo a la capa plexiforme interna, es decir, tienen un sentido perpendicular al de las capas de la retina. Son verticales, si queremos. Mientras tanto, las células horizontales, por supuesto, son células que se encargan de hacer sinapsis con múltiples fotorreceptores, con las prolongaciones de múltiples fotorreceptores, pero en la misma capa plexiforme externa. No se encargan de llevar la información hacia un punto más superficial de la retina y gracias a esto es que se puede dar cierto procesamiento ya de las imágenes de la información lumínica gracias a las capas plexiformes de la retina se puede detectar movimiento se puede detectar contraste por la colaboración de estas interneuronas de las células bipolares de las células horizontales y de las amacrinas que ya vamos a ver luego de la capa plexiforme externa viene la capa nuclear interna en donde están los soma los núcleos celulares de las células bipolares las células horizontales y las células amacrinas y las células amacrinas son muy parecidas a las células horizontales pero trabajan en la siguiente capa plexiforme concretamente la capa plexiforme interna la que está recibiendo a las prolongaciones de las células bipolares que traían información de la capa plexiforme externa y que entonces transmitían la información de manera vertical y las células amácrinas se están encargando del procesamiento lateral o de las conexiones horizontales en esta capa plexiforme interna tanto con las células bipolares como con las prolongaciones de las siguientes neuronas que son las células ganglionares. Ahora las células damácrinas si bien en general tienen su núcleo en la capa nuclear interna, en algunos casos pueden tener su pericarium en la capa de las células ganglionares, que es la siguiente. Pero como están al otro lado de la capa plexiforme interna, se las denomina células damácrinas desplazadas. En esta capa plexiforme interna tenemos la información que venía gracias a las células bipolares desde la capa plexiforme externa en donde interactuaba con las prolongaciones de los fotorreceptores y de las células horizontales y aquí interactúa por otras prolongaciones con prolongaciones de las células ganglionares y de las células amacrinas para estimular o inhibir a células ganglionares que están en la siguiente capa de la retina y que son concretamente las neuronas responsables de formar las fibras nerviosas que constituirán agregándose el nervio óptico. Luego está la capa en la que discurren estas fibras nerviosas y finalmente la membrana limitante interna formada como la externa por la célula de Müller y sus prolongaciones. Para terminar con la estructura histológica de la retina solamente quiero mencionar que la mácula esta parte central de la retina y que tiene el lugar de mayor agudeza visual que es la fovea y específicamente la foveola tenía diferentes sectores como habíamos dicho desde afuera hacia adentro teníamos primero en la mácula a la perifobia que tiene muchos vasos sanguíneos muchos bastones y muchas células ganglionares por dentro está la parafobia es decir el anillo que está justo por fuera de la fobia que comienza ya a tener menos bastones en relación con los conos pero que es el lugar de la retina que tiene el mayor número de células ganglionares porque tiene a las células ganglionares que corresponden a esa región pero también a aquellas que corresponderían a segmentos más centrales de la mácula en otras, las células ganglionares de la fobia y de la foveola se desplazan hacia la parafobia para permitir que la luz entre más directamente a la fobia y la foveola. Por dentro está la fobia, que tiene un clibus o rampa de la fobia, en donde está el sitio de transición a la retina avascular, aquí terminan los vasos sanguíneos, y comienza la zona que además de no tener vasos sanguíneos tiene exclusivamente conos. En el centro de la cual está la foveola, que como habíamos dicho tiene muchísimos conos, un epitelio retiniano también muy densamente empaquetado, células de Müller, pero todo el resto está desplazado hacia la periferia, hacia la parte de la parafobia. Esta zona más central que es la foveola está exenta entonces de bastones y de células ganglionares y las fibras, las prolongaciones eferentes de los fotorreceptores, de los conos de este lugar, se hacen más alargados durante el desplazamiento externo de las células bipolares y horizontales que también liberan un poco el espacio para que la luz penetre de manera más directa. Así, con menos elementos de por medio, los conos densamente empaquetados le confieren mucha agudeza visual a esta zona, pero en condiciones escotópicas extremas, es decir, en condiciones con muy poca luz de muy poca luminancia, la foveola es prácticamente ciega. Ahora, desde el punto de vista funcional, la retina tiene dos sistemas distintos de captación de luz. Por una parte está el sistema formador de imágenes, que es el que más conocemos, el que más se nos viene a la mente cuando pensamos en la retina como estructura fotorreceptora, pero también hay otro sistema que no tiene como objetivo formar imágenes sino simplemente captar la luz.
En todas estas células existe un fotopigmento. El pigmento a su vez está compuesto por dos partes. Por un lado está una molécula que es fotosensible, una molécula que es capaz de modificarse al llegar a ella un fotón y que que en todas las células, en todos los fotorreceptores, es el 11-cis-retinal. Es en sí la molécula que puede cambiar de conformación cuando llega un fotón, específicamente pasando de 11-cis-retinal a todo trans-retinal. A esta parte del pigmento visual o del holopigmento también se lo denomina cromóforo y el cromóforo está unido a una proteína muy grande transmembrana que se denomina opsina y dado que el cromóforo es el mismo en todos los conos y en los bastones, la diferencia en los distintos espectros de luz que detectan conos y bastones depende de distintas conformaciones o variaciones de la obscina y de esa manera es que los tres distintos conos que tenemos responden mejor a longitudes de onda ya sea azul verde o más hacia el tinte rojizo por su parte los bastones si bien no confieren una visión de muy alta definición, son mucho más sensibles y nos permitían ver en condiciones de poca lumiancia. Y es interesante que en los bastones, su holopigmento, es decir, su conjunto de opsina con oncesis retinal, con el cromóforo, absorben principalmente luz que está en el espectro entre verde y azul. Y es por ello que quizá te hayas dado cuenta de que a medida que va disminuyendo la luminancia de la escena, las cosas que son rojas tienden a verse un poco más oscuras. Si no la próxima vez que estés en un lugar que tenga muchos colores, como por ejemplo muchas fl flores y que la tarde vaya cayendo en el momento en que ya no puedes ver claramente en distintos colores en la escena notarás que las cosas rojas como las flores rojas por ejemplo tienden a parecer más oscuras que aquellas estructuras que son verdes o que son azules porque el momento en que ya no hay suficiente luminancia como para que se activen los conos y que perdemos por tanto la transducción de señal de los conos rojos, azules y verdes, los bastones entran en juego y permiten captar luz tenue pero no en el espectro rojo. Independientemente de que hablemos de conos o de bastones, cuando el cromóforo, el oncesis retinal, absorbe la energía lumínica de un fotón y cambia conformacionalmente para convertirse en todo transretinal, esto conlleva también un cambio conformacional en toda la proteína que está rodeando al cromóforo. Y cuando la opcina tiene este cambio, se une a otra proteína, una proteína G denominada transducina, que a su vez activa a una fosfodiesterasa de GMP cíclico. Ahora muchas veces cuando pensamos en el GMP cíclico como segundo mensajero estamos acostumbrados a que aumente su concentración ante un estímulo pero en este caso el estímulo lumínico activa a una fosfodiesterasa que como recordarás se encarga de destruir al GMP cíclico. Y al disminuir el GMP cíclico se cierran ciertos canales de cationes, sobre todo de sodio y calcio, que estaban permitiendo la entrada de estos iones al interior de la célula. En otras palabras, los fotorreceptores cuando se estimulan por la luz, lugar de despolarizarse se hiperpolarizan puesto de otra manera los fotorreceptores están despolarizados en condiciones de oscuridad pero más de ser distinto en el sentido de que al estimularse se hiperpolarizan y no se despolarizan como otras neuronas los fotorreceptores no se hiperpolarizan o despolarizan generando un potencial de acción, sino respuestas graduadas más bien. Esto es, el grado de hiperpolarización o de despolarización puede ser detectado por las células con las que hacen sinapsis, por las células horizontales y bipolares. Y esta graduación es la que permite que haya más información para procesar. Ahora, el cromóforo, el oncesis retinal, cuando ha absorbido la energía del fotón, se convierte en todotransretinal. Pero no se puede regenerar el cromóforo dentro del fotoreceptor. Primero se convierte en todotransretinol en el alcohol, no en el aldeído. Y el todotransretinol puede ir a las células del epitelio pigmentario para regenerarse, para pasar de ser todotransretinol a isomerizarse a oncesis retinol y luego a reoxidarse a oncesis retinal, que era el cromóforo que pueden utilizar los fotorreceptores pero como el 11 cis retinal es un derivado de la vitamina a la vitamina es liposoluble estas moléculas derivados retinoides también son liposolubles entonces necesitan ser acompañados por proteínas chaperonas tanto dentro como fuera de las células cabe aclarar que las células de müller también pueden servir para regenerar los cromóforos de los olopigmentos y así hemos visto que el epitelio pigmentario tiene todavía otra función adicional y es la de contribuir en gran medida a regenerar los cromóforos pero además de esto habíamos mencionado que se encarga de fagocitar a los segmentos más externos a estos discos a estas pilas de discos de conos y bastones y esto tenía sentido porque el fotorreceptor no es un epitelio estratificado que se puede descamar sino que es una sola célula muy especializada es una neurona especializada que lo único que puede hacer para no ir acumulando daño que podría resultar muy perjudicial es irse desprendiendo de los segmentos que más daño han recibido porque son células que están diseñadas para recibir mucha radiación lumínica y que al mismo tiempo tienen una tensión de oxígeno importante cuando hay mucha irradiación lumínica en sitios donde hay presencia de oxígeno se generan radicales libres y esto, entre otras cosas, causa daños de la membrana. Por ello, los fotorreceptores tienen que estar constantemente desprendiendoímulos de una u otra manera implica el movimiento de masa, los dolores, los sabores, el movimiento del aire que estimula nuestros tímpanos, y por supuesto las sensaciones cutáneas de una u otra manera dependen de la masa, mientras que los fotones no tienen masa, son energía sin masa. Pero más increíble que esto es el hecho de que los fotones por no tener masa no experimentan tiempo puesto de otra manera nuestro sol se encuentra a aproximadamente 150 millones de kilómetros y si la luz viaja a aproximadamente 300 mil kilómetros por segundo esto quiere decir que le toma aproximadamente 500 segundos llegar a un fotón desde la superficie del sol hasta la superficie de la tierra, pues ya nuestros retinas si es que estamos mirando un atardecer por ejemplo. Este tiempo que se aproxima más a 499 segundos es lo que se conoce como una unidad astronómica, la distancia que existe del sol a la tierra, que en términos de la velocidad de la luz es aproximadamente nuevamente 499 segundos pero para nosotros desde nuestra perspectiva a ese fotón desde el sol hasta nuestra retina le toma 499 segundos llegar porque nosotros tenemos masa entonces experimentamos tiempo para ese fotón desde el momento en que salió del sol hasta el momento que llegó a nuestra retina, no pasó nada de tiempo. No quiero decir que pasó muy poco tiempo porque estaba viajando a la velocidad de la luz. No pasó nada de tiempo.
Si esto te parece interesante, anda y lee un poco más de este tema. Lee sobre el campo de Higgs, sobre el bosón de Higgs, que fue tan famoso hace unos años cuando finalmente se lo logró evidenciar, porque esto está muy en relación con el tener o no tener masa y por tanto experimentar o no tiempo según jose de letamendi quien sólo de medicina sabe ni de medicina sabe o parafraseando o reinterpretando un poco esta frase quien sólo de medicina lee ni de medicina sabe y es la pura verdad a pesar de que nuestra ciencia es inconmensurablemente amplia y compleja no podemos quedarnos solo en ella tenemos que saber de todo tenemos que conocer al menos superficialmente de muchas cosas no sólo porque es extraordinariamente atractivo y porque hay mucha felicidad en el descubrimiento y en la comprensión cada vez mayor del mundo que nos rodea, sino porque mientras más leemos, mientras más conocemos, mientras más sabemos, mejor nos podemos comunicar con diversos tipos de pacientes y gracias a ello también podemos ser más empáticos. Porque la empatía no es un instrumento de la medicina, es su fundamento más básico. Y mientras más sabemos, más empáticos, más humanos y nos escuchamos muy pronto.
Como estudiante de medicina, aprendernos siempre es una tarea fácil, y en una época en la que hay miles de fuentes de información de las cuales notadas son confiables, el equipo de simbiosis académico quiere poner a tu alcance una herramienta en la que puedas apoyarte para aprender nuevos temas, o repasar aquellos que ya hayas aprendido. En este nuevo proyecto del equipo de simbiosis, queremos ofrecer resúmenes de las patologías más importantes a estudiar durante la carrera de medicina. De manera periódica iremos subiendo nuevos temas de acuerdo a nuestro programa y por supuesto si existirá alguna petición con gusto haremos la revisión de los temas que se nos soliciten mediante la página de Facebook, que puedes imitar tal cual, poniendo en el buscador simbiosis académico. En esta ocasión me tocó dar la bienvenida a mí. Soy el doctor Caleb Mondragón, residente de la Especialidad de Traumatología y Ortopedia en el Hospital Victorio de la Fuente Narváez, mejor conocido como Magdalena de las Salinas, aquí en la Ciudad de México. Esperamos que sea mucho de su agrado nuestro trabajo. Nos escuchamos en la siguiente entrega.
El cáncer de mama es una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o el bulillos de la mama. Se trata de la neoplasia maligna de la mujer, más frecuente a nivel mundial, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo. Es un tema de suma importancia y al día de hoy en que publicamos este nuevo episodio, 19 de octubre del 2022, estamos en el Día Internacional de la Lucha contra el Cáncer de Mama y no podíamos hacerlo, no podíamos conmemorarlo con otro tema, además de regresar en la tercera temporada de este Tu Espacio. Medicina clases en 15 minutos. Como siempre, pero hoy en especial, me da muchísimo gusto estar de vuelta contigo. Gracias, gracias porque estás aquí después de mucho tiempo, más de un año. Estoy muy contento de estar de vuelta. Yo soy el doctor Héctor Guzmán Aquino. Comenzamos. El podcast de simbiosis académico. Un lugar para aprender escuchando. Bienvenidos. Cáncer de mama. Muy bien, pues este cáncer es un cáncer de suma relevancia, decíamos, ocupa actualmente el primer lugar de mortalidad en México y se registran más de 1.600.000 casos al año, con más de 500.000 muertes en todo el mundo. Desafortunadamente en México se detectan en fases avanzadas y esto resalta la importancia de fortalecer los programas de prevención y detección temprana. En este capítulo vamos a hablar un poquito de todo lo que corresponde a cáncer, sobre todo para entender, comprender y conceptualizar lo que debemos saber. Sin embargo, vamos a puntualizar tamizaje, vamos a puntualizar prevención con precisamente con esta finalidad, con la finalidad de fortalecer la prevención y detección temprana. Etiología. Como cualquier cáncer se trata de una proliferación, células que se reproducen sin control y ya lo decíamos son células epiteliales. Hay factores ambientales y genéticos que predisponen a que se manifieste la enfermedad y en este apartado quiero hablar de clasificación histológica. Tenemos carcinoma in situ que es un cáncer que no alcanza la membrana basal, es un cáncer localizado. Y este puede ser carcinoma ductal, que es el más común, o bien carcinoma lobulillar. Por otro lado, en cáncer invasivo, es un cáncer que va más allá de la membrana basal y de igual forma puede ser un cáncer ductal invasivo o un cáncer lobulillar invasivo. Recuerda, el cáncer más común es el carcinoma ductal in situ. Fisiopatología Dado el momento, cualquier persona puede tener cáncer, sin embargo, obviamente por la proliferación a lo largo de la vida reproductiva, es la mujer la que tiene más predisposición a esta enfermedad maligna. Hasta 150 mujeres contra un hombre, de acuerdo a las estadísticas. Para hablar de la fisiopatología y entender algunos términos, por ejemplo de clasificación y demás que se mencionan en cáncer de mama, hay que recordar la anatomía normal de la mama. La glándula mamaria son un par de órganos que se encuentran en la porción anterior de la caja torácica. El 80% de la mama en su totalidad es tejido adiposo. El otro 20% aproximadamente corresponde precisamente a tejido glandular. Tejido que a lo largo de la vida, sobre todo insisto, en la mujer, en el hombre no sucede porque es un órgano atrófico, a lo largo de la vida reproductiva estas glándulas llevan a cabo muchos cambios que están relacionados con ciclos hormonales y estos cambios le generan una predisposición de crecer en dado momento, si cumple con factores de riesgo de crecer y de generar malignidad. La glándula mamaria está dispuesta a grandes rasgos en acúmulos celulares llamados lóbulos, que es donde se fabrica la leche. Estos acúmulos celulares van a fabricar la leche y van a mandarla a través de conductos, a través de un sistema de conductos que son los conductos galactíferos y a través de estos van a llegar hacia el pezón y pues dado el momento de la lactancia van a eyectar la leche. Entonces estos dos son los sitios donde podemos encontrar el cáncer. El cáncer lobulillar estará en el lugar donde se fabrica la leche y el cáncer ductal se encontrará en las células de los conductos que dirigen la leche. Recuerda, el carcinoma ductal es el más común. Genéticamente, el cáncer, este tipo de cáncer es monoclonal. ¿Qué quiere decir esto? Que de una célula surgen todas las células cancerígenas, una célula que mutó. Y el cáncer puede existir por un largo tiempo de esta manera, como cáncer in situ o cáncer invasor sin ser metastásico. Es importante mencionar 5 genes que están relacionados con el cáncer, siempre preguntados, muy importantes de saber. El primero BRCA1, localizado en el locus 17q21. Las mujeres con mutación de este gen tienen un 60-80% mayor riesgo de padecer cáncer de mama. Y los hombres que tienen esta mutación son más propensos a cáncer de próstata y también a cáncer de mama. El siguiente gen es BRCA2, localizado en el locus 13q12. Estos dos genes son importantes porque funcionan como factores de transcripción, sus productos proteínicos. Y además es un gen dominante, es un gen que se va a heredar. El gen número 3 es el gen HER2,ual es un gen dominante y es un oncogen. Este gen pertenece a las superfamilias, los receptores de factor de crecimiento epidérmico y por lo tanto, pues como su nombre lo indica, si este gen se sobreexpresa va a condicionar al crecimiento del epitelio. Es importante este gen porque en su producto proteico los receptores van a ser blanco al cual se dirige la terapia sistémica coadyuvante. El siguiente gen es el gen supresor de tumor P53 relacionado con un síndrome, el síndrome de Lifraun-Meni, que está caracterizado por aumentar la incidencia de cáncer de mama, osteosarcoma y otros tumores malignos. Y el último gen es el PTEN, que también está ligado, aunque de menor manera, a este tipo de cáncer. Ahora hay que mencionar que dado que el tejido mamario normal depende de estrógenos pues el cáncer mamario también conserva este fenotipo por lo que en dado caso de presentar cáncer debemos determinar si las células que se están reproduciendo son dependientes o no de estrógenos. Y esto también es importante porque tiene que ver con la terapia coadyuvante. Factores de riesgo. Hay muchos factores de riesgo y es aquí donde empieza la intervención para nivel de la prevención. La guía de práctica clínica mexicana los agrupa en mayores y menores, sin embargo yo te los voy a mencionar de forma general y agruparlos de otra manera. Primero que nada están los factores genéticos, los ya mencionados. Si existe el antecedente de cáncer de mama en familiares de primer grado, llámese hermanas o mamás o hijas, las mujeres están obligadas o se recomienda a realizar un diagnóstico genético para determinar si existe la presencia de mutaciones, principalmente en los genes BRCA1 y 2. También existen factores hormonales bien determinados aunque son controversiales si se ha establecido que la terapia de reemplazo hormonal predispone a cáncer de mama.
Por otro lado, los factores reproductivos son importantes. ¿A qué nos referimos? Primero, mujeres nulíparas tienen mayor riesgo de cáncer. Mujeres que tuvieron una menarca precoz y una menopausia tardía también tienen un mayor riesgo de cáncer. Y las mujeres que tuvieron oforectomía antes de los 40 años disminuyen el riesgo de cáncer. Por último, la edad está bien determinado que a mayor edad mayor riesgo de cáncer de mama y es aquí donde debemos poner foco en los sistemas de tamizaje. Clínica. ¿Cuál es el cuadro clínico típico y que debemos no solo conocer, sino además instruir a toda mujer en edad reproductiva después de los 20 años para que aprendan a conocer su cuerpo. Este cuadro es presentar tumoraciones, un tumor palpable que sea de consistencia dura, no dolorosa, con escaso desplazamiento y con bordes regulares. Puede haber cambios en la forma de pezón o sangrado o secreción cerosa al cual llamamos telorrea. Puede haber cambios en la piel como retracción cutánea, ulceraciones y esa llamada piel de naranja. La piel de naranja sucede cuando hay edema linfático. Por el crecimiento de las células se disminuye el drenaje linfático y es por eso que se genera esto que conocemos como piel de naranja, donde se observan los poros resaltados y tal cual, como si fuera una naranja. Ese es el cuadro clínico. Es importante que lo conozcamos y es importante darlo a conocer, pues porque como veremos en el tamizaje, la autoexploración cumple un papel muy importante para la prevención del cáncer de mama. Diagnóstico. Por supuesto, podemos hacer un diagnóstico características que ya hemos mencionado antes. En este momento lo que nosotros debemos hacer como profesionales de primer contacto es observar, realizar la exploración médica correspondiente y seguir ciertos protocolos de los cuales mencionaré más adelante. Es importante puntualizar la exploración clínica y la autoexploración debe ser recomendada de la siguiente manera, en mujeres mayores de 20 años el examen clínico debe ser una vez al año o una vez cada tres años y en mujeres mayores de 40 años debe realizarse un examen clínico cada año. Las recomendaciones para la autoexploración son las siguientes, que la mujer se autoexplore para conocer forma, textura y características normales de sus mamás y que busque intencionadamente alguna modificación y cuando la encuentre sepa identificarla. A partir de los 20 años debe realizarse la autoexploración y nosotros como profesionales de la salud debemos enseñarlas, debemos instruirlas. Sin embargo, el examen clínico y la autoexploración no se recomiendan como único elemento para la detección del cáncer de mama y es por eso que hacemos mano del siguiente punto que es el tamizaje. Es relevante detectar a tiempo el cáncer de mama. Llegada cierta edad y dadas ciertas características, vamos a hacer mano de principalmente dos herramientas, la mastografía y el ultrasonido. La mastografía es la base de tamizaje, ni más ni menos. Es un procedimiento estándar para diagnóstico precoz y tiene varias indicaciones. En términos muy generales, yo me remito a decir cuándo vamos a realizar mastografía. En una mujer que no tiene riesgo, que tiene un riesgo promedio, que no tiene antecedentes familiares, realizar tamizaje desde los 40 años hasta los 75 y realizar cada año o por lo menos cada dos años. El ultrasonido es un complemento de la mastografía, nunca debe llevarse a cabo de forma aislada. También tiene sus indicaciones, pero sobre todo se suele utilizar en pacientes jóvenes, pacientes embarazadas, como estudio, como una guía para una biopsia en casos determinados o como un complemento cuando el estudio mastográfico responde ante un resultado no concluyente. Entonces, hasta este punto hay que quedarnos con eso. Una mujer con riesgo promedio debe comenzar a evaluarse clínicamente a partir de los 20 años y debe aprender a hacer su autoexploración. El mejor momento para realizar la autoexploración en relación con el ciclo menstrual es durante los primeros cinco días del ciclo menstrual. Llegar a los 40 años por protocolo debe mandarse, aunque no tenga sintomatología, debe realizarse tamizaje por medio de mastografía de ahí hasta los 74 años. Llegada la edad de 74 años, la mastografía es valorable de acuerdo a las características clínicas de la paciente. Otro método diagnóstico incluye la resonancia magnética, la cual tiene ciertas recomendaciones. Particularmente se llega a utilizar en pacientes portadoras comprobadas de la mutación de los genes BRCA1 y 2 y esto hace diferencia en relación a las personas que no tienen antecedente ya que esta prueba se deberá comenzar antes de los 30 años. Llegado el momento en que nosotros encontramos una sospecha de cáncer de mama, nuestro actuar debe ser referir a un segundo o tercer nivel para que un experto en patología mamaria valore a nuestra paciente y en determinado momento se podrá hacer mano de biopsia. Tenemos varios tipos de biopsia, biopsia con aguja fina, biopsia con aguja gruesa y en determinada situación, cuando se requiera un procedimiento quirúrgico, se realizará una biopsia de ganglio centinela. Tratamiento. Vamos a mencionar muy brevemente acerca del tratamiento. Es preciso identificar, como en cualquier cáncer, una estadificación TNM para el adecuado manejo. Lo que me interesa darte a conocer en este momento de acuerdo al tratamiento del cáncer es las diferentes opciones que tenemos. Como todo cáncer, hay que retirar el tumor. Entonces, como primer elemento tenemos a la cirugía para eliminar un tumor primario. Esta puede ser mastectomía total o parcial bajo diversas técnicas. El segundo elemento, radioterapia posquirúrgica. Y el tercer elemento, que debes conocer, tratamiento coadyuvante. Este tratamiento consiste en tratamientos sistémicos que pueden ser por medio de quimioterapia bajo diversos esquemas de fármacos o también terapia endócrina, una terapia hormonal. Recuerda que mencionamos al principio del episodio que el cáncer mamario puede ser o no estrógeno dependiente. Entonces a esto se refiere con el tratamiento endócrino. Podemos hacer mano de algunos fármacos que van a ayudar para inhibir el crecimiento del tumor. ¿Qué opciones farmacológicas tenemos? Tenemos muchas. La quimioterapia la voy a dejar a un lado, pero voy a mencionar algunos que van a ser de relevancia y que pueden preguntarte en cualquier rotación, en cualquier examen. Primero, tamoxifeno. Es un antiestrogénico y es antihistrogénico de primera línea. Prácticamente a todos los pacientes, todas las pacientes con cáncer de mama que tengan un tratamiento sistémico coadyuvante les darán tamoxifeno. El siguiente es Trastuzumab y Pertuzumab. El primero es el anticuerpo, es un anticuerpo monoclonal que está dirigido contra los receptores codificados por HER2. Y el segundo, el pertuzumab, es otro anticuerpo de igual forma dirigido a HER2. Y finalmente tenemos fármacos inhibidores de la aromataza. Existen otras medidas, la castración profiláctica quirúrgica o inducida por fármacos que consiste básicamente en evitar que se formen estrógenos y progestágenos y de esta manera que no sean estimulados los tumores mamarios. Y también se habla de administración con bisfosfonatos simultánea al tratamiento hormonal. Prevención. Es aquí la parte gruesa, es aquí la parte pesada de este tema. Promocionan la salud.
Debemos fortalecer estilos de vida adecuados, saludables. Las mujeres que realizan tres o cuatro horas de ejercicio moderado a vigoroso a la semana disminuyen el riesgo de cáncer de mama de manera importante. Vamos a prescribir ejercicio. Vamos a disminuir las cantidades de ingesta de alcohol y en lo que respecta a paridad vamos a hacer lo siguiente, vamos a mencionar lo siguiente, que es algo en lo que en realidad no tendríamos control, pero necesitamos conocerlo. Fíjate que la edad avanzada en el primer nacimiento se asocia con incremento de riesgo de cáncer de mama. Entonces una recomendación en ese sentido sería que un primer embarazo a término se lleve a cabo en una edad pues relativamente temprana alrededor de los 30 años. El incremento de paridad se asocia con disminución. Mujeres que tuvieron más hijos tienen menos riesgo de cáncer. Y no es que vayamos a decirle a la mujer vaya a tener más hijos señora, pero simplemente es un dato que hay que mencionar. La lactancia. Hay muchos mitos y podríamos tener otro capítulo entero hablando de lactancia, pero es importante mencionar a este factor como un factor protector. Las mujeres que lactan tienen un riesgo menor de cáncer de mama. Entonces no solo es el beneficio de la leche para el recién nacido, sino además el efecto protector de la mujer que tiene la mujer por el hecho de dar seno, por el hecho de dar leche materna. Hay que evitar la terapia hormonal, pues su uso prolongado se ha observado como un riesgo de cáncer de mama y por supuesto hay que otorgar consejo genético en mujeres de alto riesgo con antecedentes heredofamiliares y personales. Y hasta aquí la clase de hoy. Bien, con el objetivo de no alargar más esta sesión, creo que hemos puntualizado los aspectos más relevantes de la enfermedad. Es un tema que da para muchos datos. Algo muy complejo, pero muy importante de entender. No me queda más en este episodio. Después de, insisto, después de, repito, más de un año de no haber grabado. Pues, darte las gracias, darte las gracias por continuar con nosotros en este proyecto que ha crecido. Y más adelante, pues, te voy a hacer una promesa. No suelo hacer promesas, pero te voy a hacer una promesa. Vamos a estar en mayor contacto. Yo quiero saber de dónde nos escribes, de dónde nos escuchas. Digo nos escribes porque tenemos contacto a través de las redes sociales. Y si aún no nos sigues, síguenos. Estamos en Facebook, estamos en Instagram. Y recientemente, hace unos meses, hemos empezado a subir videos a nuestro canal de YouTube. Son videos de clases magistrales que hemos grabado en colaboración con la Asociación Mexicana de Médicos Familiares y Médicos Generales. Son temas interesantes, ya seas médico titulado o médico en formación, creímente van a ser muy relevantes. Y pues nada, quiero agradecer especialmente al equipo de simbiosis, particularmente al doctor Zaid López, mi gran amigo, que me continúa acompañando en esta travesía, en esto que hacemos con mucho amor, con mucho cariño y pues nada, vamos a continuar, vamos a generar nuevas cosas, tenemos un compromiso muy importante con el estudiante de medicina en español, estamos seguros de que podemos mejorar muchas condiciones en lo que respecta a salud y educación en medicina y vamos a seguir trabajando en ello. Gracias por continuar con nosotros. Yo me despido. Soy el Dr. Héctor Guzmán. Nos escuchamos en la próxima. ¡Gracias!
Embrioblasto y membranas ovulares. Bienvenidos a Leucocitos Isotópicos, el podcast de medicina que explora su ciencia y su arte, dirigido a estudiantes de esta maravillosa profesión y todas las que le son afines. Soy Luis Francisco Cordero, y aquí es donde descansamos de leer sin dejar de aprender. Bienvenida y bienvenido al episodio número 37 de Leucocitos Isotópicos, un episodio que dedicaremos, como el anterior, a embriología. Por si no lo escuchaste ya, en el episodio previo, el episodio número 36 del podcast, hablamos sobre el trofoblasto y sobre los distintos cambios que contribuyen a la formación de la placenta. El día de hoy hablaremos de la otra estructura que tiene el blastocisto, del embrioblasto y de cómo a partir del embrioblasto se desarrollan las membranas ovulares o embrionarias o fetales, también las encontrarás así. Pero no puedo arrancar sin agradecerte muchísimo por tu tiempo y por haber escogido dedicarle unos minutos a este episodio. Sé que podrías estar escuchando cualquier otro podcast o estar haciendo cualquier otra cosa y el hecho de que estés aquí es para mí un privilegio. Habríamos del anterior episodio hablando sobre el hecho de que la complejidad de la embriología hace que sea una materia que en general no le gusta a muchas personas y te había dado el consejo de que utilices cada vez más recursos y que hagas una verdadera producción de tu acto de estudio mientras menos pasivo mientras más hagas en lugar de simple y llanamente leer o ver ilustraciones va a perdurar más del conocimiento y eso que en el capítulo anterior en el que hablábamos del desarrollo de la placenta era relativamente sencilla la cosa porque son esferas concéntricas trofoblasto por encima del mismo sin sitio trofoblasto por encima del mismo la decidua por debajo del sitio troffoblasto, el mesodermo extrembionario, etc. Pero cuando hablamos ya del embrión, las cosas cambian, porque ya no solamente hay un afuera y un adentro, o un lado fetal y un lado materno. Cuando hablamos del desarrollo del embrión, es mucho más complejo o mucho más demandante, desde el punto de vista de la orientación espacial que tienes que tener y cuánto puedes internalizar de lo que lees viendo dentro de tu mente cómo se pliegan las cosas cómo se forman cavidades como unas engloban a otras etcétera por eso el consejo de utilizar masas de moldear plastilina o cualquier otra durante el estudio de la embriología no es en lo absoluto una mala idea toma más tiempo es más demandante pero si es que la postre recuerdas más lo que has estudiado pues vale la pena en fin decíamos que la mórula, luego de que el cigoto se ha formado por la fecundación del óvulo por el espermatozoide, se convertía luego en el blastocisto, que era un conjunto de células de blastómeras que han creado por sus secreciones una cavidad o blastocele y que se han dividido en dos tipos celulares. Esta nueva fase en el desarrollo embrionario, el blastocisto, es el que se va a implantar y habíamos dicho que está compuesto por el trofoblasto, que es el tipo de células al que se diferencian los blastómeros de la periferia, los que están rodeando esta esfera que es el blastocisto, y que en su interior habrá un polo en el que se acumula otro grupo de células que denominamos el macizo celular interno. La parte dentro del blastocisto que no es el macizo celular interno es esta cavidad que es el blastocele. Y una vez que se ha despojado de la zona pelúcida, el blastocisto entra en contacto con el endometrio, que ha sido previamente preparado por la progesterona del cuerpo lúteo, y ocasiona lo que se conoce como la reacción decidual. Este tejido endometrial, este estroma modificado, junto con las células de la periferia del blastocisto, con las células del trofoblasto, que se diferenciarán a citotrofoblasto y sinsitiotrofoblasto, serán los encargados de conformar la placenta. Y para alrededor del noveno día de vida embrionaria, el blastocisto se ha implantado por completo dentro del endometrio. Es decir, en toda la periferia del blastocisto se está empezando a formar placenta. Si bien, como dijimos en el episodio previo, una parte de toda esta placenta que está encapsulando al blastocisto va a ser parte de la placenta definitiva madura y parte se va a atrofiar. Pero de manera paralela a los cambios que ocurren en el trofoblasto, también hay cambios el macizo celular interno que pasa a convertirse en el embrioblasto ya desde alrededor del cuarto o quinto día el embrioblasto es un disco con dos capas siendo la primera que se forma la del hipoblasto que es una capa de células cúbicas en lo que será la porción ventral del embrión y por encima del hipoblasto otra capa denominada epiblasto que está conformada por células más columnares en el aspecto dorsal del embrión y que darán lugar a la práctica totalidad de las estructuras embrionarias y fetales. Recordemos que tanto epiblasto como hipoblasto están unidos y están apelmazados en uno de los polos del blastocisto, en el polo embrionario, siendo el contrario el polo abembrionario o anembrionario que es en donde está la cavidad del blastocisto, el blastocele. También cabe recordar lo que dijimos en el episodio previo de que el blastocisto se implanta con el polo embrionario orientado hacia la parte más profunda de la pared uterina entonces si es que el blastocisto se implanta justo en la pared más superior en el fondo del útero de arriba hacia abajo veríamos bueno pues a todo el espesor de la pared uterina al endometrio que se va convirtiendo en decidua y luego al blastocisto que lo está infiltrando, que está empezando a implantarse. Arriba o rodeando a todo el blastocisto estaría el trofoblasto y dentro del blastocisto estaría arriba hacia la pared uterina, hacia el endometrio, el polo embrionario. Siendo las células superiores el epiblasto, epiblasto significa el blasto de arriba, y la parte inmediatamente inferior al epiblasto el hipoblasto, las células que están por debajo. Más abajo el blastocele, la cavidad del blastocisto, y pues luego el resto de células del trofoblasto que cierran al blastocisto, esta estructura quística. Ahora este disco bilaminar va a continuar su desarrollo creando dos cavidades. Siguiendo con la orientación del ejemplo que pusimos antes en que el epiblasto está arriba y el hipoblasto está abajo, concretamente el epiblasto dará lugar a la formación de la cavidad amniótica mientras que el hipoblasto dará lugar a la formación del sacovitelino primitivo. Vamos a hablar primero de la cavidad amniótica mientras que el hipoblasto dará lugar a la formación del saco vitelino primitivo. Vamos a hablar primero de la cavidad amniótica.
Y aunque originalmente la secreción que ocupa esta cavidad, que es el líquido amniótico, está producida únicamente por los amnioblastos, a medida que crezca el embrión, que se convierte en feto y vaya creciendo va a tener otros contribuyentes vamos a encontrar en el líquido amniótico células de la descamación de la piel no queratinizada aún así como de células de su intestino y células de su epitelio respiratorio también y por supuesto eventualmente el feto estará deglutiendo y absorbiendo líquido amniótico y asimismo excretando un líquido estéril mediante sus riñones entonces los contribuyentes y la composición del líquido amniótico va a ir variando durante el embarazo si bien el líquido amniótico no nutre al embrión si se encarga de impedir que el embrión y el feto se peguen a la membrana amniótica o a otros tejidos que le circunden, que tenga libertad de movimiento y que su desarrollo pueda ser simétrico sin que ninguno de los segmentos del cuerpo del feto se aplaste, ayuda a que esté acolchado y protegido de traumas externos y también contribuye a la termorregulación, a mantener un ambiente extremadamente controlado incluso en su temperatura para que se pueda desarrollar el producto y aunque cuando mires ilustraciones de esta fase vas a ver que la cavidad amniótica es la más pequeñita que es mucho más importante el saco vitelino primario que es el que discutiremos a continuación pronto estas proporciones se van a invertir la cavidad amniótica va a ser la más grande al final del embarazo y dado que la cavidad amniótica comienza en el epiblasto en el aspecto dorsal del embrión y posteriormente del feto podríamos ver a esta cavidad como una mochila que nos colocamos que inicialmente sólo está detrás de nosotros detrás de nuestra espalda pero que va creciendo y cada vez tiene un mayor volumen y como está en un espacio confinado, que es el espacio intrauterino, eventualmente se empieza a desplazar hacia todos los lados de nuestro cuerpo. Podemos ver que la cavidad amniótica empieza a aparecer por encima de nuestra cabeza, por debajo de nuestros pies y por ambos lados también, y así nos termina englobando por completo. es como si nos fagocitar a la cavidad amniótica durante nuestro desarrollo pero por supuesto no llega a fagocitarnos por completo tenemos que tener algún punto de conexión con la madre y es así que la cavidad amniótica que el amnios sigue englobando nos y lo hace por completo excepto en el punto en donde el cordón umbilical está entrando al cuerpo del embrión o del feto. La cavidad amniótica nos engloba desde atrás hacia adelante por completo excepto en el punto del ombligo, pero claro recubre por fuera también al cordón umbilical y por supuesto a la placenta por dentro. Por eso decíamos en el anterior episodio que la parte más próxima hacia el feto de la placa coriónica del aspecto fetal de la placenta está tapizado por amnios al final del embarazo. Volviendo al principio, volviendo a esos primeros días alrededor de la implantación, decíamos que el epiblasto va a formar esta cavidad que es la cavidad amniótica y esto está en el aspecto dorsal del embrión es decir en el ejemplo que habíamos puesto en la parte de arriba mientras que la parte de abajo tenía al hipoblasto pegado al epiblasto y por debajo del epiblasto teníamos la cavidad del blastocisto es decir el blastocele en esta cavidad se va a proyectar una nueva cavidad que deriva del hipoblasto y que es el sacovitelino primario. Células del hipoblasto proliferan, en algunos casos encontrarás que se refiere a estas células la literatura como el endodermo extraembrionario, es decir, células de endodermo pero que están fuera del embrión, y estas células de esta capa va a ir delimitando a la cavidad que hemos dicho es del saco vitelino primario. A las células que delimitan a la cavidad se le denomina también membrana de Heuser o membrana exocelómica ya veremos por qué y a la cavidad al saco vitelino primario también se le denomina cavidad exocelómica o vesícula umbilical primaria. Las raíces etimológicas de la palabra vitelino significan relacionado a la yema de un huevo y es que precisamente el saco vitelino está muy estrechamente relacionado con lo que en otros animales como aves y reptiles es la yema del huevo. Si bien por supuesto diferimos mucho en el desarrollo embrionario de un ave o un reptil, nosotros los mamíferos, porque somos seres placentados. Cuando un huevo ha sido fertilizado y expuesto para esperar a que eclosione, el embrión se tiene que desarrollar con los recursos locales, entonces necesita una yema y necesita muchos nutrientes para poderse desarrollar a veces pensamos erróneamente que un huevo de una gallina es una célula que es del óvulo que no fue fertilizado pero realmente no es así no es que la clara es del citoplasma y la yema es del núcleo celular ni tampoco que la yema es la célula completa de hecho cuando el huevo es fecundado se puede apreciar el desarrollo temprano del embrión en la yema es la célula completa. De hecho, cuando el huevo es fecundado, se puede apreciar el desarrollo temprano del embrión en la yema, es decir, se puede ver al cigoto y al desarrollo de los blastómeros en un punto dentro de la yema, pero no es toda la yema la célula. La yema es este reservorio de nutrientes para que pueda desarrollarse el embrión una vez que ha sido puesto el huevo de todas maneras el saco vitelino si tiene funciones en los animales placentados si bien este saco vitelino primario que acabamos de describir es muy efímero y unos pocos días un par de días después de haberse formado surge otra oleada de células desde el hipoblasto que definen una nueva cavidad un saco vitelino secundario junto con otra estructura que vamos a ver esta otra estructura es el mesodermo extraembrionario y la literatura difiere en las hipótesis sobre cuál es su origen el mesodermo extraembrionario es una estructura que va a ir llenando el espacio entre el trofoblasto que está rodeando por completo al embrión en este punto y las estructuras que se encuentran dentro. Es decir, el embrioblasto, este disco germinal bilaminar con las dos estructuras, la cavidad amniótica del epiblasto y el sacovitelino primario del hipoblasto es como si tuviéramos un número 8 dentro de un número 0 el número 0 periférico es del trofoblasto dentro del cual estaba el embrioblasto que se dividió en estas dos poblaciones celulares del epiblasto y el hipoblasto el disco germinal bilaminar está en la mitad del 8 teniendo dos quistes dos vesículas una por encima la del epiblasto que es la cavidad amniótica y otra por debajo que es el saco vitelino primario todo el espacio que está por fuera del 8 y por dentro del 0 va a ser ocupado por este nuevo tejido por el mesodermo extraembrionario y lo que decía antes hay literaturas que hablan de que viene del epiblasto que son células epiblásticas las que permiten que se forme el mesodermo extraembrionario. Pero dado que esto no es constante en todas las especies, hay quienes postulan que las células del mesodermo extraembrionario pueden tener una contribución más del hipoblasto que del epiblasto.
Otras literaturas incluso hablan de que es posible que el trofoblasto contribuya a la formación del mesodermo extrembionario. Pero al margen de cuál sea su origen, si bien la evidencia parece respaldar un poco más que sea de un origen hipoblástico que del epiblasto o del trofoblasto, aparece este tejido y rodea y llena por completo el espacio por fuera del disco bilaminar germinal, por fuera de la cavidad amniótica, por fuera del saco vitelino primitivo y por dentro de todo el trofoblasto, es decir, ocupa todo el resto del espacio. Y durante esa nueva oleada de células que iban a formar el saco vitelino secundario, paralelamente con la formación y cavitación posterior del mesodermo extraembrionario, se va a formar esta nueva cavidad debajo del hipoblasto que es el saco vitelino secundario y también una pequeña otra cavidad que es un remanente del saco vitelino primario y que se le denomina el quiste exocelómico en este punto entonces tenemos una esfera de trofoblasto cuyos cambios no vamos a discutir porque le dedicamos todo el anterior episodio dentro del trofoblasto va a haber mesodermo extrembionario y dentro del mesodermo extrembionario va a haber el embrioblasto con el disco germinal bilaminar, una cavidad por encima como parte del epiblasto que es la cavidad amniótica, una cavidad por debajo que es el sacovitelino secundario y durante la destrucción del sacovitelino primario y la conformación del secundario una pequeña porción del primario puede desprenderse y quedar rezagado un poco más abajo como un quiste aislado de todo lo demás que es el quiste exocelómico y que va a desaparecer pero ahora el mesodermo extraembrionario debe a su vez cavitarse también encontrarás también en algunas literaturas que se habla de que se delamina el mesodermo extraembrionario y lo que ocurre es que se van formando espacios en esta estructura que es un mesenquima que es similar al tejido conectivo es similar al mesodermo intraembrionario y a los derivados del tejido conectivo y se va a empezar a formar una cavidad que eventualmente llena por completo el espacio por fuera del embrión y por dentro del trofoblasto. Y del mesodermo extraembrionario que está ocupando todo este espacio entre el 8 y el 0, va a quedar solamente un remanente del mismo en todas las paredes, por fuera del embrión y por dentro del trofoblasto, y una gran cavidad que coalesce y que llena todo el espacio en el interior. En este momento entonces el mesodermo extraembrionario tiene también una cavidad y de él lo único que ha quedado es el tapiz externo del embrión y de las dos cavidades que vimos antes e interno del trofoblasto. Pero por supuesto el disco germinal bilaminar el embrioblasto no puede separarse por completo del trofoblasto. Pero por supuesto, el disco germinal bilaminar, el embrioblasto, no puede separarse por completo del trofoblasto. Tiene que haber algún vínculo, si no, no se formaría el cordón umbilical y no habría contacto entre la placenta y el embrión, el feto. Entonces, un punto del mesodermo extraembrionario no se cavita y queda patente como un tallo o un pedículo de fijación del embrioblasto. Recapitulando y excluyendo al quiste exocelómico esta pequeña porción del sacovitelino primario que se desprendía y luego iba a destruirse, tenemos por fuera de todo el embrión al trofoblasto que está sufriendo diferentes cambios y tapizánd su interior, por completo, hay mesodermo extraembrionario. El mesodermo extraembrionario tiene una gran cavidad en su interior, que veremos a continuación, pero en un punto no hay cavidad, sino un tallo, un pedículo de fijación del que cuelga todo lo demás, el embrión. Si bien el embrión también está rodeado por fuera por mesodermo extraembrionario, encima en donde está la cavidad amniótica hay una capa de mesodermo extraembrionario. Rodeando al mismo disco bilaminar al epiblasto y al hipoblasto también hay mesodermo extraembrionario y también está rodeado el saco vitelino secundario por mesodermo extrembionario. Encontrarás que las diferentes paredes que tapiza el mesodermo extrembionario tienen diferentes nombres. Concretamente, lo que está cubriendo al sacovitelino secundario, y que en este momento ya es un sacovitelino secundario propiamente dicho, con las dos capas, con el mesodermo extrembionario y el y el endodermo extrembrionario esa nueva oleada de células que salieron desde el hipoblasto en ese punto esa parte del mesodermo extrembrionario es la pared visceral también se le denomina hoja esplácnica o esplacno pleural mientras que todo lo demás la cavidad amniótica el pedículo de fijación y el trofoblasto por dentro, están tapizados por lo que se conoce como el mesodermo extraembrionario o japarietal, o somática, o somatopleural. A medida que avanzamos en el desarrollo embrionario, el saco vitelino se hace cada vez más pequeño y menos importante entonces esas funciones transitorias de nutrición que tenía el saco vitelino se van a perder a medida que posteriormente el embrión se pliega esta parte ventral del hipoblasto y de esta estructura relacionada que es el saco vitelino se va a ir transformando en el saco vitelino definitivo mucho más pequeño y cuya parte más dorsal más cercana al embrión va a ser incorporado durante el plegamiento del embrión al intestino primitivo la parte que no se incorpora al intestino primitivo del saco vitelino a veces es visible cerca del lugar en donde se implanta el cordón umbilical en la placenta en el producto a término y en el caso de que no haya una separación durante el cierre de la cavidad abdominal del vientre del aspecto ventral del embrión y que permanezca en alguna medida patente el conducto vitelino es lo que justifica la permanencia de un divertículo que conocemos como el divertículo de Meckel.
También vale la pena recordar que al sacovitelino también se le denomina vesícula umbilical y esto es relevante porque cerca del extremo caudal del techo del saco vitelino, alrededor del décimo tercer día, se forma un divertículo tubular pequeño y vestigial en los mamíferos denominado alantoides esta parte del saco vitelino esta membrana esta protrusión o divertículo es también muy importante en la hematopoiesis y además de ello es el tejido responsable de formar los vasos sanguíneos que crecerán y se desarrollarán en el tallo conector en esa parte del mesodermo extrembionario que conectaba al embrión y sus cavidades a la periferia al trofoblasto a la placenta la final la alantoides es la responsable de formar los vasos sanguíneos que se constituirán a futuro en el componente vascular del cordón umbilical la porción intraembrionaria de la alantoides se convertirá posteriormente en el ligamento umbilical medial y podría contribuir también a la formación de la parte más superior de la vejiga urinaria. Pero a pesar de ser tan importante porque contribuye a la hematopoiesis y de que da lugar a la formación de los vasos sanguíneos que constituirán los vasos del cordón umbilical, se le considera una estructura vestigial porque es muy pequeña en animales placentados y porque en aves y reptiles forma una estructura mucho más grande que es la membrana alantocoriónica y que es muy similar a la placenta ahora nos falta describir un poco más a esa cavidad que se generó cuando luego de que el mesodermo extraembrionario ocupara todo el espacio por fuera del embrión y por dentro del trofoblasto se fue delaminando y cavitando. Ese espacio entre las hojas parietal y visceral del mesodermo extraembrionario es lo que conocemos como la cavidad coriónica. Se le denomina también el celoma extraembrionario. Probablemente celoma te suene porque estos espacios virtuales entre dos hojas, entre dos membranas que rodean algunos órganos, como por ejemplo el pericardio parital y visceral, la pleura parital y visceral, el peritoneo, etc., derivan del celoma intraembrionario. Y en este caso es muy similar. El celoma también va a ser o se va a constituir en una cavidad que pronto será virtual, porque sus hojas visceral y parietal se van a fusionar. Y esto por supuesto no va a ocurrir por el crecimiento del saco vitelino, decíamos que el saco vitelino lo único que hace es hacerse cada vez más pequeño, pero la cavidad amniótica se hace cada vez más grande. Y a medida que va creciendo y creciendo la cavidad amniótica se hace cada vez más grande y a medida que va creciendo y creciendo la cavidad amniótica este otro espacio que es la cavidad coriónica o el celoma extraembrionario va a irse reduciendo y reduciendo hasta el punto en que quede totalmente obliterada la cavidad coriónica por el crecimiento de la cavidad amniótica y de esta forma el embrión va a quedar suspendido dentro de la cavidad amniótica y la cavidad amniótica va a haber crecido hasta ocupar todo el espacio que tenía la cavidad coriónica al tiempo que se ha reducido también el sacovitelino y el amnios va a estar muy en contacto con las paredes del mesodermo extrembionario. En el anterior episodio cuando estudiábamos el desarrollo de las vellosidades placentarias habíamos dicho que cuando el trofoblasto y sus derivados el citotrofoblasto y sinsitiotrofoblasto tienen la contribución del mesodermo extrembionario, en este momento estamos hablando de la membrana que denominamos corión. Por tanto, si la cavidad amniótica ha crecido muchísimo al punto de que la membrana constituida por los amnioblastos ha llegado a pegarse por completo a las paredes periféricas del mesodermo extrembionario, ya tenemos lo que vemos al final del embarazo, que hacia el lado fetal de la cavidad está el amnios y hacia el lado materno de la cavidad está el corión. Y así el celoma extraembrionario, que etimológicamente viene de cavidad o de vacío, se ha convertido pues en una cavidad virtual, porque se han pegado sus paredes por la expansión de la cavidad amniótica. El cordón umbilical nuevamente también está cubierto por amnios pero hay un punto que corresponde al remanente del saco vitelino en el que estas hojas van a estar separadas. Vamos terminando pero tenemos que hablar de otra cavidad más que es la cavidad uterina. En el episodio previo sobre el desarrollo de la placenta veíamos como el trofoblasto con sus derivados del citotrofoblasto y el sinsitiotrofoblasto son importantes constituyentes de la placenta indudable pero que también es muy importante la decidua este endometrio modificado por la presencia de progesterona al inicio y por la implantación del blastocisto, y que cubría por completo al blastocisto implantado. Y mencionábamos que la decidua tiene tres segmentos, que son la decidua basalis, justo en el lugar en donde está implantada lo que será la placenta madura, la decidua capsularis, que es la que está rodeando por completo, por fuera, al blastocisto y al embrión mientras va creciendo y se va desarrollando más, es decir, la parte de endometrio que está por fuera del embrión y también la parte de endometrio que está lejos del lugar en donde se implantó el blastocisto y que corresponde a la decidua parietalis. A medida que la cavidad amniótica va creciendo, va disminuyendo también el espacio de la cavidad uterina que estaba libre, que no tenía nada, y eventualmente crece tanto que se oblitera por completo la cavidad uterina, ya que la decidua capsularis, la que cubre al embrión, se acerca tanto a la decidua parietalis que se fusionan. Recapitulando muy brevemente, alrededor del periodo de la implantación del blastocisto, se generan en el macizo celular interno dos poblaciones celulares, el hipoblasto y el epiblasto. Por debajo del hipoblasto está la cavidad del blastocisto que es el blastocele. Paralelamente a los cambios del trofoblasto cambia también el embrioblasto.
Y el hipoblasto forma una pequeña cavidad que es el sacovitelino primario, luego otra oleada de células desde el hipoblasto forman el sacovitelino sec secundario a la par que se forma otro tipo de tejido que es el mesodermo extrembionario cuyo origen no está perfectamente bien dilucidado y que va a llenar el espacio por fuera de la cavidad amniótica y del saco vitelino y por dentro del trofoblasto este mesodermo extrembionario se delamina o se cavita y todas esas pequeñas cavidades coalescen hasta el punto en que se convierte en una sola cavidad muy grande que rodea por completo al embrioblasto con su cavidad amniótica arriba y el sacovitelino secundario abajo, excepto por una pequeña porción de mesodermo extrembionario que conecta al embrión con el trofoblasto y que es el pedículo de fijación el mesodermo extremo embrionario tiene dos capas la una visceral que es la que cubre por fuera el saco vitelino secundario y luego al definitivo y una capa parietal que es la que cubre todo lo demás a la cavidad amniótica al pedículo de fijación y a todo el trofoblasto por dentro la cavidad amniótica crece cada vez más y crece tanto la cavidad amniótica que hace que las diferentes hojas del mesodermo extrembionario tomen contacto entre sí y desaparezca la cavidad que existía y que era la cavidad coriónica o celoma extrembionario a la par el sacovitelino se hace cada vez más pequeño y solamente su porción más dorsal más cercana al embrión pasa durante el plegamiento del embrión a constituir parte de lo que será el intestino primitivo del que derivarán muchas otras estructuras. Da lugar también a la formación de otro divertículo, de otra porción tubular de membrana que es la alantoides, que se encarga de formar los vasos sanguíneos que se convertirán en los vasos sanguíneos del cordón umbilical porque se desarrolla muy cerca del pedículo de fijación a medida que crece la cavidad amniótica lo hace tanto que llega a englobar por completo al embrión a tapizar por fuera al cordón umbilical y a permitir que hay un contacto muy estrecho entre su membrana la membrana amniniótica, y el corión o membrana coriónica, que está conformada por el mesodermo extrembionario y elementos del trofoblasto. Todo este conjunto de elementos que van creciendo crecen dentro de la cavidad uterina, y en la cavidad uterina, la decidua capsularis, que es la que recubre al embrión, se va a ir acercando a la decidua parietalis, que es la de la pared libre del útero, hasta el punto en que se fusionan y desaparece la cavidad uterina, quedando como cavidad dominante por el resto del embarazo la cavidad amniótica. Estamos llegando al final de este episodio, espero que te haya sido de utilidad, realmente pienso que la mejor manera de utilizar el episodio previo y ¡Gracias por ver este video! buscando animaciones, videos, etc. y después tratar con los recursos que te han resultado más ilustrativos de volver a seguir este episodio pero identificando cada uno de ellos ahí. Y el consejo que te quiero dar hoy es que siempre compares lo que estás estudiando. Comparar y contrastar la información con otra información que ya habías adquirido afianza mucho más el conocimiento por supuesto no vas a poder profundizar porque no te va a dar el tiempo pero trata de investigar qué es lo que ocurre durante el desarrollo embrionario de animales que no son placentados para encontrar similitudes y diferencias que te permitan hacer que sea más fácil recordar lo que te interesa que probablemente sea embriología humana. Pero no solo porque sirve para esto. Encontrar conexiones, ya sea que establezcan similitudes o diferencias entre diferentes paquetes de información, hace que vayas formando en tu cerebro una red de conocimiento y que puedas acceder a diferente información por diferentes rutas. De esta manera es más razonar hacer juicios deductivos al principio inductivos después y traslada esta costumbre a todo cuando estudias una enfermedad no leas solamente sobre ella lees sobre aquellas que son parecidas pero un poco diferentes en algún punto a esta enfermedad que te compete si es que tienes dos síndromes clínicos que se presentan con mialgia y con fiebre, estudialos juntos, aunque vayas a dar prueba o aunque el foco de este momento en la universidad sea que estudies uno de ellos, nunca lo hagas de manera aislada. Siempre lee aunque sea superficialmente a otras enfermedades de su diagnóstico diferencial. Razónalo profundamente y si es que es necesario, en la menor medida posible, memoriza algunos datos. Como por ejemplo, cuáles síndromes tienen fiebre y tienen mialgias, pero tienen conjuntivitis o no tienen conjuntivitis, o se presentan con dolor abdominal o sin dolor abdominal, etc. Ese ejercicio el que te permite agrupar elementos de información aparentemente independientes en una sola categoría o tomar a elementos de información que están en una misma categoría pero que puedes discernir entre ellos por una de sus características es lo que te va a convertir en un buen clínico, en una persona apta para hacer un buen diagnóstico diferencial que realmente es de lo que se trata. Y como dicho en el último episodio, siempre trata de que tu estudio sea un ejercicio de producción que sea lo más activo posible. No te sientes simplemente a leer y a releer un texto. Escribe, dibuja, imagina, explica, enséñale a alguien más. Mientras mayor sea el esfuerzo cognitivo que debes hacer mientras estudias, más probabilidades hay de que lo recuerdes después. Gracias por acompañarme el día de hoy. Recuerda recomendarle a alguien este episodio. Recuerda entrar a isotopicos.com para inclinada correo y suscribirte a la lista de correo de Leucocitos Isotópicos. Así te enterarás antes que nadie de qué tratará el siguiente episodio y también recibirás el boletín o newsletter mensual. Estoy profundamente agradecido por tu tiempo por haberle dado una oportunidad a este episodio y a este show. Recuerda que el cumplido más grande que me puedes hacer es recomendárselo a alguien más y así ayudarle a crecer. Muchas gracias nuevamente y nos escuchamos la próxima semana.
Una guía de práctica clínica a la vez. Bienvenido, yo soy Héctor Guzmán, soy tu anfitrión en este espacio en el que estamos repasando las guías de práctica clínica más relevantes en esta mega serie que llamamos Enarm Flash de tu podcast de medicina, medicina clases en 15 minutos de simbiosis académico. Aquí pues destinamos este ratito, estos 15 minutos diarios por episodio de 10 a 15 minutos nos estamos yendo para repasar los puntos más relevantes en los temas que debes dominar para tu preparación ante el examen nacional de residencias médicas. Como viste en el capítulo del día de hoy vamos a hablar de mordedura de serpiente. Y de hecho, en estos capítulos próximos vamos a hablar de toxicología en general. Este es el primero, nos vamos a ir después con alacranismo, también nos vamos a ir con araña. Así es que te invito a que nos estés siguiendo. No te olvides suscribirte si nos estás viendo en YouTube o si nos estás escuchando en Spotify o cualquier otra plataforma de streaming. Déjanos sus comentarios, cinco estrellas, suscríbete y guarda este capítulo para que lo repases constantemente. Sin más, vámonos a la guía de práctica clínica que lleva por nombre Diagnóstico y Tratamiento de las Mordeduras de Serpientes Venenosas. Es una guía del año 2010 de la Guía Práctica Clínica Mexicana del Catálogo Maestro. Vamos a revisar a continuación los puntos más esenciales. Bien, obviamente la picadura de serpiente es una lesión, una lesión provocada por una serpiente. Se tratan de lesiones cutáneas que seguidas de la mordedura hay una inoculación de sustancias tóxicas que se encuentran en el veneno de estos animales. Y este tóxico obviamente va a lesionar los tejidos. Aquí sobre todo vamos a hablar de epidemiología, toxicología y un poquito manejar qué se debe hacer en el tratamiento. Hablando de epidemiología, en América existen dos grandes familias de serpientes que nos interesan desde el punto de vista médico. La primera es la familia Viperidae o Viperide, que corresponde a un 90% del total de serpientes que hay aquí. Y el otro 10% corresponde a la familia Elapidae. Es más común encontrar estas lesiones en masculinos entre 15 y 44 años de edad, sobre todo que trabajan en el campo o en estudiantes si esto por las sobre todo por los hábitos de este grupo etario y la localización más frecuente del daño del amor de dura es número uno en tobillos y pies con un 72 por ciento seguido de muslos con un 14 por ciento y manos con un 13%. Ahora, de estas dos familias de serpientes, decíamos que la viperidae o viperide corresponden al 90% de los accidentes por picadura. De esta tenemos al género crotalinae con las especies Crotalus, que es la víbora de cascabel, que representa un 44.9% de las picaduras y la especie Botrops o Botrops, que es la naucalla mexicana. Y la familia de Lapidae, que tiene el género de Lapiane. Y la especie es Micrurus, que es la Coralillo. Entonces te tienes que acordar de estas dos especies, principalmente de estas tres, la Crotalus, que es la Cascabel, y la Micrurus, que es la Coralillo. Y la Coralillo solamente representa un 4% de los incidentes con estas víboras. Ahora, hablando de toxicidad. Estas dos familias van a tener diferencias que vale la pena que recuerdes muy precisamente. En el caso del género Crotalinos o Crotalus, el tóxico son los crotalinos, que son venenos necrosantes, miotóxicos y generan hemólisis y anticoagulación. Su fundamento es que utilizan o en este tóxico se encuentra la fosfolipasa A2, que es la principal toxina es la neurotoxina acetilcolinesterasa. Con estas características ya te puedes dar una idea de lo que van a enumerar huellas de colmillos que evidencian una mordedura. Después vamos a tener ampollas, edemas, equimosis, sangrado local. Y pues en realidad la clínica va a depender de acuerdo a cuánto veneno fue inoculado, al tiempo de evolución que llega el paciente después de ser mordido, también de la región afectada, del número de mordidas que está directamente relacionado con la cantidad de veneno y por supuesto el estado de salud general de nuestro paciente. Obviamente es un diagnóstico clínico, sin embargo hay que solicitar labs de manera general, biometriomática, química sanguínea, pruebas de función hepática, renal, etcétera. Y en algunos casos se considera realizar cultivo de la herida para a la vez estar pendiente o tratar alguna infección concomitante con la herida, con la lesión. Hay una clasificación para las mordeduras, para las víboras viperide y hay otra clasificación para los micrurus. Para la clasificación o para las víboras viperide existe la clasificación de Christopher Rodning que divide en cinco categorías de acuerdo a las características de la mordedura. El nivel cero o el grado cero se trata de una mordedura seca. Esto es importante porque de acuerdo al nivel de gravedad de esta clasificación, se recomendará el uso del faboterapico o el uso de frascos que son antídoto para estos venenos. Entonces, el grado 0, que es una mordedura seca no se recomienda utilizar favoterápicos. En el grado 1 que hay edema y este edema es menor a 10 centímetros se recomienda utilizar 4 frascos. En el grado 2 que hay edema pero ya sobrepasa los 10 centímetros se recomienda usar 5 frascos grado 3 el edema afecta todo el miembro en cuestión ya sea miembro inferior miembro superior y se recomienda utilizar de 6 a 8 frascos y en el grado 4 donde además de la mordedura del edema hay sangrado por los orificios de mordedura que tú puedes decir bueno pues es que son unos orificios es una lesión va a sangrar de por sí pues en realidad no un sangrado puede indicar que ya existe este actúa actuación de las de las toxinas de la especie de viperidae que recuerda que genera anticoagulación y son hemolíticas. Entonces eso nos está reflejando que hay un mayor daño y por lo tanto en esta situación ya se recomiendan hasta 25 frascos de faboterapico. Cabe señalar que no lo mencioné, en el grado número 0, la mordedura seca, pues tal como se oye, en realidad es una mordedura que nada más está en los orificios, que no se observa edematizada, que sencillamente no hay supuración, no hay trasudación, no hay salida de líquido por los orificios. Eso por parte de la mordedura por víbora de cascabel, por viperide. Y en lo que respecta a micrurus, a la víbora coralillo, se clasifica en mordedura leve, moderada y grave. Donde leve hay clínica local y esto otra vez relacionado al número de frascos de faboterapia a utilizar. Dos frascos para la mordedura leve. En la moderada ya hay afectación de pares craneales y de sistémicas leves. Recuerda que es neurotóxica, entonces la clínica va a ser muy, muy variada. Y aquí se utilizan cinco frascos de faboterapia.
Entonces ya te diste cuenta que la clasificación está ligada al tratamiento y aquí voy a puntualizar el tratamiento, además de lo que acabo de decir con el número de frascos de faboterapico. Primero es un padecimiento que debe tratarse intrahospitalariamente entonces hay que hacer un traslado a clínica, indicar reposo, hielo analgésico local, el hielo por supuesto, toxoide tetánico además del uso del faboterapico y pues entre otras recomendaciones lo que clásicamente se ve en las películas o en la televisión succionar no se debe realizar no debe hacerse succión en las heridas y en torniquetes pues tampoco se recomienda utilizar en el sentido de que muchas veces las personas que presencian alguno de estos eventos llegan al pensamiento lógico de utilizar un torniquete para evitar que el veneno fluya y en efecto puede funcionar. Sin embargo, pues muchas veces lo que sucede es que la extremidad en cuestión pues se llega incluso a quedar sin oxigenación, sin adecuada circulación, ¿no? Entonces estos dos puntos, bueno, succión no hay de otra, ¿no? Definitivamente no se debe realizar, pero el punto del uso de torniquetes tiene sus bemoles, yo te recomiendo que le cheques, le des una leída a la guía de práctica para ver en qué momento sí, en qué momento no, si se utilizó, cómo ejemplo en Spotify. Tenemos música de fondo. En YouTube no lo hacemos de esa manera. En fin, ayúdanos a saber qué más te gustaría escuchar en este espacio, porque al final este espacio pues es tuyo. Yo me despido, soy Héctor Guzmán, nos escuchamos en la próxima, chao chao
El señor y la señora Smith, van a amar esta casa. ¿Es esa una tienda en la cocina? No hay manual de campo para encontrar la casa correcta. Pero cuando lo haces, la insurrección de los propietarios de la U.S.A. puede ayudarte a protegerla de la manera correcta. Las restricciones se aplican. Te invitamos a adquirir nuestros diplomados de medicina que están disponibles en nuestro sitio web. ¿Qué tal la AI en la industria de audio? de dar gracias a la invitación de ACMED. Esta charla, llamada Te Invito a Ser Más que un Médico, tuvimos la oportunidad de comentar o de compartir con ustedes la importancia de no abandonar y más bien de cultivar las actividades extracurriculares y los hobbies mientras uno cursa la carrera de medicina. Particularmente hablamos de cómo la educación, la principal actividad extracurricular que yo cultive durante mi carrera, tuvo un papel vital y fundamental en absolutamente todos los logros que logré durante la carrera. Si quieren estar al tanto de cada que tenemos una actividad de estas en las cuales nos invitan a dar alguna charla, los invito a seguirnos en nuestro Instagram, arroba tutorías medicina interna y los invito a seguirme en mi Instagram, arroba andresf.med, por donde usualmente estoy anunciando este tipo de invitaciones y este tipo de actividades para que nos puedan acompañar y verlas en vivo. De igual manera, si quieren seguir a ACEMED y saber qué otras charlas y otros talleres han realizado, les dejo en la descripción los links de las redes sociales de ellos. No siendo nada más, vamos adelante con la charla. Sin más preámbulos, damos la bienvenida a nuestro excelente ponente que nos acompañará en el taller de hoy titulado Te invito a ser más que un médico. Entonces, bienvenido doctor Andrés Felipe Flores. Él es médico general de la Universidad del Rosario, residente de primer año de la Universidad Javeriana, cofundador del canal de YouTube Tutorías de Medicina Interna y fundador del canal de YouTube Andrés FM. Meta. Asimismo es cofundador y expresidente del grupo de interés en medicina interna de la Universidad del Rosario y la Fundación Cardioinfantil. Y se destaca como profesor particular de temas de medicina interna y medicina de emergencias. Entonces Doc, le damos la bienvenida y pues el espacio es suyo, esperamos que todos lo disfruten mucho y pues si tienen algunas preguntas siéntanse libres de ponerlas en el chat de la transmisión para que al final se las podamos hacer al Doc. Listo, perfecto. Muchísimas gracias a ustedes por la invitación. Fue una invitación un poquito sorpresiva, la verdad, porque como siempre, digamos, el contenido, como vamos a ver ahorita, el canal y todo es un poco más académico. Dar la introducción a este taller y a las actividades que se van a realizar en esta semana fue como, en cierto modo, un reto. Tratar de transmitir el nombre de la charla es Te invito a ser más que un médico, que espero que a todos les guste muchísimo. La idea de la charla es básicamente hacer como una introducción a lo que va a ser la importancia de los hobbies que todos nosotros podemos tener en la medicina y cómo no abandonarlos también juega un papel importante no solo en la carrera de medicina, sino también quizá a futuro en cosas fuera de la medicina y cómo pues la invitación es a perseguir y a no abandonar estos hobbies. Para continuar, me podrían confirmar, ya se está viendo la presentación, ¿cierto? Ya la estamos viendo. de eso y como haciendo un poco de alusión y continuidad a lo que mencionaban ustedes en la introducción y en las palabras introductorias y es esta frase que creo que todos conocemos y en algún momento nos la han dicho en nuestra carrera y es que el médico que solo sabe de medicina ni medicina sabe y creo que es una frase que pues no puede ser más verdadera definitivamente para nosotros desempeñarnos como profesionales la salud. El conocimiento acerca de todos los temas que hay en la medicina es algo indispensable, pero el médico no se debe quedar solo ahí. El médico es mucho más que un acúmulo de libros y de conocimientos y el hecho de tener actividades extracurriculares, el hecho de desempeñar actividades extracurriculares es algo que juega un papel en lo que es la integralidad del médico. Esta frase se le adjudica en algunas ocasiones al doctor Pasteur, pero lo que se dice es que realmente la menciona este doctor, el doctor Joseph de Letamendi, un doctor catalán que mencionó esta frase en lo que fue el siglo XIX. Entonces la pregunta es, o lo que me gustaría empezar es pensando, listo, y pues de verdad eso, ¿qué podría ser útil para la medicina? Lo que vamos a ver en los talleres a continuación de fotografía, de edición, de continuar con mis hobbies, esto que vamos a hablar en esta charla, realmente qué utilidad podría tener para un médico. Y lo primero es lo que estábamos hablando ahorita en la parte introductoria y es la integralidad. Definitivamente el médico que sabe más cosas además de la medicina es un médico que muy probablemente va a poder ejercer una mejor actividad cuando hable con los pacientes. Por ejemplo, el hecho de conocer diversos temas puede permitir que el médico interactúe de una mejor manera con los pacientes, logre de pronto tener gustos en común, temas en común para hablar con un paciente y de esa manera se fortalezca aún más lo que es la relación médico-paciente que como sabemos es un pilar fundamental de nuestra práctica médica. Entonces da un gran papel esta integralidad y de eso parte precisamente el tener y el fundamental y el perseguir y fortalecer estos hobbies. Adicionalmente, ya en términos como más profesionales, definitivamente tener un hobby adicional, tener algo adicional que uno haga y en lo que quizá uno se pueda destacar, es algo que siempre va a ser un plus en la hoja de vida. Ahorita en la charla les voy a mencionar lo que es precisamente la experiencia de algo adicional mío, mi hobby, por así decirlo, que yo he implementado durante toda mi carrera y como eso es un papel fundamental en todos los logros que he logrado a través de lo que llevo de carrera. Entonces, es algo que va a servir cuando uno aplique un trabajo, es algo que va a servir cuando uno aplique una residencia y así sucesivamente. Pero también es algo que no necesariamente tiene que ser productivo. Es decir, si bien vamos a hablar durante los talleres que se van a hacer en la semana de producción, de cosas demás, de creación de contenido, no necesariamente un hobby tiene que ser del todo productivo, pueden ser hobbies que no tengan nada que ver con la medicina, pueden ser hobbies que simplemente sean para distraerse, creo yo que siempre uno cuando es estudiante de medicina con toda la carga académica que hay en la carrera, debe tener como un punto de escape, debe tener un sitio al cual acudir en donde se despeje completamente de la medicina y se relaje completamente y tenga otro tipo de actividad para lo que es la parte de la salud mental. Creo que es un papel fundamental este último punto que está ahí, por eso lo puse en mayúsculas y en negrillas, y es la importancia que puede llegar a tener el desempeñar este tipo de actividades extracurriculares en lo que es la salud mental del profesional de la salud. Gracias. Y es precisamente por la gran cantidad, no solo de carga académica, sino también carga emocional, saturación laboral, síndrome de burnout, etcétera, que todo está influido en lo que es nuestra salud mental y definitivamente es algo que está cada vez más descrito, cada vez más estudiado y en lo cual se está tratando de intervenir.
Esto sale de una revista médica de Chile acerca precisamente de lo que es el síndrome de burnout. Y vean cómo en la parte de las habilidades sociales, de la columna de los sociales, está precisamente la participación en las actividades extracurriculares. Es un factor que de forma consistente sale en todas las revisiones que uno pueda encontrar de bienestar y de salud mental en la población de la salud y es algo que se debe promover a todo el profesional de la salud, se debe promover a todos los estudiantes de la salud. Así que ahora adicionalmente con todo lo que tenemos de la pandemia con el COVID-19, lo que ha llevado a lo que sea la telecomunicación, la teleeducación, ha aumentado aún más el estrés y la predisposición hacia sufrir precisamente estas alteraciones psiquiátricas y mentales en la población de la salud y creo que es este momento en donde más juega un papel clave el poder tener este tipo de actividades extracurriculares, el poder motivarlas, el poder apoyarlas para tratar de intervenir en lo que es esta parte de la salud mental de los profesionales de la salud. Gracias. a causa de la pandemia del COVID-19, tenemos lo que es la realización de tipo de actividades extracurriculares que no tengan que ver con la medicina, como el ejercicio, como la meditación, como el yoga, junto con muchas otras cosas que podemos incluir, como evitar malos hábitos, consumo excesivo de cafeína, consumo excesivo de alcohol. También está lo que es, hablando ahorita o entrando un poquito más en lo que es esta parte de la creación de contenido, como el aprender por podcast, el no necesariamente tener que estar viendo una pantalla, es algo que también puede aliviar el estrés para el personal de salud. Así que creo que la frase fundamental o el mensaje clave que les quiero dar con esta charla y con esta introducción que acabamos de hacer es que continúen adelante con sus hobbies si no tienen alguno que empiecen a desarrollar uno y creo que de eso o gran parte de eso hace la importancia de este taller que está haciendo ACMED acerca de lo que es la semana artística para precisamente promover y ayudar a que las personas puedan potenciar, aprender un poco más y de pronto quizá emocionarse un poquito más con lo que podría ser un hobby artístico, un hobby de creación de contenido. Entonces, definitivamente es el mensaje clave, como les digo, no solo por la parte de ser un médico integral, no solo por la parte de ser un mejor profesional de salud, sino también por nuestra propia salud mental, la invitación es a continuar adelante con sus hobbies y continuar adelante con aquellas cosas que les gustan y no abandonarlas por la medicina. Puse en esta diapositiva precisamente una foto de instrumentos musicales porque lastimosamente puedo decir yo que al inicio de la carrera era un estudiante que estaba muy muy enfocado en lo que era únicamente la medicina. Abandoné ciertos hobbies que tenía, uno de dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina, me he dedicado a la medicina me beneficiaría o me daría algún plus adicional en lo que es mi ejercicio laboral ya como profesional de medicina, pero creo que sería algo interesante de haber seguido cultivando. Entonces, el mensaje es precisamente ese. Continúen adelante con sus hobbies. Entonces, para tratar de reforzar un poquito el mensaje, les quiero contar cómo ha funcionado esto para mí. Les quiero dar lo que es como un ejemplo de la vida real, de precisamente cómo un hobby puede influir en absolutamente todo lo que uno ha logrado o gran parte de lo que uno ha logrado en su vida. Entonces, pues digamos que yo a lo largo de mi carrera he tenido diversos tipos de reconocimientos desde el colegio y en la universidad. También tuve otros reconocimientos, pude ser tutor par, pude fundar un grupo de interés, pude representar a mi universidad en un concurso internacional y yo lo que quiero es mostrarles cómo absolutamente todo eso que está escrito ahí tiene dentro de ello un papel fundamental, la educación. Mi hobby principal, creería yo, es la educación. Enseñar a otras personas es algo que me llena, es algo que me da una tranquilidad, una paz, una felicidad impresionante. El poder ayudar a que otras personas entiendan es algo increíble para mí y tengo ese hábito desde el colegio y creo que lo fortalecí y lo fundé mucho más en lo que fue la carrera de la medicina y quiero precisamente mostrarles cómo el haber cultivado este aspecto que en cierto modo es extracurricular de la medicina me ayudó precisamente a lograr todas esas cosas que les mencioné ahí. Y creo que para eso lo primero que uno tiene que mencionar o lo primero por lo cual yo diría que la educación ha sido un papel tan fundamental en lo que ha sido mi vida y mi progreso en la carrera de la medicina es esta frase que está escrita acá por Joseph Jubert y es que aprender, perdón, enseñar es aprender dos veces. Definitivamente cuando uno enseña, cuando uno no aprende un tema solo para uno mismo, sino porque se lo va a tener que expresar y explicar a otras personas, ayudar a entender a otras personas ese tema, hace que uno afiance mucho mejor el conocimiento, que uno organice mucho mejor el conocimiento, porque el hecho de uno tener que organizarlo para transmitírselo a otra persona hace que quede mucho más claro en la cabeza de la persona que lo va a enseñar. Entonces, podría decir que gran parte de lo que son los resultados académicos salen precisamente de esa frase que está ahí, de haberlos enseñado. El haber enseñado diversos temas durante mi carrera de medicina generó que pudiera, en cierto modo, acoplarlos un poco mejor, aprenderlos un poco mejor y afianzarlos un poco mejor en mi cabeza. Y podría decirle que eso, como les digo, empezó desde el colegio y desde el colegio el hecho de haber enseñado, el hecho de haber ayudado a la mayor cantidad de compañeros que podía, me permitió lograr cierto tipo de logros académicos en el colegio, como ser el mejor ICFES y como ser el mejor promedio de mi promoción y el mejor bachillerato internacional. Si bien en el colegio era más como por ayudar a mis amigos en la medicina, especialmente en mi universidad, en la Universidad del Rosario, hay un papel fundamental o hay un papel importante que es el papel de los tutores pares, que básicamente es lo que en otras universidades también tiene el nombre de tutores pares, en otras tienen el nombre de monitores académicos.
Y de ahí en adelante fui tutor de más cosas, pude ser tutor de biociencias, posteriormente tutor de genética, posteriormente tutor de cardiología. Y el hecho precisamente de haber sido tutor de estas materias me permitió lograr lo que fue en mi opinión mi experiencia más, cómo decirlo, más memorable de toda mi carrera, que es haber participado en el concurso internacional de conocimientos médicos. Es un concurso que se realiza o que está, que lo genera, como lo patrocina la Universidad Autónoma de México y se realiza en México DF y tuve la oportunidad de ser escogido como representante médico de tercer año de la Universidad del Rosario para representar precisamente a la universidad en el concurso. Y creo que parte de haber quedado escogido en esto, digamos un papel fundamental de haber podido haber quedado escogido en este concurso como representante de la universidad fue precisamente el haber podido ser tutor, el haber podido demostrar que me gustaba mucho el conocimiento, me gustaba mucho transmitir el conocimiento y creo que eso jugó un papel fundamental a la hora de poder ser escogido para representar a mi universidad. Posteriormente se fueron dando las tutorías y llegué a ser tutor de lo que más yo quería, que era medicina interna. Definitivamente lo que quiero ser el resto de mi vida y precisamente pues gracias a Dios ya soy reciente de eso y a futuro voy a empezar es médico internista y pude ser tutor de medicina interna junto con el compañero que ustedes ven en la foto que se llama Santiago Camilo Acosta y junto con Santiago cuando éramos tutores cuando no podíamos dar las charlas de forma presencial las empezamosamos a subir a un canal de YouTube. Y era tan, digamos, no era un proyecto que quisiéramos hacer un canal de YouTube para crear contenido médico y para enseñar cosas. Simplemente era porque a veces el tiempo no nos alcanzaba y empezamos a poner las charlas en ese canal. Tanto así que el canal se llamó tal cual como lo que hacíamos, Tutorías Medicina Interna. Y fuimos tutores durante un año de medicina interna y durante ese año estuvimos subiendo y subiendo diversos videos a ese canal de tutorías medicina interna. Si alguno que está acá y sigue el canal ha visto los videos iniciales que tenemos los de antes, son unos videos realmente pues muy mal hechos. Simplemente grabamos la pantalla, nos grabábamos hablando y los subíamos porque como les digo, el objetivo no era crear un contenido ni teníamos la idea de tener un canal que vieran muchas personas. Era simplemente algo que hacíamos para nuestros tutoriales, para poder darles la tutoría que no se había podido realizar de forma presencial. Sin embargo, para sorpresa nuestra, cuando había pasado ya más o menos un año desde que habíamos dejado esos videos ahí en ese canal de YouTube, vimos cómo cuando volvimos a entrar a la cuenta, el canal tenía unos 3.000, 4.000 seguidores, había videos con comentarios de gente de diversos países y nos sorprendió muchísimo, ¿cierto? Como ver cómo ese canal que lo habíamos creado simplemente para nuestros todo-tutoriados había empezado a tener como un auge en YouTube y cómo había empezado a tener un descubrimiento por parte de estudiantes de otras facultades y de otros países. Y tanto fue así que como les digo, sin pensarlo, algo que surgió simplemente por el hecho de tratar de brindarle nuestro esfuerzo a nuestros tutoriales y darle una clase a nuestros tutoriales. Actualmente el canal de Tutorías Medicina Interna tiene más de 25 mil seguidores, ayer llegamos a los 25 mil seguidores y es algo a lo cual actualmente sí ya no solo como que subimos videos porque sí, sino que tanto Santiago como yo nos estamos dedicando casi que de lleno a tratar de crear un contenido de calidad para la gran cantidad de personas que nos siguen. Entonces ese es un ejemplo muy claro creo yo de cómo el perseguir un hobby puede llegar a cosas que uno de entrada ni tenía en la cabeza ni se esperaba. Un canal que creamos simplemente para ayudar a nuestros tutoriados terminó siendo actualmente un canal que es un cierto modo de trabajo al cual nos dedicamos, el cual nos genera ingresos que no son muchos, pero igual los genera y el cual nos permite compartir con mucha gente las cosas que queremos tratar de compartirles con la parte de los temas de medicina interna, porque la docencia es algo que nos encanta a los dos y creo que este canal nos permite ser docentes para muchísimas personas de una forma indirecta. Entonces, creo que es el principal logro, el de uno de los principales objetivos o logros que he conseguido gracias precisamente a haber cultivado este aspecto de lo que es la docencia y la educación. Y de igual manera, el haber tenido este perfil, por así decirlo, hacia la medicina interna, me permitió generar otra cosa que fue de las principales cosas que logré en la universidad, que fue fundar el grupo de interés en medicina interna de la Universidad del Rosario y la Fundación Cardioinfantil, junto con otros tres compañeros, con Santiago y otros dos compañeros que son Ana Goyeneche y Sebastián Bernal. Una vez ya se dio como el grado, ya me gradué de medicina, podría decir que el logro de haber obtenido el mejor promedio de mi promoción está influenciado completamente por el hecho de haber sido tutor y haber sido docente. Como les digo, por el hecho de esa manera de ser tutor, haber afianzado un poco más los conocimientos. Y curiosamente, cuando me gradué, pues empezó toda la parte de la pandemia del COVID y yo estaba tratando de encontrar y de buscar un trabajo y no conseguía. Era difícil para mí porque pues tengo un factor de riesgo para COVID, que es la hipertensión. Entonces yo buscaba y buscaba y pues en muchos hospitales no me recibían en gran parte por esa parte pues del factor de riesgo. Inicialmente se me burlaron cuando ofrecí las charlas, un amigo mío que es residente se me burló, me dijo que era eso, yo le dije pues es que no tengo nada más en estos momentos para trabajar y pues es algo que me gusta hacer y pues voy a ver si funciona. Y fue tan así que durante los primeros meses mientras conseguía trabajo medico, de lleno a eso, tenía horarios llenos todos los días, daba más o menos cuatro a cinco clases por día todas las semanas y se convirtió en un trabajo. Miren cómo sin pensarlo, el hecho de haber cultivado esto de la docencia me permitió, no siendo médico, dedicarme a, o sea, no ejerciendo lo que fue como mi profesión de la medicina, dedicarme a dar clases y dar clases. Y fue algo maravilloso porque tuve la oportunidad de darle clases a gente de muchísimos lados, muchísimos lados, no solo de Colombia, sino también gente de Ecuador.
Entonces, poder compartir experiencias médicas con estos estudiantes de otros países, ver cómo aprendían la medicina allá, creo que es algo que yo soñaba durante toda la carrera, que es entrar a la especialidad de medicina interna, les puedo estar casi un 80, 100% seguro de que durante las entrevistas, el haber mencionado todo esto que les he mencionado a ustedes, que tenía un canal de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna, que es un canal de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna, que es un canal de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna, que es un canal de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna, que es un canal de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna, que es un canal de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna, que es un canal de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna, que es un canal de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho un trabajo de medicina interna donde se ha hecho esto que les he mencionado a ustedes, que tenía un canal de medicina interna donde se evidenciaba que me encantaba la medicina interna y la docencia, el haberme dedicado a dar clases y poderle haber dado clases a personas de otros países, fue algo que hubo un papel muy importante y algo que considero yo, marcó un punto diferencial para poder entrar a la residencia. Entonces, en resumen, vean cómo absolutamente todo lo que ha sido mi historia a través de la carrera de la medicina está completamente influenciado por haber cultivado un hábito y por haber cultivado un hobby que era la educación y la docencia. Y es algo que puede aplicarse para absolutamente cualquier hobby, como les voy a mostrar con unos ejemplos que tengo más adelante de otras personas que han logrado, digamos también unos logros en su vida y que no necesariamente es a raíz de la educación. Continuando con esto, finalmente, pues ahorita ya estoy un poco más metido en lo que es la creación de contenido y ya he aprendido un poquito de edición, precisamente de todo lo que se va a hablar ahorita. Estoy súper interesado en ver esas charlas porque he aprendido un poco en lo que es edición de video, edición de fotografía, toma de fotografía, me compré una cámara y me surgió la idea de crear un canal personal que es ese que están viendo ahí, Andrés FMED, que pues no sé si funcione, no sé cómo vaya a funcionar el proyecto, pero pues vamos a ver si se da o no. Y precisamente esto que les comento de no sé si funcione es lo que les quiero mencionar en la siguiente diapositiva. Ya vuelvo a esta, que es esta diapositiva y es todos estos logros que ustedes ven están soportados por una gran cantidad de fracasos. Esta es una frase en donde se dice precisamente eso, que las personas que son exitosas no temen al fracaso, pero entienden que el fracaso es algo necesario para aprender y crecer. Y les podría decir que definitivamente, así como hay muchas cosas que he logrado, hay muchas cosas que no. Hay muchas cosas que intenté hacer, hay muchas cosas que intenté lograr y que no funcionaron. Puede que, por ejemplo, este proyecto que les comento de canal personal sea una cosa de esas, pero lo más importante es saber que el fracaso es algo que existe, que está presente y que muy probablemente uno le va a tocar sufrir y enfrentar, especialmente en lo que es la medicina, pero diría yo que en cualquier carrera. Y el hecho de entender esto y el hecho de saber que el fracaso es algo que nos va a servir para continuar y para crecer, hace parte de la inteligencia emocional, que es uno de los principales factores protectores para lo que les mencionaba al inicio de todo lo que son estos yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo que yo creo que es lo montón de hobbies y de cosas que me gusta hacer a mí que no juegan ningún papel o no han jugado ningún papel así pues vital en lo que ha sido mi carrera y las cosas que he conseguido. Como lo que les mencionaba del piano, que lastimosamente abandoné, pero en el colegio tocaba piano, tenía mi banda, que es esa foto que ven en la parte superior izquierda, teníamos una banda de principalmente rock en español y hasta tratábamos de hacer todo y era algo que me divertía muchísimo y que nuevamente lamento muchísimo haber dejado de hacer. También tenía otros hobbies en el colegio como por ejemplo asistir a lo que eran los congresos de Naciones Unidas, la foto que ven a la parte inferior al lado izquierdo, era un concurso de declamación. Me gustaba muchísimo declamar poesía en el colegio. Y les puedo decir cómo esto no tiene una influencia directa en ninguno de lo que son los aspectos de los logros que les comenté, pero en cierto modo uno también podría ver cómo absolutamente todo lo que uno hace en su vida le enseña algo. Podría decir yo que, por ejemplo, el hecho de tener buenas aptitudes en cierto modo docentes, poder tratar de ser claro a la hora de tratar de expresar una idea hacia las personas que me están escuchando, pueden estar en cierto modo muy influenciadas por precisamente este hábito que tenía por la declamación desde chiquito, declamar y expresar algo mientras uno está declamando una poesía con el lenguaje verbal y no verbal, lo que era la participación en los munes. Y también me gusta muchísimo el fútbol, me encanta todo lo que tenga que ver con el fútbol y soy en cierto modo, creo que tengo un problema de adicción al FIFA. Entonces, no todo tiene que ser productividad.
Entonces, volviendo al tema de que no todo es color de rosas, no todo son logros, simplemente uno va a tener muchísimos fracasos, los míos, pues como les comento, también se pueden contar y serían muchos más que los que les conté de los éxitos que se lograron. Creo que una parte fundamental para poder aprender y crecer de los fracasos es tener una fuente de apoyo. Creo que es algo vital y fundamental y es algo que les invito a tener. Y esta fuente de apoyo, pues en mi caso, mi fuente principal de apoyo es precisamente mi familia, mi hermana, mi papá y mi mamá. Las personas que más han estado para mí en todos los momentos que lo he necesitado y que me han apoyado durante el colegio, durante la carrera, actualmente después de mi muerte. Gracias. que uno puede tener. Yo creo que me puedo considerar afortunado de no solo tener una familia, sino en cierto modo tener tres familias, como lo son mis amigos del colegio, que están en la parte superior a la derecha, y lo que son mis mejores amigos de la universidad, en la parte inferior a la derecha. Todo ese grupo de personas que ustedes ven ahí y muchas otras personas que no están en esas fotos, son gran parte de la causa de las cosas que he logrado y de las cosas que he logrado también superar que no han salido. Entonces es algo fundamental con lo cual uno debe contar precisamente para superar estas partes en las que las cosas no se dan como quisiéramos. Entonces el mensaje es ese, atrévanse a soñar, atrévanse a seguir sus hobbies y muchas veces eso los puede llevar a cosas que ustedes mismos no se esperaban, como por ejemplo mi canal. Los puede llevar a cosas que ustedes no se esperaban o de pronto a cosas que ustedes sí estaban persiguiendo. ¡Gracias! Más información www.maslawhelp.com Esta frase es una frase que una vez he realizado en una ceremonia de tutores pares que es de las frases que más me han quedado en mi vida y es que solo quien se proyecta más allá de las nubes puede construir para sí mismo un par de alas. Solo si uno ve que es posible que pueda lograr las cosas, va a ser lo necesario para lograrlo. Entonces, la invitación es precisamente a eso. Ahora, con todo esto que estamos hablando y que se va a tocar durante esta semana en las charlas de la creación principalmente de lo que es contenido digital, quería hablar un poquito de cómo esa creación de contenido digital, si ustedes se animan, Gracias. Actualmente, pues siempre ha habido un problema de malinformación de lo que es la parte de la desinformación en la población no médica, pero con el coronavirus esto se ha disparado definitivamente y el hecho de tratar de compartir el conocimiento, de tratar de compartir contenido, de crear contenido, es algo que ayuda a luchar contra eso. Como les digo, es algo que no es solo ahorita del coronavirus. Desde antes, en este artículo del Llama desde el 2018, se hablaba de la pandemia, por así decirlo, que hay de desinformación en la población no médica. Gracias. que ocurra esta desinformación. Y me robó una frase, yo pensé que la había visto el doctor Rowdy, pero fui a buscarla para poner el pantallazo y no lo encontré. Entonces no estoy muy seguro la verdad de dónde la vi, pero es una frase que vi en Instagram en donde decía esto, todos deberíamos ser hasta cierto punto influencers, todos deberíamos hasta cierto punto tratar de educar, de influenciar a nuestra familia, a nuestros amigos, si tienen más gente que los siga, si tienen algún tipo de red social, por ahí tratar de compartir el conocimiento que ustedes tienen, compartir las cosas que a ustedes les gustan, es algo que puede ayudar a, como les digo, no solo a ustedes, sino a la población en general. Y definitivamente es algo que en salud puede tener un impacto importantísimo, más ahora con el COVID-19, con todo lo que ha existido de la telemedicina. Creo que este punto en el cual estamos es un punto de inflexión, es un punto vital en cuanto a lo que es la reinvención del sistema educativo de salud, en donde definitivamente la virtualidad nos ha obligado a hacer cosas inesperadas para tratar de lograr generar educación médica, para tratar de tener un estudiante entretenido, para tratar de que una clase verdaderamente sea útil para un estudiante, porque si es difícil concentrarse en una clase presencial, con la virtualidad esto se ha hecho aún más complicado y la generación de actividades interactivas, la generación de talleres como estos que se van a llevar a cabo, es algo que juega un impacto súper importante en la educación del sector salud y en la educación no solo en temas médicos, sino como va a ocurrir a lo largo de esta semana, precisamente en fomentar estas actividades extracurriculares. Como les mencionaba, no les queríamos, o sea, definitivamente la educación es algo que juega un papel súper importante y que muchas personas han tratado de cultivar y a raíz de eso han conseguido cosas muy importantes en su vida. Dos ejemplos súper famosos, el doctor Rowdy y el doctor Veller. Un tercer ejemplo que quizá no sea tan famoso, quizá algunos conozcan, que es Santiago, precisamente mi compañero con el que fundé Tutorías Medicina Interna. Él también tiene ahorita su canal personal, es una fuente de inspiración para muchas personas que están tratando de presentar el USMLI y está tratando de ayudar precisamente a todas esas personas que tienen ese sueño de especializarse en Estados Unidos. Entonces, es algo que le ha permitido crecer a él como persona, pero también le ha permitido a través de la creación de ese contenido, influenciar en muchísimas otras personas y ayudar a muchísimas otras personas que requieren de este tipo de ayuda. Pero como les digo, no todo es educación. Hay otros ejemplos que podemos mencionar. Estos dos que están viendo acá son compañeros míos. El primero, Andrea Castro, una compañera que se graduó conmigo de la universidad, tiene su propio negocio, por así decirlo, de fotografía. Lo llevó a cabo incluso mientras era estudiante de medicina y es algo que ya ha fomentado, es algo que ya ha cultivado, es algo en lo cual se ha educado por fuera la medicina y que fíjense cómo no necesariamente está relacionada con la medicina, pero la ha llevado a ser una mejor persona, a tener una función adicional que simplemente ser médica y poder compartir más con otras personas. Continuando con otros ejemplos, ya no necesariamente gente que sea, digamos, como tan relacionada con el sector salud o con hobbies artísticos, también tenemos lo que son los hobbies o lo que son las actividades extracurriculares un poco más sociales. Tenemos la doctora Claudia Lorena Guerrero, la presidenta de la Asociación Colombiana de Mujeres Médicas Afrodescendientes, que lucha precisamente o que fomenta precisamente lo que es el respeto de los derechos, la correcta integración de los médicos afrodescendientes dentro de nuestro sistema de salud, que pese a que no quisiéramos definitivamente todavía tiene cierto grado de racismo inmiscuido en él. El doctor Luis Carlos Leal, uno de los principales ponentes y una de las principales razones por las cuales tenemos una ley de residentes en este momento en el país. Él es médico general, especialista en cirugía general de la Universidad Nacional, pero actualmente se desempeña como concejal de Bogotá.
Es un productor musical súper importante en Colombia y quizá también a nivel de todo lo que es Latinoamérica y él es médico general. Segundo ejemplo, Ken Jeong, un actor súper famoso, quizá todos los conocemos sí o sí por qué pasó ayer, también es médico general y fíjense cómo el haber perseguido lo que es su hobby de la actuación lo llevó a ser uno de los actores más famosos de comedia, podríamos decir, y no tiene nada que ver precisamente con su papel de la medicina. Y también tenemos a Carlos Cifuentes, un humorista colombiano de Sábados Felices que también es médico general, pero también se dedicó a otras cosas y así ejemplos podemos encontrar por montones, seguramente pronto ustedes en sus universidades, en sus hospitales tienen doctores que hacen cosas adicionales, personalmente en el Hospital Universitario Mayor en Mederi tenemos un doctor que le llaman Doctor Magic porque es mago y le gusta precisamente hacer todas las sesiones de magia tiene una clase de en la universidad. Entonces, creo que los dos mensajes para la casa que les podría dejar con lo que les he dicho, que espero les haya servido y les haya gustado. Como les comenté, fue un reto hacer esta presentación porque era algo que nunca había realizado. Espero haber podido transmitir un mensaje claro y un mensaje que sea útil para todos y haber podido hacer una buena introducción de esta semana artística. Los dos mensajes claves son estos. El primero, no desistas de tus hobbies ni tus sueños por enfocarte en la carrera. En algún momento esta actividad podría ser el impulso que necesitas, sea o no dentro de la medicina. Y lo segundo, relacionado con todo lo que vamos a hablar de la creación de contenido digital, no pries al mundo de tu conocimiento, atrévete a compartir, las vidas se pueden cambiar e influir de las formas más inesperadas. Y así les dejo cómo yo estoy tratando precisamente de hacer eso, de tratar de compartir el conocimiento, de compartir las cosas que yo creo a través de lo que les comenté en mis redes sociales, mis canales de YouTube, Andrés FMED y Tutorías Medicina Interna. Gracias. Y eso sería todo. No sé si alguien te da algún comentario, alguna pregunta, cualquier cosa es bien recibida. Gracias. Gracias Andrés, de verdad es un placer tenerte acá, qué chévere que nos hayas podido compartir todas tus experiencias, todo tu conocimiento y nada pues ojalá nos pueda acompañar en más charlas. Bueno, por aquí nos hacen algunas preguntas. ¿Qué, si alguna vez pensaste en darte de baja de la carrera o cómo manejaste esa presión? Ok, precisamente ayer estaba en una entrevista con unos estudiantes de la Universidad del Rosario que tienen un proyecto que se llama Abducens, donde quieren entrevistar como gente para tratar de darle consejos a estudiantes de medicina de cosas como estas. Personalmente, gracias a Dios, nunca tuve ese momento. Nunca tuve un momento en donde yo dije, como esas crisis queren algunas personas, de no, esto no es lo mío, creo que estoy en lo que no me gusta, creo que menos mal nunca tuve eso, pero creo que sí les puedo decir, o creo que sí puedo encontrar la razón de por qué no, y fue precisamente por dos cosas, creo que lo primero es que esas crisis que surgen, que uno ve que tienen muchísimos estudiantes de medicina de querer abandonar la carrera, en parte surgen por la sensación de que están fracasando, surgen por la sensación de que no están dando lo suficiente, de que no rinden lo suficiente. Y creo que todo eso tiene un origen en lo que es el compararse. Entonces, creo yo que el mejor mensaje o lo mejor que uno puede hacer para tener salud mental y no tener como estos colapsos en medicina es no compararse con otras personas porque uno nunca va a poder ser el mejor de absolutamente todo. Si uno logra ser, no sé, el mejor promedio de mi promoción, de pronto no va a ser el mejor promedio de la facultad, no va a ser el mejor promedio de los estudiantes de medicina, no va a ser el mejor médico. Siempre va a haber alguien mejor que uno. Es muy difícil llegar a ser la mejor versión de algo. Entonces creo que es más fácil enfocarse en ser la mejor versión de uno mismo, en enfocarse por estar bien con uno mismo, saber que uno se esforzó y que los resultados que se están dando son fruto de su esfuerzo, sean del todo positivos, no sean del todo positivos, pero creo que si uno se compara, eso es lo que lo empieza como a hundir y a tratar de hacerlo pensar a uno de que está en lo que no es, cuando realmente la gran mayoría de las personas que ingresan a medicina es porque eso es lo que desean, es porque eso es lo que van a hacer y pese a esos momentos de crisis, están hechos para esto. Entonces el mensaje es como no se comparen, si tienen algún mal resultado, como les decía, parte de la inteligencia emocional es saber que eso hace parte de la carrera, nada nos va a salir como nosotros deseamos de primerazo y creo que el hecho de no compararse, de tener esa inteligencia emocional, de conocer el fracaso y tratar de aprender de él, son como las principales herramientas que yo podría decir que me protegieron de esa parte de tratar de abandonar la carrera. Bueno, muchísimas gracias, Doc. Antes de proseguir con las preguntas, entrando un poco en términos de asistencia, les queremos recordar a todos nuestros asistentes que la palabra clave del día de hoy es Leonardo da Vinci, para que ahor? Un proyecto para el, pues de hecho sí, tenemos un proyecto ahí que estamos pensando. No les puedo adelantar mucho con Santiago, pero hay algo que estamos tratando de crear porque pues definitivamente si en el canal es algo que queremos como tratar de cultivar y de seguir a largo plazo, es algo que cada vez va a ser más difícil ahorita que yo entre a la residencia, cuando él logre el match en Estados Unidos, es algo que va a ser difícil de mantener y queremos tratar de crear algo con lo cual podamos seguir compartiendo conocimientos sin necesidad de estar directamente o activamente ahí. Como otros proyectos, no, pero pues vamos a ver qué va saliendo, como les mostré las cosas que se han creado hasta ahora y que he logrado hasta ahora en la gran mayoría de las veces son cosas que no me esperaba y pues vamos a ver qué surge de la residencia.erce. Desde que ejerzo, creo que lo puedo partir en dos puntos, que era antes de haber pasado a la residencia y después de haber pasado a la residencia. Antes de haber pasado a la residencia, pues estaba estudiando enfocado en conseguir ahora. Identifica un problema. Crear una publicación de audio es time consuming. Ofre una solución. Utiliza la AI de cutting edge. Imagina crear todo eso en menos de 30 segundos. Bueno, lo hicimos para crear esta publicación. Para aprender más sobre la AI en la industria del audio, descarga el papel blanco de AudioStack.ai. 7 que me levantaba a 11 y después daba clases. Ya después que conseguí mi primer trabajo, trabajaba en las mañanas. Entonces lo que hacía era trabajaba en las mañanas, llegaba a mi casa mientras me bañaba, almuerzo, todo eso, terminaba tipo 2, daba siempre una clase de 3 a 5 y luego estudiaba en la noche. Y posteriormente conseguía otro trabajo en el cual trabajaba en la tarde y lo que hacía con ese trabajo era que estudiaba en la mañana, trabajaba y en las noches cuando no estaba muy cansado programaba clases. Y los días que tenía libres los repartía más o menos como les dije cuando solo me dedicaba a dar clases.
Actualmente, ya después de pasar de la residencia, la verdad, cuando pasé me di un mes sabático, no estudié absolutamente nada durante un mes y actualmente lo que hago es tratar de estudiar precisamente con la creación del contenido, por ejemplo, con los videos que hago, con los temas que subo al canal, pues digamos que tengo que hacer una preparación de esos temas y de esa manera trato de estudiar, pero digamos que durante estos primeros meses estoy muy enfocado en tratar de sacar la mayor cantidad de videos y de ese proyecto que les comenté que tenemos y una vez ya logre salir de eso, mi idea es volver a empezar con un horario de estudio por lo menos unos tres meses antes de la residencia, precisamente de tres, cuatro horas diarias para tratar de entrar como con la mayor cantidad de conocimientos que pueda antes de entrar a la residencia. Bueno, por acá nos hacen otra pregunta, que si nos puede recomendar algún material acerca de inteligencia emocional. Gracias. para conocer qué era y en medicina casi todo estaba enfocado precisamente a ese confrontamiento y a esa aceptación de lo que es el fracaso. Pero una bibliografía en particular no porque la verdad es algo que personalmente también podríamos decir que empecé a estudiar apenas ahorita, entonces no sabría dónde recomendarles, pero creo que hay demasiados sitios disponibles en internet y también la gran mayoría de las facultades de medicina tienen programas en los cuales se enseña esto, por lo menos sé que en el Rosario existen programas en donde se ayuda Bueno, aquí hay otra pregunta que es de Natalia. Nos pregunta, doctor, ¿sus profesores lo apoyaron en sus iniciativas? ¿Cree que eso fue importante? Excelente charla. Muchísimas gracias. Ok. Con todo gusto. Me alegra que le haya gustado la charla. Sí, sí, definitivamente creo que pues uno va a encontrar doctores que lo apoyan y doctores que no, pero creo que tuve la fortuna de tener una gran cantidad de doctores que me apoyaron. Como tal, dentro de mis proyectos donde yo diría que tuve que necesitar o tuve que consultar por apoyo de los docentes, fue cuando fundamos el grupo de interés de medicina interna. En ese momento estábamos buscando cómo formarlo porque sabíamos que ya lo habían tratado de fundar en el Rosario, pero no se había logrado precisamente por falta de apoyo. Entonces lo que hicimos nosotros fue tratar de ir directamente a la Fundación Cardioinfantil y el que es actualmente el director médico, el doctor Rodolfo Denis, nos abrió las puertas, fue una gran persona con nosotros y nos abrió, por así decirlo, las puertas del departamento de clínicas de la fundación para poder incluirlo dentro del grupo de interés. En ese momento se habló con el decano, el doctor Quintero, que también nos apoyó. Y ya cuando hablamos con los doctores para las charlas y todo eso, siempre han sido súper abiertos a apoyarnos y a tenernos en cuenta. También cuando he sido tutor de medicinana las actividades que trataba de hacer en el hospital he recibido pues un muy buen como acogimiento de los doctores entonces podría decir que sí y podría decir que en gran parte se debe también en cuanto a que ellos veían que la motivación que tenía que creo que cuando uno le va a pedir un apoyo a un doctor no debe llegar solo como es que tengo la idea de generar esto porque porque muy probablemente el doctor le va a decir como, ah, bueno, pues ellos están muy ocupados. Por ejemplo, cuando hicimos lo de la Fundación Cárdenas Infantiles ya teníamos absolutamente todos los papeles necesarios, habíamos hecho toda la investigación de lo que se necesitaba conforme al ACP, el American College of Physicians, que son los que regulan los IMICS a nivel mundial, y ya teníamos todo. Entonces, como que le expusimos al doctor fue la idea ya con con todo el fundamento y todo lo que se quería lograr. Entonces sí obtuvimos el apoyo, pero también fue porque tratamos de hacer todo lo posible para que cuando les propusiéramos la idea nos dijeran que sí, pero sí hubo mucho apoyo y fue algo fundamental y muy valioso. Bueno, ya quedan pocas preguntas y entre ellas Luisana B. nos dice, ¿cómo salir del bloqueo creativo cuando el es a por qué tiene ese estrés, ¿cierto? ¿Qué parte precisamente de todo eso? O sea, creo que el estrés dentro de la carrera de medicina es más que todo por la carga académica y lo que uno tiene que hacer para tratar de compensar esto es decir, bueno, me estoy estresando porque estoy dejando las cosas para lo último, me estoy estresando porque me estoy comparando, me estoy estresando porque siento que no estoy rindiendo y lo que tengo que buscar es que mejorar para eso entonces creo que antes de tratar de solucionar el problema de la creación es tratar de solucionar el estrés porque con estrés nadie funciona si digamos que personalmente soy una persona que bajo presión en términos de lo que es la academia como estudiar bajo presión como mañana tengo el parcial tengo que trasnochar hoy hasta la mañana. No, a mí no me sirve. Yo siempre trato de tener todo estudiado uno o dos días antes. Hay veces que no es posible, pero trato de hacerlo. Entonces, creo que mi recomendación, si ser un experto en el tema de inteligencia emocional y todo esto, es llegar al problema del estrés, porque si solucionas el problema del estrés, se te soluciona el problema del contenido creativo. Si solo solucionas el problema del contenido creativo de forma temporal, no estás gritando el problema del raíz, que es el estrés de la carrera. Entonces hay que buscar qué es lo que me está generando, cuáles son esos desencadenantes, esos estresores, aliviarlos y a partir de eso, muy probablemente tu contenido creativo, la calidad del contenido va a mejorar considerablemente. Así se interviene únicamente en la parte del contenido. Bueno, nos pregunta también David Apur que si hay algún consejo para evitar la procrastinación. Para evitar la procrastinación. de oro, la técnica del flujo y todos estos, pero ahorita que digamos por ejemplo Santiago ha entrado un poco más en su canal y también ha tratado de poner algo de eso en nuestro canal y ha aprendido un poco y diría que pues varía dependiendo de persona a persona, por lo menos yo la forma en la cual lo manejo es tratar de tener las cosas hechas desde antes, como saber la importancia de que si yo hago las cosas antes me estoy aliviando la vida más adelante que les decía, por ejemplo, si estudio el parcial ahorita y no lo dejo para lo último, sé que me voy a aliviar el estrés de ese parcial, sé que me voy a aliviar la trasnochada del día antes del parcial. Entonces yo como con la mentalidad de que lo que voy a lograr evitando la procrastinación es que trato de combatirla. La técnica Pomodoro es una técnica de estudio en la cual se fundamenta precisamente en que el cerebro humano no es capaz de concentrarse por un periodo mayor de 20 a 25 minutos. Entonces uno estudia 25 minutos completamente concentrado, se dedica a estudiar y luego hace un descanso de 5 minutos. Hay gente que la modifica como a ellos les sirva. Hay gente que estudia 40 minutos y descansa 10. Hay gente que estudia 1 hora y descansa 20. Pero el punto es, creo que es una técnica bastante buena para tratar de implementar si uno está teniendo problemas como de concentración y de procrastinación. Es decir, como no, bueno, o sea, me enfoco 25 minutos y los otros 5 hago lo que quiero. No estoy estudiando. Y es una técnica que a muchas personas les ha servido. También hay algunas personas que no. Hay algunos estudios que dicen que no es la más efectiva.
Que creo que personalmente es la que yo hago sin saber que existía. Que es que yo cuando me pongo a estudiar digo, bueno, vamos a darle y le doy todo el tiempo que pueda concentrado y en algún momento me desconcentraré, me pierdo como una hora y después vuelvo a darle. Entonces creo que es encontrar cuál es la verdadera forma que uno más le sirve para estudiar, tratar de buscar precisamente qué técnicas de estudio hay, a ver si de pronto es más efectiva que la que yo estoy utilizando y de esa manera uno podría tratar de combatir la procrastinación. Personalmente, como les digo, lo que yo uso es tratar de pensar en lo que me alivio, si evito esa procrastinación en ese momento y ahí trato de darle todo el tiempo que pueda al estudio, hacer una presentación, a lo que tenga que hacer en ese momento. ¿Es recomendable determinar una hora específica para realizar actividades extracurriculares o realizar una planeación diaria? Muchas gracias por la charla. Con todo gusto. Creería yo que nuevamente es muy dependiente de cada persona. Creo que todos tenemos formas muy diferentes de organizarnos. Personalmente, yo detesto ponerme horarios. Lo detesto porque yo cuando me pongo horarios me estreso. Como que uno dice, no, yo hoy antes de las 8 voy a sacar esto. Me estresa saber que si están llegando a las 8 y no lo he hecho o no lo he empezado. Me estresa saber que si me paso de las 8 y no lo terminé, me voy a estresar más es porque no lo he terminado y no me voy a enfocar en terminarlo. Entonces, personalmente, no me gusta ponerme horarios. Por ejemplo, cuando estaba estudiando para la residencia, que hacía las clases, hacía el contenido de YouTube, yo lo único que decía era voy a estudiar. O sea, como en la mañana voy a estudiar hasta tal hora y listo. Y pues lo que logré estudiar. Y cuando tenía ganas de hacer videos decía listo, voy a hacer el video y lo que alcance a hacer en este momento. Y personalmente eso me sirve a mí. Pero hay personas a las cuales eso no les sirve, ¿cierto? Si no les das el consejo dicen como, pero pues eso a mí no no me sirve de nada. Entonces, hay personas a las que sí les toca organizarse. Entonces, creo que depende de cómo uno trabaje con uno mismo, ¿cierto? Cómo funcione un poquito más como la cabeza de uno, porque como les digo, si yo me pongo horarios, me estreso, pero hay gente que si no se pone horarios, no cumple. Entonces, es como muy variable. Entonces, creo que dependería de si tú eres capaz de cumplir con tus actividades extracurriculares, con tus actividades académicas, sin necesidad de ponerte un horario, continúa de esa manera. No creo que sea necesario ponerse un horario, pero si estás viendo que la carrera te está consumiendo, te está quitando todos tus tiempos libres, programa unos días de tiempo libre. Y no, definitivamente los domingos, toda la tarde va a ser para mí, o tal día, todo este este tiempo va a ser para mí para hacer las cosas que a mí me gustan. Entonces, creo que es variable y depende de cada persona y, pues, sería que tú analices como tu propio caso para saber si necesitas o no determinar como por horario un tiempo para desarrollar tus actividades extracurriculares. Bueno, ya como para finalizar esta sección de preguntas, esta última pregunta que nos dice Joel. ¿Alguna vez pensó en realizar su especialización en Estados Unidos? Saludos desde El Salvador. Uy, ¿desde El Salvador. Sí. nunca me llamó la atención y creo que es algo que es más como por la forma en la cual yo pienso y en lo que yo quiero para mi futuro. Definitivamente irse a Estados Unidos tiene unos beneficios principalmente de lo que es calidad de vida y de lo que es remuneración económica, pero no sé, como que no me gusta mucho la cultura de allá, no me veía teniendo una familia allá, criando unos hijos allá, como que a mí me importa más la parte personal que académica y no me veía como como del todo feliz con mi con mi componente personal de mi vida si me hubiera ido cierto lejos de mi familia lejos de la cultura que conozco etcétera entonces nunca lo considere como que siempre veía más como la posibilidad era de quedarme acá ser un buen profesional acá y pues diante tener una familia acá. Entonces no lo considere, pero pues creo que no hay una respuesta como correcta en cuanto a si es bueno irse o no. Creo que eso es de cada quien. Y si uno tiene más como unas aspiraciones más profesionales o no le gusta para nada la cultura de acá y le gusta más la cultura de allá, pues busque cómo irse. Pero si digamos se siente bien quedándose acá, siento yo que no quedándome acá voy a ser suficientemente feliz, pues no busque irse y busque cómo irse pero si digamos se siente bien quedándose acá siento yo que no queda quedándome acá voy a ser suficientemente feliz pues no busque irse y busque hacer lo mejor posible dentro de su país entonces personalmente nunca lo considere hubo un momento de crisis chiquitico después del grado cuando hubo todo el problema de la pandemia que empecé a pensar en irme pero duró como un mes de resto siempre he tenido en mi cabeza especializarme acá en mi país y tratar de ayudar con la gracias por acompañarnos en este taller. ¡Gracias! ha hecho fácil conectarte a un abogado en tu área. Si estás comprando o vendiendo un hogar, lidiando con problemas de tenantos, viviendo un divorcio o necesitas un derecho, la LRS puede referirte a un abogado que te pueda ayudar con tu problema legal. Llama a 866-627-7577. Es 866-627-7577. O visita masslawhelp.com. 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Muy buenas chicos y chicas, ¿qué tal estáis? Soy Carlos, Medicina con Cabeza, bueno, ya nos conocemos, van como 200 capítulos, o sea que bueno, la introducción ya me la podría saltar y quería deciros que muchas gracias porque seguís dándome apoyo, seguís dejando las 5 estrellas aquí en Spotify, en Podimo, en todas las plataformas y yo eso lo agradezco porque este contenido es gratuito y es la forma que vosotros tenéis de apoyarme, o sea que muchas gracias y recordad que si os suscribís al canal de YouTube, que literalmente es gratis y os podéis ayudar a que os podáis ayudar a que os la que me apoyáis. O sea que, ya sabéis, si queréis ayudarme, suscribiros al canal de YouTube. Hoy es un podcast de estos que a veces mezclo, ¿no? De Emir, tema mental, segunda vuelta y todo esto, entonces yo quiero hablar sobre cuatro cosas que creo que pueden ser muy interesantes para la fase del intensivo del MIR de cualquier oposición en general porque yo creo que esto se puede aplicar para todo, incluso para la vida, para la vida laboral, entonces espero que os sea de utilidad y son cosas que yo intento implementar en mi día a día, de hecho son las 4 de la tarde, hoy es un día agobiado porque me voy de vacaciones dentro de poco, entonces tengo que dejar listos los podcasts, los vídeos para cuando me vaya de vacaciones estar tranquilo, entonces esto que os voy a decir lo intento implementar yo también. Entonces, primera de las cosas, 1. Intentar aprovechar cada día. Esto es fundamental. ¿Por qué? Yo sabéis que tengo mi equipo de tutorías, somos 30 personas, es un grupo cerrado e intento transmitirles el conocimiento que tengo y sobre todo la forma de pensar. Y esto es una cosa que siempre digo para el MIR. El MIR es un periodo largo de tiempo. Estamos acostumbrados a obtener resultados en poco tiempo, es decir, me dicen que tengo un examen la semana que viene, lo estudio y me sale bien. Me dicen que tengo los exámenes del cuatrimestre en un mes, un mes y medio, bueno, pues lo estudio y en un mes y medio ya lo tengo todo listo. El MIR es un periodo que habitualmente son 18 meses de preparación o incluso más, ¿de acuerdo? O incluso menos, también depende un poco de las circunstancias, pero lo que voy es un periodo largo de tiempo. ¿Y dónde está el tema? Que cuando son periodos largos de tiempo tendemos a infraestimar la importancia del día a día. Me explico, si tú tienes un examen el lunes que viene y hoy, si no me equivoco, es martes, pues dices, bueno, tengo 5 días, más me vale estudiar. Si a mí ahora me dices que tengo un examen en septiembre, digo, bueno, hombre, hoy me puedo ir a la playa, mañana mi novia me dice que me vaya a cenar con ella o que me vaya de excursión con ella y si puedo, voy. ¿Por qué? Porque es en septiembre y queda lejos. Nuestra cabeza no está adaptada para pensar en medio plazo o largo plazo. Eso es un problema y eso es una cosa que tenemos que corregir. ¿Por qué? Porque luego llega agosto y cuando llega agosto no has estudiado y entonces te tienes que meter un atracón para septiembre. ¿Y dónde está el problema? Que el atracón igual te puede permitir que saques una decente nota en ese examen, pero no te va a dar tiempo a aprender, porque aprender lleva tiempo. Entonces, a lo mejor ese examen en concreto te sale bien. ¿Dónde está el tema? Que en el MIR no puedes memorizar las cosas. Tú llevas el temario chapado y en el MIR seguramente no tengas un buen resultado, porque muchas de las preguntas son de diagnósticos diferenciales, de descartar opciones y marcar la que te parece más correcta. Entonces entonces requiere un proceso de aprendizaje y también un proceso de práctica, de hacer muchos test, de ver cómo preguntan, entender por qué ese caso clínico está orientado a que sea la respuesta B y no la C, y eso lleva tiempo. Entonces, para mí lo más importante es que aprovechemos cada día. Esto no quiere decir que nos quedemos todos los días hasta las 11 de la noche, no, me niego, de hecho soy de los que dicen que durante el perpétuo del MIR hay que tener ocio, si tienes pareja pasas tiempo con ella, si te gusta ir al gimnasio vas al gimnasio, haces deporte, cuidas de tus amistades, evidentemente hay que estudiar y no quiere decir que te vayas a las 5 a la playa, pero sí que intentes acabar a las 8, 8 y media de la tarde y desconectes, te puedas ir a dar un paseo, te puedas ir cenar, puedas ir a hacer lo que te dé la gana, hay que disfrutar. Pero eso también implica que cuando estudies tienes que intentar aprovechar al máximo, entonces piensa que cada día todo lo que hagas va a repercutir positivamente a largo plazo, entonces si tú cada día aprendes un concepto nuevo y te quedan 200 días de preparación del MIR, cuando llegue el día del MIR vas a tener 200 conceptos nuevos extra, si tú aprendes 2, 400, si tú aprendes 10, 2000, esto que voy, que podemos hacer lo que nos mandan las academias, por supuesto, pero si tú encima haces un pequeño esfuerzo y te ves un vídeo de YouTube, haces una pregunta extra de estas de autoevaluación, te repasas unos conceptos que tuvieras, me da igual, estás sumando. Y ese 1% más 1% más 1% más 1% es lo que al final marca la diferencia. Entonces, aprovechemos cada día. Esto va enlazado al segundo de los conceptos o ideas que quiero transmitiros que es cada pregunta cuenta para el mío y esto porque pues porque nunca sabes qué es lo que te puede dar la plaza que tú quieras imagínate que la plaza que te apetece es cardiología en murcia me da igual no cardiología vale eso le requiere un buen número y tienes una pregunta que te apetece, es cardiología en Murcia, me da igual, ¿no? Cardiología, ¿vale? Eso le requiere un buen número. Y tienes una pregunta que te has sabido porque te he visto un vídeo en YouTube de la gamografía por pirofosfatos en la amiloidosis, que no aparece ni en los apuntes. Pero tú te viste un vídeo en YouTube un día, de eso te suena y la aciertas. ¿A qué me refiero? Pues un poco a a lo primero que cada concepto que puedas aprender apréndelo no infraestimes el poder que puede tener una sola pregunta entonces yo una cosa que me recomendaron y que intento transmitir es activemos el modo esponja y qué es el modo esponja el modo esponja es voy a intentar absorber todo el conocimiento que pueda, de todo el mundo, de mis amigos, de los profesores de youtube, de un libro que me hayan regalado, de una profesora o un profesor que me contara algo cuando estaba de prácticas, me da igual todo puede serte útil y si activas ese modo esponja cuando estés estudiando digestivo, cuando estés estudiando cardio, cuando estés viendo las clases de la academia, de verdad que cambia radicalmente tu percepción porque empiezas a darte cuenta de que puedes aprender muchísimas cosas. Entonces, importantísimo, cada pregunta cuenta para el MIR, activemos el modo esponja. La tercera de las cosas no va en relación con lo primero ni con lo segundo, es que hay que saber desconectar para conectar.

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