
Date: 04/21/2021

Patient Name: Yoav Cohen

Date of Birth: 05/09/1980

Address: 123, Green Street, Jerusalem, Israel

Telephone Number: 050-789-1234

Email Address: ycohen@gmail.com

Social Security Number: 123-45-6789

Medical Record Number: MRO12345

Health Plan Beneficiary Number: HPN123456

Doctor's Name: Dr. Dov Ben-Ami

Clinic: Dr. Ben-Ami Medical Clinic

Location: 100, Orange Street, Jerusalem, Israel

Reason for Visit: The patient has been experiencing severe headaches for the past week and
reports an inability to concentrate or focus on tasks. He also mentions occasional double
vision. He denies any prior medical conditions.

Physical Examination: The patient appears to be in moderate distress due to the headaches.
Pupils are equal and reactive to light but show mild horizontal nystagmus. Range of motion
(ROM) in the neck is limited, indicating potential muscle tension or spasm. Blood pressure
is within normal range, and heart rate is slightly elevated.

Diagnostic Testing: A neurological examination was performed, including assessment of deep
tendon reflexes (DTRs), strength (MRC scale), sensation, and coordination. The patient had
a computed tomography (CT) scan of the brain, which showed no acute intracranial
abnormalities.

Treatment Plan: The patient was prescribed non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)
for pain management and muscle relaxation medication for potential muscle tension or spasm
in the neck. The patient was also advised to avoid excessive caffeine and stress and to
keep proper sleep hygiene. Follow-up appointment scheduled for two weeks.

Follow-up Appointment: Date: 05/05/2021

Outcome: After two weeks, the patient reported a significant reduction in the frequency
and intensity of headaches. He continues to experience mild double vision but states that
it has improved compared to his initial visit. Recommendation for continued treatment with
NSAIDs and muscle relaxation medication, as well as further evaluation if symptoms persist
or worsen.
תאריך: 04/21/2021 שם המטופל: יואב כהן תאריך לידה: 05/09/1980 כתובת: 123, רחוב ירוק, ירושלים מספר טלפון: 050-789-1234 כתובת דוא"ל: ycohen@gmail.com מספר ביטוח לאומי: 123-45-6789 מספר רשומה רפואית: MRO12345 מספר מוטב תוכנית הבריאות: HPN123456 שם הרופא: ד"ר דב בן-עמי מרפאה: מרפאה ד"ר בן-עמי מיקום: רחוב אורנג' 100, ירושלים, ישראל סיבה לביקור: המטופל חווה כאבי ראש קשים בשבוע האחרון ו מדווח על חוסר יכולת להתרכז או להתמקד במשימות. הוא מזכיר גם כפול מדי פעם חזון. הוא מכחיש כל מצב רפואי קודם. בדיקה גופנית: נראה כי המטופל נמצא במצוקה בינונית בגלל כאבי הראש. התלמידים שווים ומגיבים לאור אך מראים ניסטגמוס אופקי קל. טווח תנועה (ROM) בצוואר מוגבל, מה שמעיד על מתח שריר פוטנציאלי או עווית. לחץ דם נמצא בטווח הנורמלי, וקצב הלב מוגבה מעט. בדיקות אבחון: בוצעה בדיקה נוירולוגית, הכוללת הערכת עומק רפלקסי גידים (DTR), חוזק (סולם MRC), תחושה וקואורדינציה. למטופל היה סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח, שלא הראתה תוך-גולגולתי חריפה חריגות. תוכנית טיפול: למטופל נקבעו תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) לטיפול בכאבים ותרופות להרפיית שרירים למתח או עווית שרירים פוטנציאלית בצוואר. למטופל הומלץ גם להימנע מקפאין מוגזם ומתח וכן לשמור על היגיינת שינה נכונה. פגישת מעקב מתוכננת לשבועיים. מינוי מעקב: תאריך: 05/05/2021 תוצאה: לאחר שבועיים, המטופל דיווח על ירידה משמעותית בתדירות ועוצמת כאבי ראש. הוא ממשיך לחוות ראייה כפולה קלה אך קובע זאת זה השתפר בהשוואה לביקורו הראשוני. המלצה להמשך הטיפול עם NSAIDs ותרופות להרפיית שרירים, כמו גם הערכה נוספת אם התסמינים נמשכים או להחמיר.